Dr. Gaspar Pérez Jiménez Estado actual del tamizaje en los tumores más frecuentes: expandiendo nuevas fronteras Dr. Gaspar Pérez Jiménez Medicina Interna Radio-Oncología Instituto Oncológico Nacional

Casos Clínicos Paciente femenina de 30 años con antecedente de Linfoma Hodgkin tratada hace 10 años con QT y RT. Actualmente sin evidencia de enfermedad, asintomática. Consulta a su médico de atención primaria si debe iniciar un programa de tamizaje para cáncer de mama. Usted le recomienda:

Usted recomienda: Sí No Debe esperar a cumplir 40 años 15 Contestar Ahora Cuenta regresiva 15

Cual de los siguientes estudios está indicado para tamizaje en pacientes con riesgo elevado (~20%) de cáncer de mama además de la mamografía: USG Autoexamen de mama RNM Tomografía Todas las anteriores Contestar Ahora Cuenta regresiva 15

El grupo etario que más se beneficia de un PSA de tamizaje para cáncer de próstata es: <40 años 40-54 años 55-69 años ≥70 años Las guías actuales no recomiendan realizar PSA de tamizaje para cáncer de próstata Contestar Ahora Cuenta regresiva 15

Estudio recomendado para tamizaje en pacientes de alto riesgo de cáncer de pulmón Tomografia de baja dosis Rx de torax Esputo seriado Broncoscopia Ninguna de las anteriores Contestar Ahora Cuenta regresiva 15

Objetivos Describir los criterios actualizados de una prueba de tamizaje  Analizar los riesgos y beneficios de las pruebas de tamizaje en los tumores más frecuentes en nuestro medio Resaltar la importancia del Médico de Atención Primaria en el diagnóstico precoz de estos tumores Mencionar los avances y nuevos retos en la prevención secundaria

Introducción Cáncer: situación mundial 20 millones personas viven con cáncer 10 millones casos nuevos anuales 6 millones muertes anuales Incremento casos 2020-2040 60% países pobres Alianza Mundial contra el Cáncer. OMS-UICC Ginebra Suiza

Casos nuevos estimados por año según sexo Siegel et al.CA Cancer J Clin 2013;63:11–30

Muertes estimadas por año según sexo Siegel et al.CA Cancer J Clin 2013;63:11–30

Registro Nacional del Cáncer. Rep. de Panamá. 2007

Registro Nacional del Cáncer. Rep. de Panamá. 2007

Criterios de una prueba de tamizaje Andermann A, et al. Public Health classics. 2008; 86: 317-319

Criterios de una prueba de tamizaje Andermann A, et al. Public Health classics. 2008; 86: 317-319

Cáncer de Mama ¿Quiénes deben ser evaluadas? La Sociedad Americana de Cáncer Colegio Americano de Radiología Mamografía anual desde los 40 años Smith RA, et al. American Cancer Society guidelines for the eraly detection of cancer. CA Cancer J Clin. 2003; 53: 27-43

Valoración del riesgo Riesgo elevado Irradiación previa >35 años con riesgo a 5 años carcinoma invasivo de ≥ 1.7% Riesgo de por vida de cáncer de mama de >20% en base a modelos de historia familiar Mujeres con predisposición genética Hiperplasia atípica o LCIS Historia previa de cáncer de mama

Valoración del riesgo Irradiación previa 0% 0-5 años 70% 10-14 años 90% 15-19 años 50% 20-24 años 41% 25-29 años 24% >29 años Iniciar la evaluación 8-10 años después de RT Bhatia S, et al. Breast cancer and other second neoplasm after childhood Hodgkin disease. N Engl J Med. 1996; 334: 745-751.

Valoración del riesgo >35 años con riesgo a 5 años carcinoma invasivo de ≥ 1.7% Basado en el Modelo de Gail Edad Menarquia Nuliparidad # de familiares de 1er grado con ca de mama # de biopsias previas benignas Raza Examen cada 6-12 meses con mamografía anual Constantino J, et al. Validation Studies for Models Projecting the Risk of Invasive and Total Breast Cancer Incidence. J Natl Cancer Inst. 1999; 91: 1541-1548

Valoración del riesgo Mujeres con predisposición genética Cáncer de mama diagnosticado < 50 años 2 cáncer de mama diagnosticados del mismo lado familiar Cáncer de mama y ovario en una paciente Cáncer de mama en hombre Judíos Askenazi 5-10 años antes del caso de ca de mama más joven American Society of Clinical Oncology policy statement update: genetic testing for cancer susceptibility. JCO. 2003; 21: 2397-2406

Valoración del riesgo Hiperplasia atípica o LCIS Riesgo de 10-20% de ca de mama en 15 años Examen cada 6-12 meses con mamografía anual y RNM para LCIS

Evaluación Mamográfica Única modalidad de imagen recomendada para tamizaje rutinario de cáncer de mama Población general Sensibilidad: 75-85% Especificidad: 85-90% Silverstein M, et al. Image Detected Breast Cancer. J Am Coll Surg. 2009; 209: 504-520.

Evaluación Mamográfica Sensibilidad global de 75-85% 50% mamas densas Uchida M. Mamografía de Screening y Realidad Chilena. Revista Chilena de Radiología. 2008; 14: 130-134.

Evaluación Mamográfica Digital Vs. Convencional Mayor resolución en mamas densas Procesar la imagen < promedio de dosis de radiación Enviar electrónicamente > Costo Monitores especiales Mahesh M, et al. Digital mammography: an overview. Radiographics . 2004; 24: 1747-1760. Pisano ED, et al. Digital mammography. Radiology. 2005; 234: 353-362.

Evaluación Mamográfica Clasificación BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) BI-RADS 0: Estudio no concluyente BI-RADS 1: Estudio Negativo (normal) BI-RADS 2: Hallazgos benignos BI-RADS 3: Probable hallazgo benigno BI-RADS 4: Sospecha de hallazgo anormal BI-RADS 5: Altamente sugerente de malignidad BI-RADS 6: Malignidad comprobada por biopsia American College of Radiology. American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System BI-RADS. 4th ed. Reston, V.A. American College of Radiology 2003

Rol del USG Screening Estudio Diagnóstico No está recomendado Aumenta la detección del cáncer de mama de 7.6 a 11.9 / 1000 Falsos positivos  Estudio Diagnóstico Caracterizar lesiones evaluadas en la mamografía Evaluación de pacientes con masas palpables Biopsia Berg W, et al. Combined Screening with Ultrasound and Mammography. JAMA. 2008; 299: 2151-2163. Silverstein M, et al. Image Detected Breast Cancer. J Am Coll Surg. 2009; 209: 504-520.

Rol de la RNM Screening Pacientes jóvenes con diagnóstico previo de cáncer Pacientes con mutaciones genéticas conocidas LCIS RT previa Pacientes con reconstrucción o prótesis mamaria Kriege M, et al. Efficacy of MRI and mammography for breast cancer screening in women with a familial or genetic predisposition. N Engl J Med. 2004; 351: 427-437.

Rol de la RNM Diagnóstico nuevo de cáncer de mama Definir la extensión de la lesión Evaluación de metástasis axilar y regional Evaluación por malignidad contra lateral oculta Evaluar respuesta a QT Evaluación de enfermedad residual en pacientes con márgenes cercanos post MP. Lord SJ, et al. A systematic review of the effectiveness of MRI in sreening young women at high risk of breast cancer. Eur J Cancer. 2007; 43: 1905-1917 Silverstein M, et al. Image Detected Breast Cancer. J Am Coll Surg. 2009; 209: 504-520

Riesgos del Tamizaje Falsos positivos Sobrediagnótico Daño Psicológico Elmore JG , et al. Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med 1998;338(16):1089-96.

Cáncer de mama ¿A que edad terminar? > 74 años no existe suficiente evidencia Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2009 Nov 17;151(10):716-726.

¿A que edad terminar? Fletcher, SW, Elmore, JG. Mammographic Screening for Breast Cancer. NEJM 2003; 348:1672

Reducción de la mortalidad

Reducción de la mortalidad

Autoexamen de mama? No tiene un rol como screening No disminuye la mortalidad Sobre diagnóstico de lesiones benignas La técnica es importante Thomas D, et al. Randomized Trial of Breast Self-Examination in Shanghai: Final Results. J Natl Cancer Inst. 2002; 94: 1445-1457

Cáncer de Próstata El Problema: Cáncer mas común a nivel mundial 1 de cada 6 hombres serán diagnosticados 1 de cada 30 fallecerán de esta enfermedad “Tumor de lento crecimiento” Riesgos competitivos Cancer Statitistics Review, 2007

Estudios Randomizados

Estudio PLCO: 76693 hombres entre 55 a74 años Grupo de tamizaje PSA y TR anual Grupo control “Manejo Usual” 7 años de seguimiento Berg D et al. N Engl J Med 2009;360:1310-9.

Mortalidad CA próstata HR 1.13; 95% CI, 0.75 to 1.70  del 20% en el Dx. Incidencia CA próstata Berg D et al. N Engl J Med 2009;360:1310-9.

Estudio ERSPC: 182000 hombres entre 50-74 años Grupo de tamizaje PSA cada 4 años Grupo control Observación 9 años de seguimiento Schröder et al N Engl J Med 2009;360:1320-8.

Mortalidad HR 0.8 IC 95% (0.65-0.98) p=0.04 Schröder et al N Engl J Med 2009;360:1320-8.

Riesgo/Beneficio  20% riesgo muerte por CA de próstata Incrementa el riesgo de diagnóstico de CA de próstata 8.7% (era pre-PSA)  17% NNS 1400 & NNT 48 48 hombres deberán recibir tratamiento innecesario Efectos adversos: Impotencia, incontinencia, depresión, etc. Boyle P. CA Cancer J Clin 2009:59:220-224

Recomendaciones Hombres menores de 75 años Evidencia insuficiente Discutir con paciente beneficios y riesgos Hombres mayores de 75 años No se recomienda el tamizaje Ann Intern Med. 2008;149:185-191.

Recomendaciones NCCN ESMO Discutir con el paciente los riesgos y beneficios Iniciar el tamizaje en pacientes que deseen posterior a la discusión ESMO Tamizaje es controversial No se recomienda 2013 NCCN Guidelines for Detection, Prevention, & Risk Reduction Annals of Oncology 2009;20 Suppl 4:iv76

Recomendaciones The Journal of Urology. 2013; 190, 419-426

Mejor evidencia actualmente

Ann Intern Med. 2013; 158: 761-769

Cáncer de Pulmón

Rx. de Torax Estudios randomizados y no randomizados Ninguno compara Vs. no tamizaje No beneficio en supervivencia J Natl Cancer Inst. 2000;92(16):1308 Ann Intern Med. 2004;140(9):738 J Natl Cancer Inst. 2006;98(11):748.

Esputo + Rx. de Torax anual Estudio del MSKCC y del Johns Hopkins N > 20,000 Sin beneficio en supervivencia Cancer. 2000;89(11 Suppl):2356 Chest. 1984;86(1):44

PLCO Cancer Screening Trial Estudio randomizado N = 154, 942 Pacientes de 55 a 74 años Rx. de Tórax de base y anual Vs. evaluación de rutina Control Clin Trials. 2000;21(6 Suppl):273S

PLCO Cancer Screening Trial Resultados RR 0.99, 95% CI 0.87-1.22 No hubo reducción de la mortalidad con la Rx. de Tórax.

TC Tórax National Lung Screening Trial NLST NCI N Engl J Med. 2011;365(5):395

NLST N= 53, 454 pacientes Pacientes de alto riesgo 33 Centros de EEUU 55-74 años de edad Pacientes de alto riesgo 30paq/año Fumadores activos No fumadores con menos de 15 años N Engl J Med. 2011;365(5):395

NLST Resultados Análisis interino a los 6.5 años Aumento en la detección de ca de pulmón en el grupo de TC 1.13 (95% CI 1.03-1.23) Reducción en la mortalidad del 20% Tasa de falsos positivos: 96.4 y 94.5 NNP: 320 casos para prevenir una muerte N Engl J Med. 2011;365(5):395

Falsos Positivos

Recomendaciones

Recomendaciones Tamizaje a pacientes que cumplan criterios del estudio NLST 2013 NCCN Guidelines for Detection, Prevention, & Risk Reduction

Casos Clínicos Paciente femenina de 30 años con antecedente de Linfoma Hodgkin tratada hace 10 años con QT y RT. Actualmente sin evidencia de enfermedad, asintomática. Consulta a su médico de atención primaria si debe iniciar un programa de tamizaje para cáncer de mama. Usted le recomienda:

Usted recomendaría: Sí No Debe esperar a cumplir 40 años 15 Contestar Ahora Cuenta regresiva 15

Cual de los siguientes estudios está indicado para tamizaje en pacientes con riesgo elevado (~20%) de cáncer de mama además de la mamografía: USG Autoexamen de mama RNM Tomografía Todas las anteriores Contestar Ahora Cuenta regresiva 15

El grupo etario que más se beneficia de un PSA de tamizaje para cáncer de próstata es: <40 años 40-54 años 55-69 años ≥70 años Las guías actuales no recomiendan realizar PSA de tamizaje para cáncer de próstata Contestar Ahora Cuenta regresiva 15

Estudio recomendado para tamizaje en pacientes de alto riesgo de cáncer de pulmón Tomografia de baja dosis Rx de torax Esputo seriado Broncoscopia Ninguna de las anteriores Contestar Ahora Cuenta regresiva 15

Dr. Gaspar Pérez Jiménez Estado actual del tamizaje en los tumores más frecuentes: expandiendo nuevas fronteras GRACIAS… Dr. Gaspar Pérez Jiménez Medicina Interna Radio-Oncología Instituto Oncológico Nacional