Dr. Marcelo Pederzani Postgrado de Emergentología 2016 Sedación y Analgesia Dr. Marcelo Pederzani Postgrado de Emergentología 2016

Introducción La sedación y la analgesia son parte integral en el manejo de los pacientes críticos en las unidades de cuidados intensivos. Con el objetivo de proporcionar a los pacientes un nivel óptimo de comodidad con seguridad, reduciendo la ansiedad y la desorientación, facilitando el sueño y controlando adecuadamente el dolor. También facilita que no haya interferencia con los cuidados médicos y de enfermería.

Definiciones Ansiolítico-Sedante-Hipnóticos: Benzodiacepinas Analgésico: Calma el Dolor Opioide: No Opioide: Bloqueante Neuromuscular: Produce Parálisis muscular Despolarizante: Succinilcolina No despolarizante: Atracurio, Pancuronio

Benzodiacepinas Mecanismo de Acción: Se une al receptor GABA y estimula la apertura del canal de Cl-

Benzodiacepinas Acciones: Ansiolitico Miorrelajante Anticonvulsionante y Antiepileptica Hipnotica

Benzodiacepinas Farmacocinetica: Buena Absorción por VO, VEV, VIM(solo Midazolan y Lorazepam) Concentración máxima a 30 min, VEV inicio 2 min duración 10-30 min Dosis 0,03 a 0,3 mg/kg/h Liposolubles y atraviesan bien la BHE Distribución bicompatimental se distribuye rápidamente hacia el tejido lipídico. UP 96-98% a la Albumina Se Metaboliza en el Hígado por Oxidación y conjugación con Ac glucuronico Se elimina por la Orina Es Antagonizada por el FLUMAZENIL

Efectos Adversos Sedación Excesiva Hipotensión Depresión respiratoria Dependencia y Deprivación Raros: reacciones dérmicas y trastornos hepáticos

Propofol Es un Alquilfenol Poco hidrosoluble Mecanismo de acción se una al receptor de GABA facilitando la apertura del canal de Cl- Administración EV 2-2,5 mg/kg efecto inmediato, matenimiento de 4-8mg/Kg/h Se conjuga en el hígado con sulfato y Ac glucuronico Se elimina por la Orina

Propofol Efectos Adversos: Hipotensión Hipertrigliceridemia Pancreatitis Síndrome de perfusion: < 1%

Dexmedetomidina: Es un agonista Alfa con una afinidad mayor por los receptores alfa 2 que por receptores Alfa 1. Su acción es ejercida predominantemente sobre el SNC, al inhibir los receptores postsinapticos produce reduccion de la PA, FC, efecto ansiolitico y sedante. Efecto en receptores espinales analgesia. Se aconseja una infusion titulable de 0.2-0,7 ug/Kp/h durante 48 hs. No produce depresion respiratoria, ni alteracion del intercambio gaseoso. Se puede administrar con seguridad en Insf. Renal y no produce alteraciones en la funcion adrenal. Es el sedante mas adecuado para el proceso de destete de la VM.

Opioides Alcaloides naturales obtenidos del opio Afinidad selectiva por receptores opioides Produce potente analgesia a nivel de SNC Con el Uso prolongado produce Tolerancia (no se adquiere tolerancia a la depresión del centro respiratorio) Mas utilizados: Morfina, Fentanyl y Remifentanyl. Sus Antidotos son la Naloxona y la Naltrexona

Morfina Constituye el opiaceo de referencia, analgésico potente sin techo terapéutico, bajo costo y euforizante. Elección para los pacientes ventilados. Opioide natural agonista mu y kappa. Bajo grado de solubilidad en lípidos (acción lenta 5-10 min). Se metaboliza en el hígado y sus metabolitos se excretan en el riñón. Efectos adversos como hipotensión (vasodilatación por histamina), bradicardia de origen vagal y depresión respiratoria. Administrar por vía endovenosa: Dosis de carga: 0,01-0,05 mg/kp en 5-15 min, y luego con una infusión continua: 2-3 mg/h hasta 4-6 mg/h. Bolos de dosis repetida c/ 3-4 hs dosis-respuesta.

Fentanyl Es un analgésico semisintetico con un inicio de acción mas rápido que la morfina. 50 a 150 veces mas potente que la morfina. Es agonista mu de acción corta Inicio de Acción 4-5 min Vida media relativamente corta (30-60 min), redistribución en musculo y grasa. Administración prolongada lleva a su acumulación en los compartimentos periféricos y al aumento de su vida media hasta 16 hs. Menor liberación de histamina que la morfina. Agente analgesico de elección para los pacientes ventilados con inestabilidad hemodinamica. Administrar en infusion continua de 0,7-5 ug/kp/h, tras una o mas dosis de carga de 0,35-1,5 ug/kp en bolo lento.

Remifentanyl Es un opioide sintético de acción ultracorta Metabolizado rápidamente por esterasas plasmáticas, y prácticamente no se acumula ( ni en IR, ni Insuf. hepática) Recuperación de sus efectos es en pocos min, aun en infusiones prolongadas. Seguro en condiciones de inestabilidad hemodinámica. Dependiendo de la dosis, produce efectos depresores centrales como los otros opioides Puede utilizarse en el proceso de destete del ventilador Dosis: en bolo de 0,5-1 ug/kp o infusión de 0,6-15 ug/kp/h.

Vida Media Contextual (Min) Duración de perfusión (hr) Propofol Midazolam Fentanyl Remifentanil 1 12 34 24 2 16 45 50 3 18 60 108 4 25 63 175 5 30 67 218 6 32 70 250 7 35 72 268 8 38 75 280

Tramadol Su potencia analgésica es de 1/10 de la morfina. Dolor moderado a severo. Buena absorción por VO Dosis: Bolo:1 a 1,5 mg/kg/dosis x 3 o 50-100 mg. c/8 Hrs. VM 6-9 hs En Pacientes añosos o susceptibles depresión del sensorio. Efectos adversos: diaforesis (en particular cuando la administración intravenosa es demasiado rápida), mareos, náuseas, vómitos, sequedad de boca, fatiga o confusión

Ketorolac Es un AINE derivado del Ac Acético Fármaco de muy buena eficacia y potencia analgésica. Su acción analgésica es probablemente debida a la inhibición periférica de la síntesis de PG. Se absorbe bien por VO, con una biodisponibilidad superior al 80 % El Tmáx es de 30 a 40 min por VO, y de 40 a 50 min por vía IM. Se une intensamente a proteínas plasmáticas; 99 % Se metaboliza parcialmente en el hígado y se elimina por el riñón. Efectos Adversos: hemorragias gastrointestinales, dolor abdominal, diarrea, cefea, mareo o nauseas, menos comunes son el edema y el dolor en el sitio de aplicación. Administración prolongada falla renal

Ketamina Es un anestésico general, para uso intravenoso o intramuscular, con propiedades hipnóticas, analgésicas y amnésicas a corto plazo. La ketamina produce una disociación electrofisiológica entre los sistemas límbico y cortical, que recibe el nombre de anestesia disociativa. Se une a dos dianas moleculares identificadas en el encéfalo: las terminaciones dopaminérgicas en el núcleo accumbens y los receptores NMDA. Los efectos farmacológicos de la ketamina se explican de un lado por su capacidad para estimular la liberación de la dopamina en la vía mesolímbica al mismo tiempo que la bloquea en la vía mesocortical. Los pacientes sedados con ketamina parecen despiertos y muestran poca depresión cortical. Al mismo tiempo, las percepciones corticales de los estímulos externos (visuales, auditivos y visuales) son bloqueadas. También es embotada la percepción del tiempo, mientras que la actividad del tronco cerebral no es afectada, por lo que las funciones cardíaca y respìratoria son preservadas.

Los reflejos faringo-laríngeos permanecen normales, al igual que el tono muscular. La ketamina aumenta la presión arterial y el gasto cardíaco por lo que puede ser extremadamente útil en casos de shock. Estos efectos adrenérgicos son de origen central (similares a los de la cocaína) pero también periféricos con liberación de catecolaminas e inhibición de su recaptación. la dosis inicial de ketamina suele oscilar entre 1 mg/kg y 4.5 mg/kg. La dosis media para conseguir una anestesia quirúrgica es de 4.5 mg/kg. Duración de la acción 10-15 min luego de la administración EV

Atracurio Compuesto benzilisoquinolinico. Actúa a nivel de placa motora terminal, desplazando a acetilcolina de sus receptores específicos; inhibe la despolarización ulterior de la fibra muscular, paraliza la musculatura esquelética. Inicio de acción 1-1.5 min, Duración de acción intermedia 15-30 min Metabolizado por hidrolisis de Hoffman y por esterasas plasmáticas, dando 2 metabolitos que pueden ser toxicos (acrilato y el laudanosido toxicidad neuronal) Liberación de histamina : hipotensión, taquicardia y broncoespasmo Dosis de intubación: 0,5-0,6 mg/kp y perfusión continua 10 ug/kp/min. Asociado a neuropatía del paciente crítico

Pancuronio Aminoesteroide con vida media larga y metabolitos activos. Inicio de accion: 2-3 min y duracion: 1-2 hs. Se prolonga en IR e IH. Efectos vagoliticos: taquicardia e HTA. Dosis carga: 0.1 mg/kp i.v. Dosis manten:0.05-0.1 mg/kp/h.

Conceptos Generales Utilizar goteos separados de sedación y analgesia Titular la dosis de cada uno según las escalas de sedación Ramsay modificada (3 o 4 ), delirio y dolor No utilizar relajantes musculares por mas de 48h y solo en pacientes con distress respiratorio Realizar vacaciones de sedación: Reduce la mortalidad y los días de ARM

ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY MODIFICADA pUNTOS DESCRIPCIÓN 1 Ansioso, agitado, incontrolable. 2 Ojos abiertos, colaborador, orientado, tranquilo. 3 ojos cerrados, responde a órdenes y estímulos mínimos 4 Dormido, responde rápidamente a estímulos lumínicos o auditivos. 5 Dormido, responde perezosamente a estímulos lumínicos o auditivos, responde a estímolos importantes (aspirado traqueal). 6 No responde a estímulos.

BEHAVIORAL PAIN SCALE (BPS) iTEM DESCRIPCIÓN PUNTOS eXPRESIÓN FACIAL relajada parcialmente tensa totalmente tensa muecas 1 2 3 4 EXTREMIDADES SUPERIORES no movimientos parcialmente dobladas totalmente dobladas, con flexión de dedos permanentemente retraídas ADAPTACIÓN AL VENTILADOR tolera el movimiento tose, pero tolera la ventilación la mayor parte del tiempo «lucha» contra el ventilador imposible controlar la ventilación.  

MUCHAS GRACIAS!