Sandra Sanza Claudia Vidal DIABETES Y EMBARAZO Sandra Sanza Claudia Vidal

Diabetes Gestacional Se ha definido DG, como la instalación o reconocimiento por primera vez durante el embarazo de una intolerancia a los carbohidratos. Se caracteriza por hiperglicemia, que aparece en el curso del embarazo. La DG puede desaparecer al término del embarazo o persistir como intolerancia a la glucosa o diabetes

Diabetes Gestacional Clasificación: Pregestacional (10%) Gestacional (90%) Prevalencia: Durante el embarazo, el 1 al 8% de todas las gestantes muestran intolerancia a la glucosa, la mayoría son mujeres con predisposición genética a la diabetes. (Hospital Clínico Universidad De Chile, Departamento de Ginecología y Obstetricia)

La importancia de la asociación entre diabetes y embarazo es el alto riesgo materno y perinatal que conlleva. Antes del uso clínico de la insulina y el conocimiento de los cambios fisiológicos del metabolismo de los carbohidratos durante el embarazo la mortalidad materna era cercana al 30% y la perinatal entre 60 y 90%. En la actualidad la muerte materna por diabetes es excepcional y la mortalidad perinatal disminuyó a rangos de 3 a 6%. Habitualmente es una enfermedad asintomática, por lo que debe buscarse dirigidamente.

Fisiología Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las cls. beta del páncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrogenos y progesterona Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico Consecuencia: Disminución de la glicemia de ayuno y postprandial alejada

Fisiología Segundo y Tercer Trimestre:. La demanda fetal por nutrientes aumenta y la elevación en el plasma de otras hormonas como cortisol, lactógeno placentario, glucagón, determina un cambio en los patrones metabólicos maternos. Consecuencia: Todo esto deriva a un estado de resistencia a insulina y como consecuencia una elevación de los niveles de glicemia postprandiales Esta situación se hace más evidente entre las 26 y 30 semanas de embarazo, por el mayor aumento de las hormonas de contrarregulación y el aumento del requerimiento de insulina.

Fisiología La insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna. El crecimiento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia. La insulina es la principal hormona anabólica del feto

FACTORES DE RIESGO • Antecedentes de DM en familiares de primer grado • Edad materna igual o superior a 30 años • Obesidad • DG en embarazos anteriores • Mortalidad perinatal inexplicada • Macrosomía fetal (hijo con peso al nacer mayor a 4000g) • Malformaciones congénitas • Glucosuria positiva en la primera orina de la mañana • Polihidroamnios

Diabetes Gestacional Se sugiere realizar screening universal en poblaciones con alta prevalencia de esta patología. Resultado : Glicemia post sobrecarga de 50 grs de glucosa (VN < 140 mg a la hora) Esto incluye a las poblaciones Hispanas, Americanas nativas, Asiáticas e Indígenas Australianos IV Workshop on Gestacional Diabetes Mellitus

DIAGNOSTICO Para el diagnóstico definitivo de DM y otras categorías de la regulación de la glucosa, se usa la determinación de glucosa en plasma o suero. En ayunas de 10 a 12 horas, las glicemias normales son < 100 mg/dl. Valores normales con sobrecarga de 100 gr de glucosa. Ayunas: menos de 95 mg/dL 1 hora: menos de 180 mg/dL 2 horas: menos de 155 mg/dL 3 horas: menos de 140 mg/dL

El screening metabólico se hace con una carga de glucosa con 50mg TTG se realiza con una carga de glucosa de 75 o 100 mg Valores 50 gr 75 gr 100gr ayuna 1 hr 2 hr 3hr. <100 <140 <200 <180 <155

Interpretación del TTG • Glicemia 2 h post carga <140mg/dl: Tolerancia normal a la glucosa • Glicemia 2 h post carga 140-199 mg/dl: Intolerancia a la glucosa • Glicemia 2 h post carga ≥ 200 mg/dl: Diabetes

Diagnóstico Test de tolerancia a la glucosa ( 75 grs.) Con 10 a 14 hrs de ayuno y sin restricción de hidratos de carbono previa. Se administran 75 grs. de glucosa en 300 ml. de agua en 5 minutos. Si la glicemia a las 2 hrs. post sobrecarga es > a 140 mg/dl hace el diagnóstico de DMG Ministerio de Salud 1998

Diabetes Gestacional Riesgos Maternos: Riesgos Fetales: Preeclamsia Infecciones: Hemorragia post-parto Cesárea Edema (10-20%) Trabajo de parto de pretérmino Riesgos Fetales: Macrosomía Fetal Traumatismo Obstétrico Complicaciones Metabólicas Neonatales

Tratamiento Médico El manejo de la DG ocurre en los niveles secundarios de atención. Es por esencia multidisciplinario e involucra a obstetras, diabetólogos, nutricionistas, etc. Las bases del tratamiento son: • Alimentación • Autocontrol • Insulinoterapia (cuando corresponda) • Actividad Física • Educación Los objetivos metabólicos a lograr son: • Glicemias en ayunas entre 70-90 mg/dl Glicemia postprandial: a la hora 90-140 mg/dl; a las 2 horas 90-120 mg/d • Cetonuria negativa • Incremento de peso según rangos esperados

Tratamiento Control Metabólico: Dieta Monitorización de glicemia Insulinoterapia Obstétrico: Vigilancia de Bienestar Fetal Pesquisa de Complicaciones Detección de Patología Asociada

MANEJO OBSTETRICO DE LA MUJER CON DG Control c/4 sem hasta sem 28; c/2 sem hasta 34 y luego controles semanales (más seguido si es necesario) Cetonuria a fin de pesquisar cetosis de ayuno (si se pesquisa hiperglicemia >200 mg/dl) Urocultivo 1er trimestre y a la 28 semanas. Eco primer control y seguimiento ecográfico desde sem 28 para curva de crecimiento Evaluación de UFP: RBNS entre sem 32-34; PBF y Doppler según criterio

Evaluación del termino del embarazo El momento en que se debe interrumpir el embarazo dependerá si la madre está o no recibiendo terapia insulínica y si tiene patología obstétrica asociada. Sin patología obstétrica asociada • Sin tratamiento insulínico: 38-40 sem. como MAXIMO • Con tratamiento insulínico: Hospitalizar sem 38 para planificar interrupción según condiciones de la UFP y/o obstétrica Con patología asociada • Según riesgo y gravedad (maduración pulmonar)

Elección de vía de parto • Vía vaginal: si no existe contraindicación o EPF <4300g • Cesárea: electiva en caso de contraindicación o EPF >4300g Manejo metabólico del puerperio inmediato • Ajustar dieta a lactancia • Controlar glicemias en ayuna durante 2do y 3er día • Si glicemia > 126 mg/dl = DM • Si no hay buen control con régimen y está lactando se utiliza insulina

Seguimiento Puerperio: Manejo habitual Control: Realizar TTG a las 6 a 12 semanas ya que de un 10 a 20 % de las pacientes persisten con alteración metabólica. Seguimiento: Hasta un 40 a 50% se hacen diabéticas en el largo plazo.

Prevención Detectar grupos de mayor riesgo: Definir subgrupos de mayor riesgo de evolución hacia Diabetes Mellitus Realizar Intervenciones: Cambio de hábitos Fármacos

Diabetes y Embarazo Diabetes Gestacional Diabetes Pregestacional

Diabetes Pregestacional Definición: Corresponde a todas aquellas pacientes diabéticas conocidas que se embarazan. El enfoque metabólico esta dirigido a: Mantener la glicemia normal Evitar las complicaciones a largo plazo El enfoque obstétrico esta dirigido a: Planificar embarazos Prevenir y manejar las complicaciones maternas y fetales

Planificación de Embarazos Lo logran menos de un 30 % de las pacientes. Beneficios: Reducir riesgo de malformaciones congénitas. Optimizar condición física y psicológica de la paciente.

Riesgo de Diabéticas Pregestacionales Maternos: Mortalidad Materna Descompensación Metabólica Complicaciones Crónicas Patología Agregada Fetales: Mortalidad Perinatal (2-3%) Aborto Espontáneo (2-3 veces) Malformaciones Congénitas Sd. Dificultad Respiratoria Alteraciones del crecimiento Complicaciones Metabólicas del RN

Manejo Metabólico Implementación: Insulinoterapia Intensificada Individualizada Autocontrol Intensivo Régimen fraccionada Actividad física moderada hasta 32 –34 semanas Manejo agresivo de hiperglicemia. Utilización de recurso hospitalario.

Manejo de complicaciones crónicas Retinopatía: Existe riesgo de progresión intraembarazo de hasta un 50%. La retinopatía proliferativa debe tratarse en forma enérgica, idealmente preembarazo Recomendación: Evaluar preembarazo y luego trimestralmente.

Nefropatía: -Es la que más repercute sobre el feto (prematurez, RCIU, PE) -Evaluar en primer trimestre para determinar pronóstico y luego periódicamente. -Mal pronóstico si se asocia a HTA, Clearence de Creatinina < 50 ml/min o Proteinuria > a 2 gr/día Neuropatía: -Existe poca información respecto a su comportamiento en el embarazo. - No existe tratamiento especifico Cardiopatía: - Se asocia a alta mortalidad materna ( 50%) - Se desaconseja el embarazo

Manejo Obstétrico Planificar Embarazos Suplementar con Ac. Fólico periconcepcional Evaluación morfológica fetal: Ultrasonido de alta resolución, Ecocardiografía fetal Evaluación periodica del bienestar fetal en tercer trimestre.

Planificar Interrupción Verificar madurez pulmonar fetal Acordar manejo metabólico con especialista Evaluar vía de parto Atención a cambios metabólicos durante el puerperio.

Valoración y cuidados de enfermería En la primera entrevista prenatal y durante las siguientes es importante la valoración del estrés físico y emocional; se sabe que éste factor precipita la diabetes en el individuo predispuesto a la enfermedad. Educación: Hábitos alimenticios Actividad física Signos de complicación Terapia insulinica (si es necesario) El personal de enfermería representa un papel importante en la asistencia y en el asesoramiento a una mujer embarazada con diabetes gestacional.