Actualización en el Tratamiento Antirretroviral (TARV) Seminarios UCIMED 2012 Actualización en el Tratamiento Antirretroviral (TARV) Antonio Solano Chinchilla Enfermedades Infecciosas Hospital Calderón Guardia

Guías de TARV

Contenido Necesidades previas al inicio del tratamiento Generalidades antirretrovirales Cuándo empezar Con qué empezar Primer falla Situaciones especiales

Contenido Necesidades previas al inicio del tratamiento Cuándo empezar Con qué empezar Primer falla Situaciones Especiales

Necesidades previas al inicio del tratamiento Parámetros para guiar el TARV Confirmación infección VIH Aspectos clínicos Número de linfocitos CD4 Carga viral Genotipo** HLA B*5701**

Necesidades previas al inicio del tratamiento Otras pruebas de laboratorio Hemograma Glicemia PFR-PFH Perfil lipídico VDRL EGO

Necesidades previas al inicio del tratamiento Evaluación psicológica Aspectos sociales-adicciones Coinfecciones (TB, hepatitis, ETS) Situación cardiovascular

Contenido Necesidades previas al inicio del tratamiento Generalidades antirretrovirales Cuándo empezar Con qué empezar Primera falla

Generalidades antirretrovirales Inhibidores de transcriptasa reversa Inhibidores de proteasa Inhibidores de integrasa Inhibidores de fusión

Inhibidores de transcriptasa reversa Nucleósidos Para ser activos requieren incorporar moléculas de fosfato Ocurre en el interior de la célula diana La forma trifosforilada inhibe la transcriptasa inversa Impiden el crecimiento de la cadena de ADN Son el “esqueleto” de la TARV

Inhibidores de transcriptasa reversa Nucleósidos (INTI) Zidovudina Lamivudina Abacavir Didanosina Estavudina Tenofovir

INTI Eventos Adversos: Toxicidad mitocondrial Zidovudina: anemia, miopatía Lamivudina: nauseas Abacavir: reacción de hipersensibilidad Didanosina: pancreatitis, neuropatía periférica Estavudina lipodistrofia, neuropatía periférica Tenofovir: nefrotoxicidad

Inhibidores de transcriptasa reversa No nucleósidos Efavirenz Nevirapina Etravirina

INNTI Eventos adversos Efavirenz: efectos SNC, exantema Nevirapina: hepatotoxicidad Etravirina: exantema Rilpivirina: cefalea, exantema

Inhibidores de Proteasa Indinavir Nelfinavir Saquinavir Ritonavir Lopinavir Darunavir

Inhibidores de Proteasa Mecanismo de Acción Impiden que la poliproteína sintetizada por el virus pueda cortarse en los lugares adecuados Se producen viriones no viables

IPs Eventos adversos: Trastornos metabólicos Indinavir: Litiasis renal Nelfinavir: Diarrea Saquinavir: Diarrea Ritonavir: Actualmente solo utilizado como booster Lopinavir: Diarrea, dislipidemia Darunavir: hepatitis, hipersensibilidad

Inhibidores de Integrasa Raltegravir

Inhibidores de Integrasa Eventos adversos Raltegravir: Reacciones de hipersensibilidad, aumento de CPK y PFH , diarrea, cefalea, nauseas,

Inhibidores de fusión Maraviroc Inhibe el CCR5

Inhibidores de fusión Eventos adversos Maraviroc: hipersensibilidad, reacciones alérgicas, tos, fiebre , dolor abdominal

Contenido Necesidades previas al inicio del tratamiento Generalidades antirretrovirales Cuándo empezar Con qué empezar Primera falla

Cuándo empezar Guías CCSS 2012 Linfocitos CD4 Paciente asintomático Nivel de evidencia < 200 Iniciar sin demora A 350-500 Recomendado comenzar C > 500 Diferir B

Cuándo empezar Considerar el inicio en: Mujer embarazada Carga viral > 100.000 c/ml (2 CV consecutivas) Descenso en CD4+ ≥ 100 cel. /mm3 en 1 año Edad mayor 50 años Coinfección con virus HBV o HCV Neoplasias no marcadoras Según situación individual: enfermedad cardiovascular, renal o hepática, parejas serodiscordantes  

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Con qué empezar CCSS A B Recomendados Efavirenz ZDV+ 3TC TDF + 3TC Alternativas LPV ABC+3TC ddI+3TC Los datos disponibles sugieren que 3TC y FTC son fármacos que pueden utilizarse indistintamente (nivel C). Las combinaciones de AN de elección para formar parte de regímenes triples de inicio son TDF + 3TC (o FTC) y ABC + 3TC (o FTC). La elección de cada una de estas combinaciones dependerá del tercer fármaco elegido y del perfil de seguridad. Se recomienda que antes de iniciar tratamiento con abacavir se realice test de genotipificación de HLA-B5701. Si el resultado es positivo la administración de ABC está contraindicada. Si el resultado es negativo debe proporcionarse al paciente la información apropiada para reconocer la reacción de hipersensibilidad (nivel A). Dependiendo del tercer fármaco elegido hay algunas combinaciones de AN de elección con los que no hay experiencia (ABC + 3TC con NVP). Las pautas TDF +3TC (o FTC) + NVP deben ser usadas con precaución hasta que estén disponibles los resultados de un ensayo clínico con tamaño muestral adecuado. No hay experiencia del uso de TDF + 3TC en combinación con un IP como tratamiento inicial, pero sí de TDF + FTC (en combinación con LPV/r, DRV/r y SQV/r). La combinación AZT+3TC es eficaz pero presenta un riesgo de lipoatrofia a partir de los dos años de uso mayor que TDF+FTC o ABC+3TC. La combinación DDI+3TC es eficaz pero el riesgo de lipoatrofia, valorado clínicamente, es similar a la combinación AZT+3TC. El d4T sólo debe usarse en situaciones excepcionales por su toxicidad. La combinación TDF + ddI no se recomienda por su toxicidad y su menor eficacia EFV ha demostrado en un estudio tener un riesgo menor de fracaso virológico que LPV/r (nivel A). FPV/r, DRV/r y SQV/r han demostrado no ser inferiores a LPV/r, pero no se han comparado con EFV. Este panel considera que el balance global de riesgo/beneficio favorece a EFV frente a NVP (Nivel C). La NVP muestra una mayor toxicidad y no se ha ensayado con los AN actuales. Ni DRV ni ATV están aprobados por la EMEA para uso en pacientes sin tratamiento previo. Los IP no potenciados sólo se utilizarán cuando no se pueda administrar la dosis de RTV. El panel considera que DRV/r ha demostrado claramente la no inferioridad en un ensayo clínico frente a LPV/r y que cumple los criterios de pauta preferente. Sin embargo, las cápsulas de DRV que se emplearon en el estudio (cápsulas de 400 mg) no están disponibles en Europa y, además, no está autorizado por las autoridades sanitarias, por lo que actualmente DRV/r no puede ser utilizado como tratamiento de inicio. MVC no está aprobado por la EMEA como tratamiento de inicio. MVC sólo debe emplearse como primer tratamiento en pacientes que estén infectados por virus R5 trópico cuando no sea posible el tratamiento con no-nucleósidos ni inhibidores de la proteasa AZT + d4T, FTC + 3TC   Notas: AN, inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido o de nucleótido (tenofovir); r: ritonavir a dosis bajas. Para una mejor interpretación de la tabla, se recomienda consultar el texto. Efavirenz no se recomienda en embarazo

Antirretrovirales y asociaciones de antirretrovirales NO recomendados: Cualquier ARV utilizado como monoterapia - Biterapia con nucleósidos: AZT + d4T, d4T + ddI, TDF + ddI (excepto cuando no hubiere ninguna otra opción disponible) Esquemas de inicio con ITRNN asociados a IP (con o sin nucleósidos) Los datos disponibles sugieren que 3TC y FTC son fármacos que pueden utilizarse indistintamente (nivel C). Las combinaciones de AN de elección para formar parte de regímenes triples de inicio son TDF + 3TC (o FTC) y ABC + 3TC (o FTC). La elección de cada una de estas combinaciones dependerá del tercer fármaco elegido y del perfil de seguridad. Se recomienda que antes de iniciar tratamiento con abacavir se realice test de genotipificación de HLA-B5701. Si el resultado es positivo la administración de ABC está contraindicada. Si el resultado es negativo debe proporcionarse al paciente la información apropiada para reconocer la reacción de hipersensibilidad (nivel A). Dependiendo del tercer fármaco elegido hay algunas combinaciones de AN de elección con los que no hay experiencia (ABC + 3TC con NVP). Las pautas TDF +3TC (o FTC) + NVP deben ser usadas con precaución hasta que estén disponibles los resultados de un ensayo clínico con tamaño muestral adecuado. No hay experiencia del uso de TDF + 3TC en combinación con un IP como tratamiento inicial, pero sí de TDF + FTC (en combinación con LPV/r, DRV/r y SQV/r). La combinación AZT+3TC es eficaz pero presenta un riesgo de lipoatrofia a partir de los dos años de uso mayor que TDF+FTC o ABC+3TC. La combinación DDI+3TC es eficaz pero el riesgo de lipoatrofia, valorado clínicamente, es similar a la combinación AZT+3TC. El d4T sólo debe usarse en situaciones excepcionales por su toxicidad. La combinación TDF + ddI no se recomienda por su toxicidad y su menor eficacia EFV ha demostrado en un estudio tener un riesgo menor de fracaso virológico que LPV/r (nivel A). FPV/r, DRV/r y SQV/r han demostrado no ser inferiores a LPV/r, pero no se han comparado con EFV. Este panel considera que el balance global de riesgo/beneficio favorece a EFV frente a NVP (Nivel C). La NVP muestra una mayor toxicidad y no se ha ensayado con los AN actuales. Ni DRV ni ATV están aprobados por la EMEA para uso en pacientes sin tratamiento previo. Los IP no potenciados sólo se utilizarán cuando no se pueda administrar la dosis de RTV. El panel considera que DRV/r ha demostrado claramente la no inferioridad en un ensayo clínico frente a LPV/r y que cumple los criterios de pauta preferente. Sin embargo, las cápsulas de DRV que se emplearon en el estudio (cápsulas de 400 mg) no están disponibles en Europa y, además, no está autorizado por las autoridades sanitarias, por lo que actualmente DRV/r no puede ser utilizado como tratamiento de inicio. MVC no está aprobado por la EMEA como tratamiento de inicio. MVC sólo debe emplearse como primer tratamiento en pacientes que estén infectados por virus R5 trópico cuando no sea posible el tratamiento con no-nucleósidos ni inhibidores de la proteasa AZT + d4T, FTC + 3TC   Notas: AN, inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido o de nucleótido (tenofovir); r: ritonavir a dosis bajas. Para una mejor interpretación de la tabla, se recomienda consultar el texto.

Contenido Necesidades previas al inicio del tratamiento Cuándo empezar Con qué empezar Primera falla Situaciones especiales

TARV tras primer fracaso Cambiar el TARV de forma precoz Hacer genotipo Analizar causas del fracaso, investigar adherencia, comorbilidades

Tratamiento de rescate Objetivo: Carga viral indetectable Valorar mutaciones de resistencia, historia de uso de ARV Insistir en adherencia Idealmente 3 fármacos totalmente activos (nuevos fármacos y familias)

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Situaciones especiales Embarazo Profilaxis pos Exposición Tuberculosis

TARV en el embarazo PTMI Situación Inicio TARV Mujeres embarazadas que de previo reciben TARV Mantener el esquema retirar drogas teratogénicas o asociaciones no recomendadas durante el embarazo Mujeres embarazadas sin TARV con algún criterio de inicio Comenzar tratamiento, idealmente desde el inicio del segundo trimestre Mujeres embarazadas sin TARV sin criterios de inicio Comenzar tratamiento, idealmente desde el inicio del segundo trimestre, y no más allá de la semana 28. Mujeres embarazadas que inician control luego sem 28 Comenzar inmediatamente

TARV en la gestación En todos los casos se recomienda infusión de AZT IV a la madre durante el trabajo de parto (y en la cesárea), hasta la ligadura del cordón Indicar AZT jarabe a 2 mg/kg/dosis cada 6 horas entre las 6 y 12 horas de vida, por seis semanas al recién nacido. Evitar efavirenz durante el primer trimestre La lactancia materna está contraindicada en nuestro medio. EMS Etil-Metasulfonato

Situaciones especiales Embarazo Profilaxis pos Exposición Tuberculosis

Situaciones especiales Profilaxis pos Exposición Fluido Exposición Fuente Sangre LCR Fluidos contaminados con sangre Penetración subcutánea o intramuscular con aguja intravenosa o intramuscular, o dispositivo intravascular VIH(+) Fuente desconocida pero ALTO riesgo de infección por VIH Herida percutánea con elemento cortante, o con aguja subcutánea o intramuscular, o aguja de sutura Contacto por más de 15 minutos con mucosas o con piel no intacta VIH (+)

Situaciones especiales Profilaxis pos exposición Fluido Exposición Fuente Secreciones genitales Sexo anal o vaginal Sexo oral receptivo CON eyaculación sobre mucosa oral VIH(+) Fuente desconocida pero ALTO riesgo de infección por VIH Drogas IV Intercambio de jeringas, agujas, materiales de preparación u otro material

Situaciones especiales Exposición No ocupacional Siempre se deben solicitar las serologías basales (VIH, VHB, VHC), previo consentimiento informado, de la persona expuesta (en las primeras 48 horas) Solicitar también Prueba de embarazo Solicitar las serologías (previo consentimiento informado) de la fuente, siempre que sea posible

Situaciones especiales Exposición No ocupacional La profilaxis debe comenzarse idealmente durante las primeras 4 horas posteriores al episodio, y no debe comenzarse después de las 48 horas, excepto en casos excepcionales La duración es de 4 semanas Régimen recomendado: AZT + 3TC + LPV/r (podría variar según los antecedentes de la fuente)

Situaciones especiales Profilaxis pos Exposición Solicitar tamizaje de ITS en caso de exposición sexual En caso de exposición sexual, realizar consejería sobre prevención de VIH e ITS, y evaluar si es una primera exposición. En las personas con múltiples exposiciones la profilaxis post-exposición no está indicada.

Situaciones especiales Embarazo Profilaxis pos exposición Tuberculosis

TARV en la tuberculosis Fase inicial 2 meses- en forma diaria si CD4 es < de 200 Fase continuación 4 meses puede extenderse a 9-12 meses si la respuesta es tardía Extrapulmonar: 6-9 meses ósea y 9-12 meses meníngea No utilizar rifampicina con IPs salvo no exista alternativa y debe modificarse régimen

Muchas Gracias