LIQUIDOS Y ELECTROLITOS WILSON BRICEÑO CASTELLANOS FARMACOLOGIA CLINICA 2013

AGUA Componente esencial del organismo Hace posible todas las funciones del organismo Solvente Universal para los iones, electrolitos, oxigeno, CO2 Compuesto estable, inerte, excelente transportador, estabilizador temperatura corporal

Agua Corporal Total

Composición agua corporal

Ejercicio No1 Paciente hombre de 75 años, peso 85 kg 1. calcule ACT 2. Calcule el agua en el espacio intracelular, extracelular e intravascular

Ejercicio 1 ACT = 85 * 0,5 = 42.5 Agua intracelular = 42.5 * 2/3= L Agua extracelular = 42.5 * 1/3 = 16.1 L Agua intravascular = 42.5 * 1/9 = 4.7 L

Equilibrio hídrico

Necesidades líquidos diaria Requerimiento de agua diaria cc/kg Esquema Primeros 10 kg * *2 >20 *1 Ejemplo 70 kg = cc/24 = cc/h = 110 cc/h

Grados de deshidratación

Ejercicio 2 Paciente de 60 años femenino, peso 60 kg, presenta emesis, diarrea, malestar general, paciente consciente, presenta taquicardia, diuresis 0.3 cc/kg 1. calcule ACT 2. Calcule el déficit de agua según grado de deshidratación 3. Calcule la reposición

Ejercicio 2 ACT = 60 * 0.5 = 30 L DHT GII = 30* 10% = 3L o 3000 cc Necesidad basal = 30 cc/60 kg = 1,8 L o 1800 cc Necesidad paciente 3000 cc cc = 4800 cc Primeras 6 horas (1/2) = 2400cc/6 h = 400 cc/H 18 horas restantes (1/2) = 2400cc/18 H = 133 cc/h Ancianos, disfunción miocárdica, falla renal: reponer en 48 horas

Caso 2 Paciente masculino de 50 años peso 70 kg, presenta hipotensión 80/60, deshidratación G III Calcule la reposición de líquidos

Caso 2 Bolo inicial 20cc * kg = 20 * 70 = 1400 cc bolo inicial ( se pueden pasar hasta 3 bolos): ojo no se tiene en cuenta cuando se calcula el déficit total Líquidos basales = 70kg * 40 cc = 2800 cc ACT = 70 * 60% = cc o 42 L Déficit de líquidos = * 15% = 6300 cc Corrección = = cc en 6 horas = 750 cc/h en 6 horas 4500 cc/ 18 horas = 250 cc/ 18 horas Ancianos reponer en 48 horas

solutos/solventes

Osmolaridad Osmoles efectivos: Sodio Cloro Potasio Glucosa No efectivos BUN Osmolaridad plasmática = 2 (sodio)+ (glucosa/18) + BUN/2.8 Osmolaridad eficaz = 2 (sodio) + (glucosa / 18) Osmolaridad = mOsm Estado hiperosmolar >320

Ejercicio 3 Paciente de 50 años Peso 89 kg Sodio 150 Glucosa 400 BUN 20 Calcule ACT Calcule Osmolaridad eficaz

Ejercicio 3 ACT = 89 Kg * 0,6 = 53.4 Osmolaridad Eficaz = 2 (150)+ (400/18) = 322

Osmolaridad cristaloides

Líquidos Uso en la practica diaria Cristaloides pasan libremente membrana celular Coloides permanecen en el interior de los vasos sanguíneos (albumina, dextranos, gelatinas): ejercen efecto oncotico

recomendaciones Tratamiento fluidoterapia debe ser individualizada Ajustar en situaciones como falla cardiaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de corrección de deshidratación Soluciones dextrosadas comportamiento hipoosmolar Máxima osmolaridad vía periférica mosm/L

Componente cristaloides

Distribución líquidos 1000cc Incremento intravascular Incremento intersticial DAD5% SSN 0,9% Albumina 5% Albumina 5% SSN 7,5%

Desequilibrios electrolíticos disminuidoValor normalelevado Sodio< >145 Potasio< >5

hiponatremia Trastorno hidroelectrolítico mas frecuente Hiponatremia <135 Hiponatremia leve Hiponatremia <125 Malestar general letargia <110 convulsiones

Síntomas hiponatremia Aguda (<48 horas) edema cerebral, convulsiones, muerte por herniación, especialmente en mujeres y niños Crónica (>48 horas) mecanismos de adaptación minimizan edema cerebral – Cefalea – Nauseas y vómitos Bradipsiquia, confusión, cambios comportamentales, delirio Trastornos de marcha Convulsiones – Coma

Adaptación cerebral a la hiponatremia

Adaptación cerebral hiponatremia Perdida de Sodio : minutos Perdida de potasio: horas Perdida de Solutos orgánicos: 1 a varios días (glutamina, glutamato, taurina, etc.)

Efecto hiponatremia en la célula H20

Edema cerebral hiponatremia

Efecto hiponatremia crónica en la célula H20

Desmielinización osmótica Convulsiones, cuadriplejia, coma, parálisis pseudobulbar, coma, muerte

Causas de hiponatremia Disminución volumen extracelular Perdida renal de sodio: diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal, nefropatía perdedora de sal, cetonuria Perdida extrarrenal de sodio: Diarrea, vomito, perdida sanguínea, tercer espacio Incremento volumen extracelular Falla cardiaca Cirrosis hepática Síndrome nefrotico Falla renal

Causas hiponatremia Volumen extracelular normal Diuréticos tiazidicos Hipotiroidismo SIADH : cáncer (pulmonar, mediastinal), alteraciones SNC ( masas, stroke, hemorragias, traumas), medicamentos (nicotina, antidepresivos, anti psicóticos, anticonvulsivantes), alteraciones pulmonares (neumonía, ventilación mecánica), otros (dolor) Dieta baja en sodio Excesiva ingesta de agua Pseudohiponatremia

Reglas de oro corrección hiponatremia 1. Nunca sobrepasar reposición 8-10 mEq/ 24 horas 2. Vigilar corrección a las 6 horas control sodio 3. Uso de bolos si manifestaciones neurológicas

Corrección hiponatremia 1. Calcular osmolaridad plasmática eficaz Osm plasmatica = 2 (sodio) + glucosa/ mOsm/L

Calculo osmolaridad plasmática

Hiponatremia hipoosmolar 3. Evaluar depleción de volumen Signos vitales Gasto urinario BUN, acido úrico

Hiponatremia hipoosmolar Hiponatremia hiposomolar Hipovolémica Sodio urinario <10 mEq/L (extrarenales) SOLUCION SALINA Sodio urinario >20 mEq/L (renales) SOLUCION SALINA isovolémicahipervolémica

HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA Hiponatremia hiposomolar HipovolémicaisovolémicaHipervolémicaSodio urinario <20 Falla hepática Insuficiencia cardiaca Síndrome nefrótico Restricción sodio y agua Sodio urinario >20 Falla renal aguda, crónica Restricción de agua y sodio

HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR Hiponatremia hiposomolar HipovolémicaIsovolémica<100 mOsm/L urinario Hipotiroidismo IECA Tiazidas Polidipdsia psicógena >100 mOsm/L urinarioSIADH RESTRICCION DE LIQUIDOS hipervolémica

HIPONATREMIA ISOVOLEMICA

Corrección hiponatremia sintomática

ECUACION Sodio de la solución- sodio paciente = cantidad de sodio que se eleva con 1 L ACT + 1 de solución infundida Sodio de la infusion SSn 3% = 513 meq SSN 0,9 = 154 meq Lactato de Ringer = 130 meq Reponer 10 meq en 24 horas Factor de Corrección: Todos se reponen el primer día 70% o 0,7 Mujeres y ancianos delgados 0,7 Ancianos obesos 0,6

ejercicio Paciente de 54 años masculino, en manejo con tiazidas, consulta por somnolencia, malestar general, sodio= 115 glucosa 140 peso 60 fc 78 TA 120/70 BUN 20 creatinina 0,8 osmolaridad urinaria < osmolaridad = 2(115)+ 140/18 = 237 Hiponatremia hipoosmolar

ejercicio 2. hiponatremia hipoosmolar isovolemica sintomática Solución salina normal sodio= (sodio inf-na sérico)/ACT-1 Cambio (154 – 112)/31 = 1.3 /litro 1 litro = 1.3 meq X = 10 meq X= 7692 cc/24 h =320 cc/h ssn Factor de correccion 0.7 = 5573/24 ho = 232 cc/h Solución salina 3% sodio= (sodio inf-na sérico)/ACT-1 Cambio ( )/31 = 12.9/L 1 litro = 12.9 X = 10 X= 775 cc/24 h = 32 cc/h SSN3% Factor de correccion = 775*0,7 = 542 cc/24h = 22 cc/h

Ejercicio 2 Paciente de 54 femenino años postoperatorio quien presenta letargia Sodio 110 glucosa 100 peso 46 kg fc 60 TA 90/70 BUN 15 creatinina 0,8 osmolaridad urinaria <100 Reponer sodio con ssn 3%

Ejercicio 2 Sodio= ( )/44 = 9.15/L 9.15 =1 10 = X = 1092/24 = 45 cc/h ssn3% Factor de correccion 1092 * 0,7 = 764/24 = 31 cc/h

Hiponatremia + convulsión Administrar bolo 1-2 cc/kg SSN3% inicial Ejemplo si pesa 90 kg = 180 cc SSN 3%

hipernatremia Cuadro clínico: Sed, poliuria Sintomas neurológicos: letargia, debilidad muscular, coma Sodio > 145 Correccion > 150 mEq/l

Causas de hipernatremia Perdida neta de agua Agua pura (perdidas insensibles, hipodispsia, diabetes insípida), Perdida de fluidos hipotónicos: – Renales (diuréticos, diuresis osmótica, falla renal fase poliúrica – Gastrointestinales: vomito, drenaje sonda naso gástrica, fistula entero cutánea – Cutánea: quemaduras Ganancia de sodio Infusión soluciones hipertónicas Ingestión de cloruro de sodio en exceso Ingestión de agua de mar Enemas de solución hipertónica Aldosteronimso primario Síndrome de cushing

Manejo hipernatremia 1. Corrección causa desencadenante 2. Corrección de osmolaridad 3. Normalización volumen extracelular 4. Corrección máxima disminución sodio 10 mEq en 24 horas 5. Corrección con agua por vía oral, o IV ssn 0,45%, DAD5% Correccion hipernatremias >150 meq

hipernatremia

Corrección hipernatremia

Ejercicio Paciente masculino de 50 años, peso 70 kg edad 70 años Sodio 165 Reponer con ssn 0,45 = 77 meq

Ejercicio Reposición SSN 0,45 = (77-165)/36 = -2.4/L ( por cada litro de ssn 0,45 se disminuye 2,4 meq de sodio) 2,4 = 1 10 = X 4166 cc/24 = 173 cc/H Reposición agua libre por sonda= (0-165)/36 = ,5 =1 10 =X 2222/24 = 92 cc/h por sonda naso gástrica

ejercicio Reposición ½ ssn 0,45 y ½ agua libre Reposición 0,45 = 2.4/L 2,4 = 1 5 = X 2083 /24 horas = 86 cc/h Reposición agua libre= 4.5 4,5 = 1 5= X 1100/24 horas = 46 cc/h Paciente quedaría con 86 cc/h ssn0, cc/h agua libre por sonda naso gástrica

Hipokalemia <3,5 mEq/L

Manifestaciones clínicas

Hipokalemia corazon Descenso progresivo de ST Infradesnivel ST Disminución amplitud onda T Aumento amplitud onda u P picuda Ensanchamiento QRS

hipokalemia K+ adulto = 50 meq/Kg Necesidad diaria 1-2 meq/Kg Leve deficit 5% reposición vía oral Moderado deficit 10% reposicion endovenosa Severo < 2.5 deficit 15% endovenosa

Hipokalemia recomendaciones 1. soluciones concentración no mayor de 60 meq/L 2. vena periferica máxima 40 meq/L 2. no exceder 20 meq/hora 3. vena periférica no mayor de 4-6 meq/h Preparación solución : 50 cc ssn + 5 ampo ClK (5 cc)= 1ml/1meq Si se pasa en 24 h = 70% total O se pasa todo en 48 horas CLK katrol 10 cc o 5 cc = 2meq/cc Ion K 1,34 meq/cc maximo 15 cc cada 8 horas

ejemplo Paciente con hipokalemia 2,0 peso 50 kg 1. necesidades diarias 1meq/kg = 50 meq 2. deficit = 50meq*50 kg = 2500 meq 2500 * 15%= 375 meq 3. reposición = = 425 meq 425 * 70% = 297/24 h = 12 meq/h o 12 cc/h Por via central (>4meq hora)

Paro o arritmia por hipokalemia 0,75 meq/kg bolo vía disponible Ej 50 kg = 37 meq bolo ahora

hiperkalemia

clasificación leve 5.5 y 6 mEq/L, Moderada 6.1 y 7 mEq/L severa mayor de 7 mEq/L

Manifestaciones clinicas Trastornos miocárdicos. Atonía muscular cardiaca y alteración del ritmo Debilidad Hiperkalemia células parcialmente despolarizadas y menos excitables

Manifestaciones clinicas Hiperpotasemia leve (Potasio<6.5mEq/l): Sin signos clínicos. EKG:normal. Hiperpotasemia moderada (Potasio6.5- 8mEq/l): Parestesias y ↓ desensibilidad profunda en lengua, cara y extremidades. EKG:ondaT picuda, prolongación de los intervalos PR

Manifestaciones clinicas Hiperpotasemia grave (Potasio>8mEq/l): Parálisis flácida simétrica, hipotonía muscular y arreflexia osteotendinosa, irregularidad del ritmo cardiaco, hipotensión y paro cardiaco. EKG:Aplanamiento de onda P, ensanchamiento QRS, depresión del segmento ST, onda T picuda. Potasio sérico de 10 : Complejos QRS muy ensanchados. Potasio sérico de 11:Fibrilación ventricular

manejo HIPERPOTASEMIA <6.5mEq/L : Sin cambios en EKG y función renal normal. Restricción exógeno de potasio. Seguimiento estricto.

manejo HIPERPOTASEMIA <6.5mEq/L : Con compromiso renal: Sulfonato de Poliestereno (Kayexalato). 1g/Kg vía oral o en enema de retención, diluido en DAD5%,1 –4 veces/día. Intercambia en el colon, K por Na, en proporción de 1mEq de K por 1g de resina. Nebulizaciones con B2 agonistas cada 6 horas. Efecto en min hasta por 2 horas.

manejo HIPERPOTASEMIA > 6.5mEq/L : Con cambios en el EKG : Todo lo anterior. Gluconato de Ca 10%.0.5 a 1ml/Kg/ en 5 a 10 min. Inicio de acción : 1-5 min. Diluir en 5cc de DAD5% por cc de Ca. No modifica la concentración de potasio, pero ejerce efecto protector antagónico sobre la conducción cardiaca. Siempre con monitoreo cardiaco. Cloruro de Ca al 10%. 0.1 a 0.25cc/Kg.

manejo Bicarbonato de sodio. 1 a 2mEq/ K gen 20 min. Diluirse en un volumen semejante de glucosa al 5%. Inicio de acción: 15min, hasta 1-4 horas. Acción: ↑ pH sanguíneo, lo que favorece el paso de K al espacio intracelular. Glucosa al 50% + Insulina cristalina. 1ml/Kg + 0.5U/Kg en 1 a 2 horas. Inicio de acción:15- 30min. Acción: Favorece la entrada de K al espacio intracelular.

manejo HIPERPOTASEMIA > 6.5mEq/L: Con compromiso marcado de la función renal: Diálisis peritoneal: Corrige además otras alteraciones electrolíticas o desequilibrio ácido-base. Hemodiálisis.