Juan Carlos Quiliche Vargas Clínico – Forense Trastornos Psicóticos

DEFINICION Es la enfermedad en la que lo mas importante (característica), el paciente se encuentra fuera de la realidad (pesadilla pero despierto). ALTERACIONES CUALITATIVAS.

PSICOSIS  El término psicosis se utiliza en Psicopatología para designar una categoría que engloba algunos trastornos y enfermedades que presentan ciertas características generales similares

Características Clínicas : a)El paciente pierde el sentido de la realidad. Esto significa que los síntomas psicóticos producen que el sujeto confunda su realidad interna (pensamientos, emociones, imaginaciones, etc.) con la realidad objetiva, sin ser capaz de diferenciar entre ambos.  Por ejemplo, un enfermo psicótico con grandes dificultades para relacionarse con sus compañeros de trabajo puede sentir voces dentro de su cabeza que le dicen que esos compañeros lo vigilan y quieren hacerle daño. El enfermo realmente cree que las voces le hablan de verdad y no identifica su pensamiento entre éstas; cree que las voces son de otras personas y no de él mismo.

Características clínicas: b) falta de consciencia de enfermedad. Esto significa que los pacientes no sólo no tienen una buena percepción y consciencia respecto a la anormalidad de sus pensamientos, conductas e impulsos, no son capaces de considerar la falsedad de los contenidos de los síntomas que sufren. no sólo no ven la necesidad de iniciar un tratamiento, sino que pueden rechazarlo.

Ejemplo Un enfermo de treinta y un años de edad es entrevistado en un servicio de urgencias de un hospital, ya que tras pasar varios meses negándose a salir de casa ha amenazado a sus padres con un cuchillo. En ese momento los padres han decidido llamar a la policía, la cual lo ha reducido y lo ha llevado al hospital. El enfermo cuenta que uno de los seres extraños, que según él son mensajeros de otros mundos, le transmiten hace meses mensajes encaminados a solucionar todas las guerras del mundo. Cuando sus padres insistieron en que saliera de la habitación, oyó una voz que decía que sus padres eran enemigos suyos y que querían boicotear su “misión”, ya que no le permitían seguir escuchando los mensajes.

c) la presencia de graves alteraciones en todas las funciones mentales y, especialmente, en la conducta del enfermo. Los graves desajustes en el comportamiento de estos pacientes durante los episodios activos de la enfermedad suelen ser conflictivos con el ambiente (chillar en público, hablar solos, agresividad inesperada, distracción de su vestimenta, etc.) y le confieren el característico aspecto de comportamiento marcadamente extraño, alterado, difícilmente tolerado por el ambiente.

Características para diagnostico  La psicosis muestra alteraciones esencialmente cualitativas de los fenómenos psíquicos. Ejm: alteraciones de la percepción (ilusiones), alteraciones del pensamiento( delusiones).  En la psicosis se observa una marcada incapacidad del paciente para adaptarse a las actividades de la vida diaria ( trabajo, sociedad).  Falta de juicio critico para darse cuenta de su propia realidad y de su entorno. Falta de conciencia de la enfermedad. Culpa a otros.  Hay una desorganización marcada de la personalidad, lo cual perturba sus relaciones interpersonales.

Tipos de Psicosis Etiología Psicosis orgánicas Psicosis funcionales

I. Psicosis orgánica

1.- Psicosis Orgánicas: La enfermedad esta causada por un agente patógeno que origina daño en la estructura cerebral a la cual es posible de observar microscópicamente.

Tipos de Psicosis orgánica: a. Psicosis Orgánica Aguda: presenta los siguientes síntomas: compromiso a nivel de la orientación ( de tipo parcial o total) compromiso marcado de la memoria. Compromiso de las funciones intelectuales superiores ( Ejm: comprensión, calculo) Hay disminución del juicio. El paciente tiene dificultad para valorar sus actos y controlar sus impulsos.

Continuación... Alteración del ámbito afectivo, caracterizado por la labilidad emocional. Por el nivel de intensidad del cuadro se le cataloga como leve, moderado o severo. Ejm: se presenta por efectos de drogas, alcohol, alteraciones hormonales, infecciones, etc.

b.Psicosis Orgánica Crónica: características: Marcada disminución de la capacidad intelectual del paciente. Deterioro acentuado de la personalidad, lo cual lo inhabilita socialmente. Ejm : las demencias

Psicosis mas comunes de tipo orgánico F00-F09: Trastornos mentales orgánicos ( incluidos los somáticos). FOO.0: Demencia en la enfermedad de Alzheimer de tipo precoz o de tipo 1. F00.1: Demencia en la enfermedad de Alzheimer de tipo Tardío o de tipo 2. F00.2 : Alzheimer Atípico o Mixto F01: DEMENCIA VASCULAR: el origen tiene que ver en la circulación cerebral ( infartos en el cerebro) FO2: DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE PICK F03 : DEMENCIA SIN ESPECIFICACION.

F04 : Demencia O Síndrome Amnésico Orgánico No Inducido Por El Alcohol O Drogas. F05 : Delirio No Inducido Por El Alcohol O Drogas. F06: Otro Trastorno Mental Debido a Enfermedad, Lesión O Disfunción Cerebral o Enfermedad Sonatica. F07: Trastorno De La Personalidad Y Del Comportamiento Debido A Enfermedad, Lesión o Disfunción Cerebral. F09 : Trastorno Mental Orgánico O Sintomático, Sin Especificación.

ENFERMEDADES ( DEMENCIA) DE ALZHEIMER: Es un trastorno que implica un deterioro cerebral, gradual y progresivo que afecta las funciones cognitivas ( memoria), produce graves alteraciones de conductas, y deteriora la funcionalidad del paciente. ORIGEN : no se conoce exactamente el factor causal, pero hay hipótesis de genes anormales, y se considera que la edad es el principal factor de riesgo. Se considera que después de los 65 años este efecto se duplica cada 5 años.

Tipos : A.- ALZHEIMER TEMPRANO : tiene inicio a partir de los 45 años y se presenta los siguientes síntomas:  Olvidos frecuentes asociados a distracción.  A nivel del lenguaje el paciente muestra dificultad para el uso de palabras habituales.  Disminución de su capacidad de concentración.  Orientación : hay desorientación espacial.  Hay dificultad para integrarse a las relaciones sociales ( o familiares). El paciente los siente extrañas a estas situaciones.  Dificultad para reconocer su propia enfermedad.

B.- ALZHEIMER DE NIVEL AVANZADO: por encima de los 65 años se da:  Deterioro marcado de sus funciones intelectuales superiores: dificultad para razonar.  Trastorno de la memoria.  Conducta: tiene dificultades para realizar sus tareas habituales por problemas al nivel motor.  Lenguaje: hay serias dificultades para elaborar discursos.  Pensamiento : presenta reacciones agresivas, demuestra irritable a frustraciones.

C.- ALZHEIMER MAS AVANZADO Características :  Incapacidad para pensar  Dificultad en el habla.  Intelectual: se le hace difícil comprender la realidad.  Conducta: permanece postrado y tiene dificultad para la de ambulación.  Presenta alteraciones orgánicas ( diabetes)

DIAGNOSTICO: el paciente es posible que no haya tenido enfermedades anteriores o traumatismos encéfalo craneano. Diagnostico positivo: cuando hay antecedentes familiares, en el Síndrome de Down el riesgo es mas alto. DIFERENCIACION: diferenciarlas de las demencias seniles y vasculares.

Otras psicosis orgánicas vasculares A.- DEMENCIA PRE – SENIL: se presenta antes de los 65 años. Síntomas: Disminución gradual y progresiva de las funciones intelectuales superiores, lo cual determina que el paciente sufra una progresiva incapacidad en sus actividades profesionales y laborales. Percepción : alucinaciones de tipo visual. Pensamiento : delirios, el paciente se queja de ser amenazado, daño y persecución. A la observación externa el paciente físicamente es normal, no se observa deterioro.

B.- DEMENCIA SENIL : se presenta después de los 65 años. Síntomas : Disminución acentuada de sus capacidades intelectuales superiores. Perturbación de sus hábitos : personales y sociales, por eso presenta descuido en su vestir y tiende al aislamiento. Afectivo : muestra labilidad emocional, fácilmente impresionable. Pensamiento: delirios de contenido celotípico, lo que origina problemas familiares.

C.- DEMENCIAS ARTERIOESCLEROTICA: antes de los 65 años y los pacientes tienen como antecedentes enfermedades crónicas como la diabetes e hipertensión arterial. Sintomas :  Lenguaje disartria (dificultad para articular silabas)  Orientación : desorientación amnésica ( abarca áreas de la vida personal del paciente)  Conducta : dificultades en la marcha asociado de 2 mareos.  Progresiva disminución de las funciones intelectuales superiores.

PSICOSIS SINTOMATICAS: Psicosis orgánicas en la que el factor causal es un trastorno orgánico general, que puede ser de tipo endocrino o efecto de una infección.

1.- PSICOSIS ENDOCRINAS: Se produce por alteraciones en el funcionamiento de las glándulas tiroides, etc. Tiroides: puede producir : Psicosis por disminución en la producción de tiroxina, en la llamada enfermedad hipotiroidea. Aumento brusco de la tiroxina : enfermedad del hipertiroidismo. Disminución de insulina en la diabetes. Alteración de Hipófisis: síndrome de shegan, originada por necrosis de la parte neural de la hipófisis.

2.- PSICOSIS DE INFECCIONES ( reacciones oxigenas agudas o síndrome cerebral aguda) Psicosis por infecciones que comprometen algún órgano, produciendo toxinas que alteran los mecanismos cerebrales. Síntomas : Desorganización de toda la estructura psíquica. Alteración a nivel de la conciencia con síntomas que varían desde embotamiento, somnolencia, sopor, pudiendo llegar hasta el coma. El paciente se queja de síntomas orgánicos inespecíficos como parestesias, cambios bruscos de temperatura en algunas partes del cuerpo. Síntomas psico – orgánicos que comprenden trastornos de memoria y orientación.

Ejm: a.- Fiebre tiroidea : se puede presentar la psicosis en la segunda semana de iniciado el cuadro clínico, en algunos casos después de haberse controlado todo el cuadro clínico. b.- Neumonías : la psicosis es producida porque la infección perturba la adecuada oxigenación del cerebro. c.- Fiebre Reumática : la psicosis es producida por las toxinas elaboradas por el germen causal de la infección. Se da principalmente en la adolescencia ( estreptococos) En esta psicosis el cuadro es reversible.

PSICOSIS PUERPERAL Puerperio : etapa posterior al evento del parto que abarca 45 días. En este periodo se puede presentar psicosis orgánica puerperales. Se regenera toda zona endometrial. ETIOLOGIA: las pacientes que presentan este cuadro han tenido parto dificultoso, excesivo dolor, retraso del parto distócico. Hemorragia intensa lleva a esta psicosis Esta psicosis se parece al síndrome de shegan Algunos pacientes presentan sintomas previos al parto.

Sintomas Pensamiento : delirios o delusiones caracterizados por IDEAS DE REFERENCIA Y DAÑO, CELOTIPIA MUY MARCADA ( este es el que mas llama la atención) Afectivo : irritabilidad con tendencia a la agresión, condicionada por delusiones. Temor a objetos cortantes con ideas de temor de hacer daño al producto, hay dos actitudes : rechazo total o sobre protección ( esto puede llevar al infanticidio) Percepción : alucinaciones visuales de tipo macrospias o micropsias, la paciente se queda de ser atacado por monstruos o pequeños animalitos que hay en su cuerpo. Lenguaje : verborreica. Incoherente Conducta : orientada por sus ideas (esta a la defensiva)

Tipos clínicos: 2 expresiones de este trastorno: a.- Tipo Clínico bien definido: tiene las características referidas anteriormente. b.- Sub Clínico : los sintomas no son muy acentuados : se observa cuadros de depresión. Tratamiento: - biológico - Psicoterapéutico : terapia de grupo para resocializar y terapia de pareja - Social: educación en el medio - Evolución: puede sufrir recaída en otro parto

II. Psicosis funcionales

2.- Psicosis Funcionales No hay evidencia de daño cerebral. TIPOS:  ESQUIZOFRENIA  PSICOSIS AFECTIVAS ( Trastornos Afectivos o del Humor)  ESTADOS PARANOIDES ( Estados Delucionales)

Según CIE -10 F20 – F29: ESQUIZOFRENIAS, TRASTORNOS, ESQUITIPICOS, TRASTORNOS DELUCIONALES. F20 : ESQUIZOFRENIAS Y TODOS SUS TIPOS F20.0 : ESQUIZOFRENIA PARANOIDE F20. 2 : ESQUIZOFRENIA HEBEFRENICA F20. 3 : ESQUIZOFRENIA CATATONICA F20. 4 : ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA F20. 5 : DEPRESION POST - ESQUIZOFRENICA F20. 6 : ESQUIZOFRENIA RESIDUAL F20. 7 : ESQUIZOFRENIA SIMPLE F20. 8 : OTRA ESQUIZOFRENIA F20. 9 : ESQUIZOFRENIA SIN ESPECIFICACION

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE La mas frecuente ; abundan las ideas delirantes de tipo paranoide de referencia y persecución, y las alucinaciones ; generalmente NO TIENEN SINTOMAS NEGATIVOS. ESQUIZOFRENIA HEBEFRENICA O DESORGANIZADA Se caracteriza porque fundamentalmente lo que esta alterado es la afectividad ; tienen un comportamiento muy absurdo. La conducta del hebefrénico es mucho mas extraña, aparentemente no tiene un motivo; tienen problemas con el lenguaje, su discurso es muy incoherente ( cosa que no ocurre en la esquizofrenia paranoide), empieza antes y es una esquizofrenia de muy mal pronostico por su mala respuesta a los fármacos.

ESQUIZOFRENIA CATATONICA : Casi no se en los países industrializados. Aquí no predominan las alteraciones psicóticas de tipo delirio o alucinación sino las alteraciones psicomotrices o bien los pacientes están absolutamente alterados, o absolutamente autista, estuporosos ( autistas, no hablan) y mantienen una flexibilidad cérea ( son capaces de mantener posturas raras e incomodas durante horas si los colocas así). ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA ( ATIPICA) No es ninguna de las anteriores, por lo tanto se hace por excusión, lo que complica su diagnostico. Su evolución es muy sombría y tiene mal pronostico.

ESQUIZOFRENIA RESIDUAL : Una fase terminal de una esquizofrenia de larga evolución ; son personas con sintomas negativos y un gran deterioro en su funcionamiento que es irrecuperable. Es una fase en la que se controlan bien los delirios y las alucinaciones, pero no la abulia, la conductas extravagantes, la apatía... Es un estadio de no retorno, en el que después de probar todos los tratamientos se ha logrado controlar algunos sintomas pero quedan sintomas residuales deficitarios y mas resistentes al tratamiento ; y son mas fáciles de tratar los sintomas positivos que los negativos. No todos los esquizofrénicos llegan a esta fase residual. ESQUIZOFRENIA SIMPLE : Se caracteriza por tener sintomas negativos ; difícil tratamiento, mal pronostico y conducta extravagante. No tienen un inicio aparatoso sino insidioso ; no es como el esquizofrénico que empieza a delirar y alucinar que son muy evidentes. Estos tienen un inicio silente, empiezan con conductas extravagantes y progresivamente van presentando sintomas negativos sin que, previamente existan ni delirios ni alucinaciones.no tienen delirios ni alucinaciones.

F 21 : TRASTORNO ESQUIZOTIPICO ( alteración de nivel psicótico, donde rasgos de esquizofrenias) F 22 : TRASTORNO DELUCIONALES PERSISTENTES ( aquí están los estados paranoides) F 22.0 : Trastorno Delucionales Persistente F : Otro trastorno Delusional Persistente sin Especificación. F23 TRASTORNOS PSICÓTICOS AGUDOS Y TRANSITORIOS F23.0 Trastorno psicótico agudo polimorfo sin síntomas de esquizofrenia. F23.1 Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia. F23.2 Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico. F23.3 Otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes. F23.8 Otros trastornos psicóticos agudos transitorios. F23.9 Trastorno psicótico agudo transitorio sin especificación. F24 TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES INDUCIDAS

F25 TRASTORNOS ESQUIZOAFECTIVOS ( la esquizofrenia tiene asociado núcleo afectivo manifiesto) F25.0 Trastorno esquizoafectivo de tipo maníaco. F25.1 Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo. F25.2 Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto. F25.8 Otros trastornos esquizoafectivos. F25.9 Trastorno esquizoafectivo sin especificación. F28 OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS NO ORGÁNICOS F29 PSICOSIS NO ORGÁNICA SIN ESPECIFICACIÓN F30-39 TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS)

Psicosis. Diagnóstico diferencial (dd)  Los trastornos psicóticos se tienen que diferenciar en cinco contextos claros: 1) De las otras enfermedades y trastornos mentales no psicóticos 2) De los síndromes psicóticos con origen claramente en una enfermedad médica 3) De las psicosis tóxicas 4) De los trastornos bipolares 5) Diferenciación entre esquizofrenia y trastorno delirante

Bibliografía  Zevallos, A. ( 2001). Psicopatología general : Modelo Sistémico Funcional. Editorial pensamiento nuevo. Lima.  Manual De Psiquiatría. “HUMBERTO ROTONDO” Perales, Alberto.  Psicopatología y Semiología Psiquiátrica. Ricardo Capponi M.  Daniel Offer. The diversity of normal behavior: further contributions to normatology. Ed. Basic Books. New York. 1a. ed