WILSON BRICEÑO CASTELLANOS UNIVERSIDAD DE LA SABANA 2014 Diabetes Mellitus WILSON BRICEÑO CASTELLANOS UNIVERSIDAD DE LA SABANA 2014

DIABETES EPIDEMIOLOGIA 2011: prevalencia ajustada LA (9.2%) , NA (10.5%) y Asia 10.9%) 371 millones: 26 millones (7%) Latinoamérica Crecimiento número de casos esperado año 2030 : 39.9 millones de casos. Costo anual 20.8 billones de dólares por año, 4.5% del gasto mundial Primera causa de ceguera, insuficiencia renal, amputaciones, incapacidad prematura y se encuentra entre las diez primeras causas de hospitalización y solicitud de atención médica.

Definición diabetes El término diabetes mellitus (DM) describe un desorden metabólico de etiología múltiple, caracterizado por hiperglucemia crónica con alteración en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina.

2 horas después carga 75 g glucosa diagnostico HbA1c >6,5% Sintomático + Glicemia ≥ 200 (casual) Glicemia en ayunas ≥ 126 Glicemia ≥ 200 2 horas después carga 75 g glucosa Asintomático y ≥ 200

Metas diabetes IMC : 18.5 y 25 Kg/m2. Perímetro abdominal : hombres <94 mujeres <90 HbA1c : <7.0%. Menor de 60 años <6,5% Adulto mayor: 8.0% LDL (cLDL) <100 mg/dL para pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV), ó <70 mg/dL para pacientes que han tenido ECV. Triglicéridos < 150 mg/dL y HDL (cHDL) >40 mg/dL.

Intervenciones prevención diabetes Medidas no farmacológicas: ejercicio, bajar de peso : desde aquellos con prediabetes o factores de riesgo Reducción ≥7% del peso corporal Ingesta total de grasa inferior al 30% Ingesta de grasa saturada menor del 10% Ingesta de fibra de al menos 15 g por cada 1000 Cal Act física moderada por lo menos 30 minutos cada día o por lo menos 150 minutos por semana divididos en 5 sesiones No ingesta de alcohol Sal menos de 4g dia

Manejo farmacológico Diagnostico DM No fácil seguimiento Facil seguimiento Manejo no farmacologico + Manejo farmacologico Manejo no farmacologico Metas HbA1c SI NO

Medicamentos hipoglicemiantes

metformina

metformina

Metformina Absorción via oral alta Vida media 1.3 - 4.5 h (ideal administrar 2 veces al día) No metabolismo hepático Eliminación renal (>90%) * Disminuye necesidad de insulina No aumenta peso no produce hipoglucemia Reduce ácidos grasos libres y triglicéridos

Metformina Primera línea de tratamiento Dosis: 500 mg – 2 g TFG 31-50: Maximo 1000 mg Presentacion 500 mg-850mg (2-3 v/dia) o XR 500 mg-850-1000 mg (1 vez al dia) Reacciones adversas: Diarrea, deficiencia vitamina B12

Recomendaciones de uso Administrar con las comidas principales (desayuno, almuerzo, cena) Empezar 500-850 mg, si no síntomas: 7 dias aumentar dosis

Contraindicaciones Hiperglucemia extrema, cetosis o pérdida rápida de peso. Alcoholismo, TFG <30, hepatopatias graves : Riesgo de acidosis lactica. Condiciones asociadas a hipoxemia, deshidratación o sepsis. Pacientes mayores a 80 años. Ingesta de alcohol: toxicidad hepática aguda Hipersensibilidad a la Metformina. Enfermedad hepática Contraindicaciones transitorias: · Administración intravenosa de agentes de contraste radiográficos. · Cirugía programada de mediana/alta complejidad.

Sulfonilureas

sulfonilureas Ninguno se puede dar TFG < 50 , excepto glipizida. Contraindicaciones DBT infantojuvenil , la acidosis y/o coma diabético, infecciones graves, cirugía mayor, adelgazamiento, DBT secundaria a pancreatopatía y embarazo.

sulfonilureas Hipoglucemias: falla renal, ancianos, falla hepático Aumento del peso corporal: aproximadamente 2 kg al inicio del tratamiento. Reacciones cutáneas Manifestaciones gastrointestinales Intolerancia al alcohol (efecto Hiponatremia

Inhibidores DPP4

Inhibidores DPP4 sitapgliptina saxagliptina linagliptina vidagliptina Absorción 80% 67% 30% 85% Vida media 12 horas 2.5-3.1 12 h 3 h Metabolismo hepatico no Cyp3a4/a5 Glucoronidacion Hidrólisis Eliminación renal 75% sin cambios 75% 5% dosis 100 mg día TFG 30-50 = 50 mg/dia <30 = 25 mg día 2.5-5 mg/dia TFG <50 = 2,5 mg 5 mg dia 100 mg/dia TFG <30 -50 = 50 mg Reacciones adversas Molestias gastrointestinales Steven Jhonson Hipoglicemia Urticaria

Exenatide Análogo incretinas (resistente degradación DPP4) Administración subcutánea 5-10 mcg cada 12 horas Liberación prolongada 2 mg semanal Molestias gastrointestinales, nauseas, pancreatitis,

TIAZOLIDINEDIONAS Inhibición PPAR y: Mejoran la respuesta a la insulina en el músculo esquelético, facilitando el transporte de glucosa, lo que aumenta las tasas de síntesis de glucógeno muscular y la oxidación de la glucosa. Pioglitazona- rosiglitazona

TIAZOLIDINEDIONAS Tienen efectos cardiovasculares deletereos Contraindicado en falla cardiaca Cada vez menos utilizados Reacciones adversas: Aumento de peso Retencion liquidos Osteoporosis Hepatotoxicidad Pioglitazona 15-45 mg dia

Acarbosa Inhibición alfa glicosidasa: absorción carbohidratos. No absorción via oral Indicada como coadyudante, nunca solo Dosis 25 mg- 300 mg Reacciones adversas: diarrea, elevacion transaminasas

Comparativo antidiabeticos Descenso Hba1c Falla renal TFG 30-50 Falla renal <30 Metformina 1.5- 2% Si* No sulfonilureas 0.9-2.5% No (glipizida) Inhibidores DPP4 0.7-1% No (linagliptina) no Exenatide 0.5-1% Acarbosa 0.5-0.8% si tiazolidindionas 1-1.6%

Diabetes clínicamente estable Perdida de peso Cetonuria Descompensación Hb glicosilada >9 Si No Manejo especializado Insulina basal Hb <8 Hb >8 Metformina + DPP4 metformina HbA1c <7 >7 >7 <7 Adicionar DPP4 Insulina basal O exenatide Manejo especializado O Sulfonilureas <7 >7

insulina Basal 10 u o 0,2 u/kg y titular No bomba infusión inicialmente No se logran metas adicionar insulina preprandiales Iniciar 4 u preprandiales