Asociación Guatemalteca de Neumología Asma en el Anciano Dr. Esaú España Morales Asociación Guatemalteca de Neumología 13 de Agosto de 2009

G IN A lobal itiative for sthma

Asma Bronquial Asma es un desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el cual muchas células y elementos celulares juegan un papel importante en especial el eosinófilo, linfocitos T, macrófagos y neutrófilos. En individuos susceptibles esta inflamación causa episodios de sibilancias, disnea, tos, expectoración incrementada particularmente por la noche y al amanecer.

Asma Bronquial Estos episodios se caracterizan por limitación del flujo aéreo el cual a menudo es reversible espontáneamente o con tratamiento Global Initiative for Asthma, 2007

Asthma Inflammation: Cells and Mediators Source: Peter J. Barnes, MD

Mechanisms: Asthma Inflammation Source: Peter J. Barnes, MD

Asma Bronquial Asma es una enfermedad inflamatoria crónica En EEUU afecta 15 millones de personas 300 millones a nivel mundial la padecen Es la enfermedad crónica mas frecuente en niños, afectando casi 5 millones Mas de 5,000 personas mueren anualmente en EEUU 470,000 hospitalizaciones anualmente

Asma en el Anciano Epidemiología: Mas de 300 millones de asmáticos en el mundo Mueren anualmente 255,000 por asma. Asma no es reconocida generalmente como una enfermedad geriátrica. La heterogenicidad clínica y funcional de el asma en el anciano incluye la reversibilidad parcial (Dx difícil).

Asma en el Anciano Prevalencia en Mayores de 70 años: Autor País Femenino Masculino Wales et.al (UK) 1.8% 5.1% Parameswaran (UK) 2.5% 6.5% Finlandia, Francia, Italia y Turquía: Prevalencias entre 5.2 a 10.9% (Variables entre países: clima, factores genéticos, exposición a alérgenos, contaminación, etc.)

Asma en el Anciano Caída de la Función Pulmonar: El distintivo de la evolución de la función pulmonar en el adulto asmático es la ACELERADA caída del VEF1 En el Copenhagen study la caída del VEF1 fue cuantificada en 38 ml/año Los no asmáticos pierden 22 ml/año de VEF1 La caída del VEF1 es evidente cuando se ajusta a la edad y al sexo Este estudio demostró que el hábito de tabaco y la hipersecreción crónica de moco influyen en la caída del VEF1

Asma en el Anciano Mortalidad: Caída del VEF1 muy importante (Copenhagen Study Cohort) Razonablemente podemos especular que la caída del VEF1 se incrementa con la edad. Bellia et al. Demostró que el asma en el anciano en 5 años del estudio fue de 24.3% en comparación con 16.3 % en el grupo control Las principales causas de muerte entre los asmáticos y no asmáticos fueron enfermedades cardiovasculares, enfermedades no neoplásicas del pulmón y cáncer.

Edad, Tabaquismo y Depresión Asma en el Anciano Mortalidad: Los factores de riesgo independientes para incrementar el rango de muerte en sujetos con asma son: Edad, Tabaquismo y Depresión

Asma en el Anciano Factores de Riesgo para Asma en el Anciano: Hiperreactividad de la Vía Aérea Atopía Tabaquismo Obesidad Reflujo Gastroesofágico Polución del Aíre

Asma en el Anciano HRB: Juega un papel crucial en la patogénesis del asma en el anciano El envejecimiento se asocia con modificaciones funcionales y estructurales del pulmón La prevalencia va de 29 a 43% Responsable del cuadro clínico de la enfermedad Estudios longitudinales han demostrado que la HRB es la responsable de la caída acelerada del FEV1

Asma en el Anciano HRB: Se ha descrito el aumento de la resistencia de las vías aéreas en pacientes con falla ventricular izquierda Estos pueden debutar con sibilancias, tos y disnea (“asma cardíaca” que se denominaba en el pasado). La bronco constricción en el paciente con ICC esta mediada por dilatación colinérgica de vasos bronquiales, con extravasación de plasma.

Asma en el Anciano ATOPIA: Se refiere a la tendencia genética de montar una anormal producción de IgE en respuesta a alergenos, en especial alergenos inhalados e ingeridos. Inmunosenectud: en el anciano se modifica el sistema inmune, se alteran las cadenas de citocinas y las poblaciones de linfocitos T y B. La prevalencia de atopía disminuye en el anciano. Si IgE alta en esta población el asma es mas severa.

Asma en el Anciano Tabaquismo: Frecuente en poblaciones > 60 años En un estudio encontraron exfumadores en 61.5% hombres y 24% mujeres a pesar de ser asmáticos. Otro estudio encontró que el tabaquismo está presente en > 50% de asmáticos ancianos. Al comparar asmáticos viejos (>65 a) con asmáticos jóvenes (18-34 a) los primeros con un 54% Vs 34% de historia de tabaquismo. Esto contribuyo diagnostico erróneo de EPOC (20%)

Asma en el Anciano Tabaquismo: El asmático tiene 10 veces mas posibilidades de tener EPOC independiente del tabaquismo (Silva et. al. Cohorte de > 3000 adultos). La explicación mas probable: en asma y EPOC se demuestra un proceso inflamatorio…remodelling

Asma en el Anciano Obesidad: No se conoce la prevalencia entre obesidad y asma. Hay asociación entre obesidad e HRB en sujetos ancianos. Se sabe que la obesidad antecede al asma y no en viceversa. Este paralelismo indica la unión entre ambas condiciones Asociada a alta incidencia de asma.

Asma en el Anciano Obesidad: Alteración en el balance de la red de inflamación Pérdida del balance ente la Adiponectina y la Leptina Cambios en la mecánica pulmonar por acúmulo de tejido adiposo alrededor del tórax lo que reduce los volúmenes pulmonares, restringiendo la respiración. Obesos ancianos y sedetarios: empeora el asma.

Asma en el Anciano ERGE: Se conoce la asociación entre ERGE y asma ERGE predispone síntomas mas severos Esta asociación es mas estrecha en el anciano La prevalencia de polifarmacia contribuyen Es la tercera causa de consulta en clínicas geriátricas de primer nivel de atención. La misma obstrucción bronquial facilita reflujo Otras: alteración vaciamiento gástrico, uso AINES.

Asma en el Anciano HRB Incrementa la prevalencia, acelera la Alto Factor de Riesgo Consideración Específica Nivel de para población anciana Evidencia ------------------------------------------------------------------------------------------------ HRB Incrementa la prevalencia, acelera la Alto caída del VEF1, Incrementa la suscep- tibilidad de virus provocadores Atopía Disminuye la Prevalencia, influye en Medio la severidad del asma Tabaco Incrementa la prevalencia, contribuye Alto en mal diagnóstico Obesidad Incrementa la prevalencia, cambios en la cadena inflamatoria y mecánica pulmonar Bajo ERGE Empeoramiento de la severidad del asma Bajo Polución Induce Crisis de Asma, Asociado con hospita- Bajo lizaciones

Asma en el Anciano Algunas consideraciones en la Patología: Estudios histopatológicos en el asmático anciano demostraron que estos tienen: Disminución en el número de eosinófilos La adhesión, quimiotaxis son similares a asmaticos jóvenes en respuesta a IL-5 Remodelamiento de la vía aérea Elastasa y Alfa1-antitripsina (Jóvenes-Ancianos)

Asma en el Anciano ….Consideraciones en la Patología: Asmáticos ancianos pueden no ser reversibles con broncodilatadores Pueden tener persistente obstrucción del flujo aéreo simulando a la EPOC

Asma en el Anciano Presentación Clínica: Los ancianos tienen una menor percepción de la disnea en comparación con jóvenes (escala a-v) En pruebas de estímulo de broncocostricción los ancianos tuvieron una menor percepción de la caída del VEF1 y disnea en comparación con jóvenes. “Perciven pobremente” los síntomas de asma Tienden a confundir los síntomas de otras comorbilidades.

Asma en el Anciano Presentación Clínica: En adición a la disnea usualmente la tos será un síntoma prominente. Raramente se presentará sola. La eficacia de la tos puede estar reducida en el anciano (afección motora y sensorial) Atento con la medicación no respiratoria Asociación de asma y otras enfermedades pulmonares (rinosinusitis, bronquiectasias,etc)

Asma en el Anciano Presentación Clínica: Pruebas de función pulmonar: énfasis en evaluación de la reversibilidad de la obstrucción Recordar que la edad produce per se disminución de la retracción elástica y rigidez de la pared toraxica que producen un gran impacto en los volúmenes pulmonares. La disminución en la retracción elástica es factor limitante en la disminución máxima del calibre de las vías aéreas durante la broncoconstricción.

Asma en el Anciano Presentación Clínica: La no reversibilidad en el paciente anciano se debe al remodelamiento de la vía aérea y a la disminución de adrenoreceptores B2 El asma puede ser de aparición temprana o tardía:

Asma Bronquial REMODELACION DE LA VIA AEREA Proceso dinámico que ocurre en respuesta a un daño inflamatorio. En asma resulta de cambios en la composición, contenido y organización del los contribuyentes celulares y moleculares de la pared de la vía aérea. Proc Am Thorac Soc 2006; Vol. 3 pp 434-439

Asma Bronquial REMODELACION DE LA VIA AEREA En inflamación aguda puede haber reparación normal del proceso. En inflamación crónica los procesos de inflamación son alterados, conduciendo a remodelación.

Asma Bronquial REMODELACION DE LA VIA AEREA Incluye todo el espesor de la pared bronquial. Fibrosis subepitelial. Hiperplasia e hipertrofia de miocitos. Hipertrofia epitelial. Hiperplasia de glándulas mucosas y células de Goblet. Edema de pared de vía aérea. Infiltración de mucosa y submucosa de células T y eosinófilos. Engrosamiento de la membrana basal. Descamación del epitelio. Proc Am Thorac Soc 2006;Vol3. pp 434-439.

Asma Bronquial REMODELACION DE LA VIA AEREA MIOFIBROLASTOS: Juegan un papel central en la remodelación. Propagación y amplificación de señales del epitelio bronquial dentro de las capas de la submucosa. Son derivados de progenitores de fibrocitos no conocidos de sangre periférica. El fenotipo del miofibroblasto es intermedio entre Fibroblasto y célula del músculo liso. Se cree que el Miofibroblasto contribuye en la producción de masa muscular lisa.

Asma Bronquial REMODELACION DE LA VIA AEREA Los Miofibroblastos, fibroblastos y células del músculo liso de la vía aérea, se incrementan en numero en pacientes con asma. Estudio de fibroblastos en humanos concluyó que la remodelación puede ocurrir mas temprano de lo que se creía (presencia de IL-4, IL-13) Proc Am Thorac Soc 2006; Vol 3. pp 434-439.

Asma Bronquial REMODELACION DE LA VIA AEREA Se justifica el uso tempranamente de antiinflamatorios para limitar la remodelación. Los esteroides inhalados pueden disminuir el deposito subepitelial de colágeno en asma, disminuyendo la diferenciación de fibroblastos a miofibroblastos. Proc Am Thorac Soc 2006; Vol 3.pp 434-439

Asma Bronquial REMODELACION DE LA VIA AEREA RESUMEN: Los cambios que ocurren en la estructura y geometría de las vías aéreas en condiciones patológicas se han determinado como: REMODELACION. QUE SITIOS INCLUYE: Epitelio respiratorio Membrana basal Músculo liso Glándulas mucosas Matriz extracelular Pequeños y grandes vasos.

PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE ASMA DE APARICION TEMPRANA Y TARDIA Asma en el Anciano PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE ASMA DE APARICION TEMPRANA Y TARDIA ------------------------------------------------------------------------------------ Inicio Temprano Inicio Tardío Atopía Mas frecuente Menos frecuente Función Marcadamente Mas acelerada Pulmonar dañada caída del FEV1 ReversibilidadMenos reversible Mas respuesta a brocodilatadores HRB Mas relacionado a Mas relacionado a función pulmonar inflamación de la via aérea

Asma en el Anciano Tratamiento: Asma en el anciano sub-diagnosticado….entonces sub-tratado. En principio no debería de diferir con el tratamiento de los jóvenes asmáticos La meta principal: obtener un completo control previniendo y minimizando los síntomas Preservar y/o restaurar la función pulmonar

Asma en el Anciano Revisar la adherencia al tratamiento principalmente porque hay comorbilidades Daño físico y cognitivo aunado a depresión pueden afectar la adherencia al tratamiento incrementándose la morbi-mortalidad Reacciones adversas por polifarmacia son mas frecuentes en los ancianos (Ej. arritmias por B-2 agonistas y broncoconstricción por B-bloqueadores y AINES, etc.).

Asma en el Anciano Tratamiento: Paso 1: Evitar desencadenantes Vacuna Influenza y Neumococo Dejar de fumar Bloqueadores B-adrenérgicos no selectivos (limitados) AINES (limitados)

Asma en el Anciano Paso 2: Minimizar estímulos alérgicos Reducir la exposición a estímulos ambientales Paso 3: Reducir la HRB Dejar de fumar Reducción de peso Esteroides inhalados?

Asma en el Anciano Paso 4: Evaluar la adherencia a la terápia Evaluar el daño cognitivo y físico Paso 5: Verificar las reacciones adversas Cataratas, osteoporosis, arritmias cardíacas

Asma en el Anciano Tratamiento: Los corticoesteroides son fundamentales para el tratamiento del asma persistente. En el asmático anciano reduce el riesgo de re-hospitalizaciones y mortalidad Sin an Tu et.al. Reportaron que en esta población los esteroides son sub utilizados Ronquera, tos y candidiasis oral pueden ser mas frecuentes en los ancianos por depósito oral.

Asma en el Anciano Tratamiento: Toogoood et.al. Beclometasona 2000 mcg no afectó el metabolismo del calcio y fosfato Las comorbilidades mas frecuentes asociadas al uso de esteroides orales en los ancianos son: Cataratas Osteoporosis Katsura et. al. Asma per se no es factor de riesgo para osteroporosis en este grupo.

Asma en el Anciano Tratamiento: Broncodilatadores son importantes en el asma aguda y crónica La edad afecta la respuesta a estas drogas Reducción en la densidad de los B-adrenoreceptores Uso de esteroides aumenta la densidad de estos. Taquicardia y tremor mas frecuentes efectos Arritmias ventriculares a grandes dósis

Asma en el Anciano Tratamiento: Drogas anticolinérgicas (Bromuro de ipratropium, oxitropium y tiotropium) representan una alternativa a B2-agonistas Pueden usarse como adyuvantes a los B2-ago Son controversiales los estudios sobre el uso de anticolinérgicos de larga vida media en asmáticos No están aprovados por las guías GINA para ser usados en asma.

Asma en el Anciano Teofilina: cuando sea utilizada en el paciente anciano la dosis debe ser ajustada por los cambios en la farmacocinética de este grupo Esta droga puede causar efectos cardiovasculares adversos como taqui-arritmias Puede causar eventos fatales: arritmias ventriculares Intoxicación puede ocurrir antes del pico serico

conclusiones Una buena historia clínica sobre el inicio de los síntomas nos ayudará en el diagnóstico. Asma de aparición tardía debe de diferenciarse de EPOC (apoyarse en la historia y antecedentes de exposición y/o tabaquismo). El asma en el anciano sub diagnosticada y sub tratada Tos, sibilancias y disnea en el anciano deben orientar al médico a pensar en asma.

Conclusiones Debemos saber distinguir asma de otras co-morbilidades frecuentes en el anciano. El tratamiento en el asmático anciano es similar al de otros grupos etareos, pero hay que tener presente la labilidad en el metabolismo , la multimorbilidad y la polifarmacia de estos. Escoger la terápia adecuada para minimizar efectos secundarios y tener una buena adherencia al tratamiento