Condensación pulmonar Resumen previo   Derrame pleural Condensación pulmonar Atelectasia Inspección torácica ↓ Expansión torácica Palpación ↓ Trasmisión v.vocales ↑ Trasmisión v.vocales Percusión Sonido mate Auscultación ↓ Murmullo vesicular Función pulmonar Restrictiva Intercambio gaseoso Hipoventilacion Shunt 1

Tos, expectoracion, hemoptisis Carlos Zamarrón

TOS Clínicamente, se define como una maniobra respiratoria brusca y explosiva que quiere eliminar el material presente en las vías respiratorias. Mecanismo fisiológico protector frente a la inhalación de sustancias extrañas. Expresión patológica de múltiples condiciones de las vías aéreas respiratorias. 3

Mecanismo de la tos Un estímulo apropiado que inicia una inspiración profunda Cierre de la glotis, relajación diafragmática y una contracción muscular frente a la glotis cerrada de forma que se produce el máximo de presión positiva dentro del tórax y de las vías respiratoria Una vez que se abre la glotis, la combinación de una gran diferencia de presiones entre las vías respiratorias y la atmósfera junto con estrechamiento traqueal produce flujos a través de la tráquea cuya velocidad se aproxima a la del sonido 4

Efectos deletéreos en sistema respiratorio Acumulación de secreciones Tos Inefectiva Efectos deletéreos en sistema respiratorio Acumulación de secreciones Atelectasias Infección

TOS La tos se produce por la estimulación inflamatoria, mecánica, química o térmica de los receptores de la tos. 7

REFLEJO DE LA TOS Receptores sensoriales Receptores irritantes de adaptación rápida (RAR) del epitelio respiratorio, formados por fibras nerviosas mielínicas de pequeño diámetro. Fibras C, no mielínicas 8

REFLEJO DE LA TOS Vías nerviosas aferentes Centro regulador Nervio vago y laríngeo superior que conducen estímulo al bulbo. Centro regulador Vías eferentes Desde área bulbar hacia musculatura laríngea y traqueo bronquial a través del vago 9

ARCO REFLEJO DE LA TOS Luz bronquial Epitelio Músculo liso Vago Estímulos mecánicos y químicos Luz bronquial Epitelio Músculo liso Vago Centro de la tos 10

REPRESENTACIÓN ESQUEMATICA ANATOMICA DEL REFLEJO DE LA TOS Centro tos GN.-glosofaríngeo VN.-vago PN.-frénico TN.-trigémino ?N.-imput cortical REPRESENTACIÓN ESQUEMATICA ANATOMICA DEL REFLEJO DE LA TOS 11

EL REFLEJO DE LA TOS Receptores Efectores Centro tos Motor espinar Nariz-senos Trigémino Motor espinar Músculos espiratorios Faringe posterior Gloso- faríngeo Centro tos Diafragma Frénico Pericardio Diafragma Frénico Traquea Bronquios Esófago Estomago Pleura Oído Laringe Traquea Bronquios Vago Vago 12

TOS AGUDA Resfriado (la más frecuente) Neumonía Insuficiencia cardiaca congestiva Embolismo pulmonar Sinusitis bacteriana aguda Exacerbación de bronquitis crónica Rinitis alérgica Broncoaspiración 13

TOS CRONICA Síndrome de goteo postnasal Asma Reflujo gastroesofágico Bronquitis crónica Inhibidores de ECA Bronquiectasias Carcinoma broncogénico Insuficiencia ventricular izquierda Sarcoidosis Fibrosis pulmonar idiopática Aspiración crónica Psicógena 14

TOS CRONICA: IMPORTANCIA CLINICA Como síntoma único es la causa más frecuente de consulta médica 15

TOS Espiración violenta mediante la cual se mantiene libre de moco y cuerpos extraños el árbol bronquial. TIEMPO DE EVOLUCIÓN. Diferenciar entre tos aguda y tos crónica. FRECUENCIA. Presentación diaria o esporádica Predominio diurno o nocturno PRESENCIA O AUSENCIA DE EXPECTORACIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LA MISMA. Esputo herrumbroso Esputo hemoptoico, Expectoración purulenta. 16

TOS PRESENCIA DE FIEBRE. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DEL ENFERMO. Enfermedades previas Antecedentes laborales del enfermo. Otros datos. La tos asociada a la ingesta. La tos que cambia con la posición. Cambio en el tipo de tos (frecuencia, duración, tonalidad) si presenta con disminución del apetito y pérdida de peso. 17

Complicaciones de la tos Menores: Interrumpe el sueño Náusea, vómitos Cefalea Incontinencia Mayores: Fracturas costales Dolor muscular Neumotórax  retono venoso (semeja Valsalva)síncope  tono vagal: bradiarritmias

Anamnesis útil para diagnóstico Si fuma Si fuma + ex. Hemoptoica Si broncorrea Si sibilancias y OBD Si descarga posterior Si pirosis y regurgitación Si HTA Bronquitis crónica Cáncer Bronquiectasias Asma Sinusitis Aspiración y RGE ¿ IECA ?

Definición. Concepto Expectoración de sangre desde el tracto respiratorio. Expulsión de sangre con la tos. Indica la presencia de una lesión sangrante en la traquea, bronquios o pulmones independientemente de la cuantía de la pérdida. Engloba desde el esputo teñido con sangre (esputo hemoptoico) hasta la hemoptisis que puede comprometer la vida del paciente (hemoptisis amenazante).

Definición. Concepto Masiva: Expectora más de 600 ml en un periodo de 24 horas, mas de 120 cc de sangre perdida en una hora. Amenazante para la vida:Sangrado superior a 20-30ml/hora ó superior a 500 ml/24horas, insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica. No Masiva:No compromete la situación cardiopulmonar de un paciente. No obstrucción de la vía aérea.

Etiología más frecuente Bronquiectasias Bronquitis crónica Carcinoma de pulmón Tuberculosis Hishberg et al. Chest 1997 Entre un 3 al 19% no se encuentra un origen del sangrado. McGuinness et al. Chest 1994

BRONQUIECTASIAS Dilatación permanente de bronquios y bronquiolos debido a una destrucción del músculo y tejido elástico de sostén, por infecciones necrosantes, facilitadas por procesos congénitos u obstrucción bronquial crónica. PATOGENIA:OBSTRUCCION -DILATACION ANORMAL DE BRONQUIOS +INFECCION PERSISTENTE CRONICA.

La EPOC es una enfermedad caracterizada por obstrucción al flujo aéreo que no es completamente reversible. Esta obstrucción es habitualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria pulmonar anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) es un proyecto en el que colaboran US National Heart, Lung y Blood Institute (NHLBI) y World Health Organization (WHO) Tienen como objetivo revisar unos aspectos de importancia en la EPOC, proponiendo unas guías de actuación basadas en la evidencia disponible. Las normas GOLD recomiendan que se debe considerar realizar un diagnóstico de EPOC a todo paciente que tiene síntomas de tos, esputo, o disnea, y/o una historia de exposición a los factores de riesgo de esta enfermedad GOLD, 2001

Cáncer de pulmón Paciente de 55 años con hemoptisis masiva

Sangrado activo en el tumor

Tuberculosis

Otras causas Árbol traqueo bronquial Traumatismo torácico Cuerpo extraño

TRAUMATISMO TORACICO

Etiología Parénquima pulmonar Absceso de pulmón Neumonía Micetoma (“bola de hongos") Síndrome de Goodpasture Contusión pulmonar

Absceso de pulmón

Neumonía

Micetoma

Embolismo pulmonar

Patogenia de la hemoptisis Más del 80% de las hemoptisis tienen su origen en una hipervascularización sistémica patológica. La inflamación difusa de la mucosa bronquial, secundaria a infecciones intercurrentes, es la causa primordial de la expectoración hemoptoica en las bronconeumopatías crónicas. En las bronquiectasias se produce además una hipertrofia de las anastomosis broncopulmonares precapilares.

Patogenia de la hemoptisis En las lesiones cavitarias y fibrocaseosas la hemoptisis tiene su origen en la ruptura en algún punto de la extensa red vascular perilesional, o en la erosión intracavitaria de un aneurisma de Rasmussen, o de alguna rama arterial bronquial. Las cavidades parasitadas por micetomas, la corrosión por los micelios de la red vascular neoformada en el tejido granular inflamatorio ocasiona hemoptisis graves. En los tumores en las primeras fases es excepcional que haya hemoptisis importantes; las hemorragias severas suelen ser tardías y secundarias a necrosis o invasión de alguna rama arterial.

Patogenia de la hemoptisis Alteraciones de la circulación pulmonar Vasculitis pulmonares Fístulas arteriovenosas Estenosis mitral Alteraciones de la permeabilidad del capilar pulmonar Insuficiencia ventricular izquierda Hemorragias alveolares Infarto pulmonar

La actitud inicial ante la hemoptisis se basa en: Confirmar la misma Valorar la gravedad Aproximación diagnóstica

Diagnostico diferencial El sangrado de la vía aérea superior únicamente puede ser excluido después del examen otorrinolaringológico. El sangrado digestivo puede ser aspirado y expectorado. La sangre procedente de los pulmones puede ser tragado y vomitado.

¿De donde viene? Hematemesis Rojo oscuro o marrón Expulsada con el vómito Mezclada con comida Con frecuencia melenas pH acido Causa anemia Dolor abdominal Nauseas Hemoptisis Rojo brillante Expulsada con la tos Mezclada con moco No melenas pH alcalino No causa anemia Dolor torácico, gorgoteo en el tórax Tos persistente Disnea

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD: CUANTÍA Y VELOCIDAD ESTABILIDAD CLÍNICA CAPACIDAD FUNCIONAL RESPIRATORIA

Historia clínica y examen físico La historia clínica debe ir dirigida hacia las claves para identificar la etiología y caracterizar la cantidad de sangrado Historia previa de enfermedad pulmonar cardiaca o renal. Historia de tabaquismo Historia previa de hemoptisis, síntomas pulmonares o enfermedades infecciosas. Uso de anticoagulantes

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES Desde hace unos días o semanas Desde hace meses o años De inicio súbito, que empeora con la inspiración Fiebre o escalofríos Sudores nocturnos Ronquera Perdida de peso

Historia clínica y examen físico Puntos de interés en la exploración física: Áreas de consolidación o estertores localizados en un hemitórax Acropaquias Aumento P2, regurgitación tricúspidea, Signos de estasis venosa profunda

Laboratorio Hemograma y recuento Iones, BUN, y creatinina Bioquímica hepática Coagulación Análisis de orina Gases Grupo sanguíneo. Estudios microbiológicos de esputo Citología

Radiografía de tórax En el 20-40% de casos la radiografía de tórax puede ser normal. El examen físico y la radiografía de tórax aportan información poco valorable o errónea en el 55-60% de los pacientes con hemoptisis.

Broncoscopia

Broncoscopia Identificar el lugar de sangrado Hacer un diagnóstico patológico Comprobar la frecuencia de sangrado