Polineuropatía aguda infecciosa en paciente trasplantada renal Dr. José María Mora Gutiérrez Servicio de Nefrología y Unidad de Hipertensión Arterial Clínica Universidad de Navarra, Pamplona.

Caso clínico: Mujer 39 años diagnosticada LES (1986). En febrero 2005 recibe trasplante renal donante cadáver. Tacrólimus, Prednisona, Micofenolato. En mayo 2012 consulta por un cuadro de cuatro días de evolución caracterizado por: Astenia, artralgias y mialgias. Parestesias proximales en extremidades inferiores y superiores que posteriormente progresan a las manos. - Cefalea occipital punzante, sin alteraciones visuales ni auditivas. - Febrícula de 37.1ºC sin sensación distérmica. - Vómito de contenido alimenticio. Limitación funcional a hiperextensión de 1º dedo pie izquierdo y dolor a la hiperextensión de los metacarpos.

Antecedentes epidemiológicos Su hija y su esposo presentaron las dos semanas anteriores cuadro catarral autolimitado. Su hija con lesión eritematosa papulo-nodular en mejilla izquierda y tórax anterior. El esposo asociando gastroenteritis, artralgias y mialgias. Profesora de parvulario. Dos alumnos habían faltado a clase el mes anterior por aparente Eritema infeccioso. No viajes recientes al extranjero ni al campo. No picaduras de insectos.

Exploración física PA: 90/60 mmHg, Fc 86 lpm, Apirética SatO2: 95% Orientada en 3 esferas. Pares craneales íntegros. Limitación hiperextensión metacarpos bilaterales y de interfalange proximal 1º dedo pie izquiedo. Fuerza muscular 3/5 en extremidad inferior izquierda Hipopalestesia en extremidad inferior izquierda. ROTs exaltados difusos 3+/4+ Resto de exploración neurológica normal.

Exploración física Exploración cardiopulmonar y abdominal normal. Adenopatías dolorosas, móviles: inframandibular e inguinal bilateral (la mayor de 1.5 cm)

Diagnóstico diferencial Infecciosas Parvovirus B19 Citomegalovirus Virus Varicela-Zoster Herpes virus Autoinmunidad Reactivación LES Guillain-Barré

Diagnóstico diferencial Infecciosas Serologías/PCR Parvorius B19 CMV VVZ HHV-6 Autoinmunidad Reactivación LES ANA Complemento Guillain-Barré Disociación albúmina-citológica LCR TAC CEREBRO RMN CEREBRO

Resultados analíticos Parámetros inflamatorios, función renal y hepática normales Hb: 10,1 g/dL / Leucos: 3 600 / Plaquetas: 206 000 Complemento normal. ANA negativos No disociación albúmina-citológica en LCR. Serologías/PCR: CMV, VVZ, HHV-6 negativas Parvovirus B-19: POSITIVO (IgG, IgM, ADN sérico) No alteración en pruebas de imágen (TAC/RMN Cerebro) Anti-IgG PVH: Positivo. Titulo 512 Anti-IgM PVH: Positivo. Titulo > 80 Detecc. ADN PV-B19 mediante PCR (gen NS1)

Parvovirus B-19 Eritrovirus / Parvoviridae : ADN de cadena simple Prevalencia población general: 25 – 50% estudiantes 20% profesores 70% adultos Incidencia en trasplante renal: 2 – 30 % Trasmisión: Secreción respiratoria Hematógena Vertical

Parvovirus B-19 : manifestaciones clínicas SNC Encefalopatía, Encefalitis, Meningoencefalitis (36%) Ictus (Drepanocitosis) SNP: Plexitis braquial Sd Tunel Carpiano Disestesias, Mononeuritis múltiple, Parálisis Pares Craneales Inmunidad del huésped * Toxicidad viral Respuesta inmune alterada con liberación de citoquinas Inmunocomplejos en cel endoteliales Acúmulo NS1 prot intracelular (toxica) RMN Cerebral NEUROLOGICO 99% Anemia 38% Leucopenia 21% Trombopenia Artritis aguda / Artralgias simétricas Manos, muñecas, rodillas, pies Eritema infeccioso Niños Anticuerpos

Parvovirus B-19 : Diagnóstico Serologías PCR (NAAT) Hibridación e Inmunohistoquímica en M.O.

Parvovirus B-19 : Tratamiento Sintomático Eritema infeccioso Antinflamatorios Artritis / Artralgias Transfusión Crisis aplásicas transitorias IGIV +/- transfusión Infección crónica + anemia IGIV (?) Infección crónica – anemia REDUCCIÓN DE INMUNOSUPRESIÓN

Parvovirus B-19 : Tratamiento Reducción de inmunosupresión. Nervobión + Tonopán (cefalea) No precisó IGiv. Conversión de Tacrólimus a Everólimus Remisión completa a los 2 meses

Muchas gracias Bibliografía: Young NS, Brown KE. Parvovirus B19. N Engl J Med. 2004 Feb 5;350(6):586-97 Douvoyiannis M, Litman N, Goldman D. Parvovirus B19 and neurologic disease. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1713–23 León L et al. Parvovirus B19 infection: diagnosing and treating a kidney transplant patient. Nefrología 2010; 30(6): 704