CASO CLÍNICO Psicofarmacología en el paciente geriátrico

CASO CLÍNICO ARB, Masculino de 70 años de edad. Originario de la Ciudad de México y Residente del Estado de México. Viudo desde hace 11 años. Desempleado Ocupación previa ; Orfebrería y comerciante de ropa. Escolaridad primaria incompleta. Católico Actualmente vive en un cuarto independiente que se encuentra en la casa de su hijo. Tiene 9 hijos, con aparente mala dinámica familiar y nulo soporte a paciente. Cuenta con 3 internamientos previos en esta institución.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Personales patológicos: Quirúrgicos: apendicectomía a los 40 años sin complicaciones. Crónico-Degenerativos : -Diabetes mellitus tipo 2 de 15 años de evolución tratada con múltiples farmacos debido a poco apego a tratamiento y mal control de la misma; metformina, glibenclamida e insulina. Último manejo con Insulina intermedia 30 UI/día. Hipertensión arterial sistemica de 10 años aproximadamente de evolucion, con mal control secundario a nulo apego, último tratamiento con captopril 25 mg/día. Presenta complicaciones neuropáticas, renales (insuficiencia renal crónica) y retinianas (ceguera) secundario a DM2 descontrolada. Niega alergias, traumáticos, comiciales y transfusionales. Toxicomanías: consumo de Alcohol (cerveza y tequila) desde los 15 años, diario hasta embriaguez con disminución de dicho patrón a los 30 años, último consumo hace 2 meses; tabaco desde los 15 años, 10 cigarrillos, comenta desde hace 2 meses no fuma.

Padecimiento actual Inicia padecimiento aparentemente a los 10 años de edad posterior al fallecimiento de ambos padres, presentando animo triste, hiporexia, llanto fácil, insomnio, sentimientos de desesperanza y baja autoestima. Sin acudir a valoración ni recibir tratamiento, dicha sintomatología con tendencia a la cronicidad. A los 26 años tras estresor familiar cursa con exacerbación de sintomatología afectiva antes comentada, agregándose ideas de muerte y suicidas, presentando primer intento suicida (cortes superficiales en antebrazos), acudiendo a esta institución y recibiendo tratamiento no especificado, mostrando remisión de sintomatología, suspendiéndolo al año por situación económica, manteniéndose asintomático y con funcionalidad adecuada. En el año 2014 tras estresor personal y laboral (pérdida laboral secundario a disminución de agudeza visual ) reinicia con síntomas afectivos,así como ideas de culpa y minusvalía, condicionando ideas de con plan pobremente estructurado, agregándose alucinaciones auditivas complejas tipo imperativas y peyorativas, motivo por el cual acude institución ameritando su primer internamiento, donde se realiza diagnóstico de Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas psicóticos, Distimia, Hipertensión arterial sistémica, Diabetes mellitus 2, Polineuropatía diabética, Retinopatía diabética y Enfermedad renal crónica en estadio 2 KDOQI, recibiendo tratamiento con Quetiapina 25 mg/día, Sertralina 50 mg/día, Enalapril, Metformina y Glibenclamida, mostrando remisión de sintomatología psicótica y afectiva, sin embargo con poca adherencia y seguimiento irregular en consulta externa, reiniciando posteriormente con síntomas afectivos e ideas de muerte y suicidas recurrentes, con múltiples recaídas y gestos suicidas ameritando 2 internamiento posteriores en 2016 y 2017, con mismos diagnosticos y tratamiento excepto el cambios de Quetiapina a risperidona, con aparente buena respuesta y sin efectos secundarios de dicha medicación.

Padecimiento actual … En febrero de 2018 secundario a nulo apego a tratamiento y continuar con estresores familiares,reinicia con sintomatología afectiva depresiva así mismo alucinaciones auditivas complejas de tipo imperativas e ideas delirantes de daño y referencia; presentando gesto suicida al conseguir una botella con cloro con fines autoliticos, sin llegar a tomarla. Posteriormente una semana previa a su último internamiento presenta estresor familiar (fallecimiento de hermano) presentando exacerbación de sintomatología afectiva, asi como gesto suicida al acudir al metro con intención de lanzarse a las vías, siendo detenido por usuarios del mismo; motivo por el cual decide acudir a valoración a esta institución, decidiéndose manejo intrahospitalario en servicio especial debido al alto riesgo suicida y las múltiples comorbilidades médicas que padece.

EXAMEN MENTAL: Masculino de edad aparente similar a la referida, talla media, mesomórfico, íntegro y bien conformado; en regulares condiciones de higiene y aliño. Marcha lenta, de base amplia de sustentacion debido a su discapacidad visual. Psicomotricidad disminuida. Alerta, respuesta a estímulo verbal. Expresion facial de tristeza, con llanto durante valoración. Actitud cooperador. Orientado en persona, lugar y circunstancia, no en tiempo, fija y dirige pero no mantiene adecuadamente atención, comprensión disminuida. Emite lenguaje verbal con pocas inflexiones tonales, volumen y velocidad disminuida. Discurso emitido a la entrevista concreto, siguiendo línea directriz y llega a metas con poca ayuda. Curso del pensamiento coherente, bradipsíquico. Contenido del pensamiento incongruente. Se integran ideas delirantes de referencia « De pronto siento que por donde paso, en la calle, los vecinos o hasta los compañeros del hospital dicen que soy un ciego, que no sirvo para nada... Eso yo creo « sic pac. Refiere ideas de muerte y suicidas con plan pobremente estructurado. Así como ideas de minusvalía y desesperanza. Refiere alteraciones en la sensopercepcion a expensas de alucinaciones auditivas complejas imperativas y peyorativas « Me dicen que soy un tonto, que soy un ciego, que para que vivo..que me mate, me aviente de un puente o me haga algo». Juicio fuera del marco de la realidad. Afecto hipotimico, ánimo referido como “muy mal ” con congruencia ideoafectiva. Funciones cognitivas; atención disminuida( se distrae con facilidad en entrevista), cálculo, memoria inmediata, mediata y remota conservadas ( puede repetir una serie de palabras que se le dice, asi como recuerda al final de la entrevista palabras que se le nombraron en un inicio de la entrevista y finalmente puede proporcionar datos de su infancia y su lugar de origen). Pobre conciencia de enfermedad, sin verbalizar proyección a futuro.

Exploración física SIGNOS VITALES: TA: 160/100mmHg, FR: 20 x min, FC: 72 x min Temp: 36°C Peso 70kg Talla 1.70cm, Glucemia capilar : 210 Sat O2 : 86%. EXPLORACIÓN FÍSICA: Masculino de edad aparente mayor a la cronologica, Regular estado de hidratación de tegumentos y mucosas. Cráneo normocéfalo, sin exostosis ni endostosis, pupilas isocóricas, movimientos oculares preservados en todas las posiciones de la mirada, cavidad oral con mucosa parcialmente hidratada, con adoncia. Cuenta con puntas nasales para suplementación de oxigeno. Cuello cilíndrico, arcos de movimiento íntegro, tráquea central, sin adenopatías palpables, sin dolor a palpación. Tórax simétrico, con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardíacos rítmicos, de buen tono e intensidad. Abdomen globoso, blando, depresible, peristalsis normoactiva, sin datos de irritación peritoneal. Extremidades eutróficas, tono muscular disminuido, pulsos periféricos disminuidos, edema en miembros inferiores ++, y lesiones dérmicas en fase de cicatrización, sin úlceras por el momento. Presenta múltiples cicatrices lineales antiguas en antebrazo izquierdo, asimismo presenta cicatrices en abdomen por cortes superficiales. Neurológico: pares craneales: I con disminución de la agudeza visual, únicamente ve sombras, resto aparentemente conservados, extremidades con tono y trofismo ligeramente disminuidos, fuerza muscular 4/5, reflejos osteotendinosos presentes y normoactivos, sin reflejos patológicos, sin datos de lateralización ni focalización neurológica.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas psicóticos F33.3, Diabetes mellitus tipo 2 descontrolada Hipertensión arterial sistémica descontrolada Retinopatía diabética. Enfermedad renal crónica grado 3ª (TFG 57) Historia personal de incumplimiento terapéutico Soporte familiar inadecuado -Valoración y seguimiento por Medicina Interna TRATAMIENTO: risperidona 2 mg + Citalopram 20mg + Metformina 850 mg+ Enalapril 20 mg+ insulina NPH 30 UI en la mañana por la noche 20 UI, así como insulina rápida e isosorbide 10 mg PRN. Senectud = Disminución de la capacidad excretora +ERC Menor velocidad de eliminación renal Vigilancia por riesgo de toxicidad RESPUESTAS FARMACOLOGICAS EFICACES CON LA MENOR DOSIS POSIBLE DOSIS MENORES ALAS UTILIZADAS EN PAC. JOVENES = EFECTOS SIMILARES RESPUESTAS FARMACOLOGICAS EFICACES CON LA MENOR DOSIS POSIBLE DOSIS MENORES ALAS UTILIZADAS EN PAC. JOVENES = EFECTOS SIMILARES