SSMSO Dra. Luz María Durango Nut. María José Fernández Compromiso de Gestión: Medición de la pertinencia en la referencia a especialidad. SSMSO Dra. Luz María Durango Nut. María José Fernández

Objetivo General Fortalecer la Gestión Integrada de las Redes Asistenciales a través de la Medición de la Pertinencia en la Referencia desde Atención Primaria hacia Atención de Especialidad en los Establecimientos de Alta y Mediana Complejidad del país.

Objetivos Específicos Mantener la medición de pertinencia de todas las Especialidades con medición comprometida en año 2012 e incrementar en tres el número de Especialidades con Medición de Pertinencia según protocolo y tiempo, por cada Establecimiento de Alta y Mediana Complejidad, en el año 2013. Establecer aumento porcentual respecto a la línea base de la Pertinencia en la Referencia a Especialidad, de una Especialidad, en el 100% de los establecimientos de Alta y Mediana Complejidad, con medición durante el año 2012.

Metas El SSMSO en conjunto con los Niveles Secundarios definió tres especialidades nuevas en cada establecimiento; se seleccionaron las patologías, se definieron cuáles serían de resolutividad en atención primaria y cuáles son los criterios de derivación a nivel secundario, además del tiempo pertinente de atención.

Especialidades Comprometidas 2013 Meta nacional: Incorporar medición de tres nuevas Especialidades en cada Establecimiento de Alta y Mediana Complejidad Nombre Establecimientos Especialidades Comprometidas 2013 Patologías Tiempo establecido 1.- CDT Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río 1.- Cardiología Alteración del ritmo cardiaco Insuficiencia cardiaca 90 días 2.- Broncopulmonar Neumonía en adultos menores de 65 años 3.- Endocrinología Obesidad pura 2.- CRS San Rafael de La Florida 1.- Psiquiatría Insomnio Trastorno de ansiedad Trastorno adaptativo 2.- Urología Balanitis Eyaculación precoz Hemospermia 3.- Medicina Interna Anemia ferropenica Sindrome de Gilbert Higado graso 3.- CRS Hospital Padre Hurtado 1.- Endocrinología Nódulo tiroideo   2.- Pediatría Infección urinaria Sindrome metabólico 3.- Neurología Cefalea Déficit atencional

Aumento del porcentaje de Pertinencia de acuerdo a protocolos y tiempos en la referencia desde Atención Primaria hacia Atención de Especialidad, respecto de línea base a Septiembre de 2012, en una Especialidad. Nombre Establecimientos Especialidades Comprometidas 2013 Linea base % Pertinencia a Septiembre 2012 Meta % Pertinencia a Diciembre 2013 CDT Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río Otorrinolaringología 42,32% (Según protocolo) 46,32% (según Protocolo) CRS San Rafael de La Florida Dermatología 42,1% (según tiempo) 46,3% (según tiempo) CRS Hospital Padre Hurtado Urología 3% (según protocolo) 3,3% (según protocolo)

Continuar con la medición de las especialidades 2012 Establecimiento Especialidades Comprometidas   CDT 1 Otorrinolaringología 2 Oftalmología 3 Dermatología Establecimiento Especialidades Comprometidas CRS La Florida 1 Traumatología 2 Dermatología 3 Neurología Establecimiento Especialidades Comprometidas   CRS HPH 1 Traumatología 2 Urología 3 Gastroenterología

Cortes: De acuerdo a la negociación, se obtuvo el siguiente resultado en el corte de marzo de 2013. CDT Hospital Sótero del Río: Otorrinolaringología Meta Logrado (Corte marzo 2013) I corte (según protocolo) 42,32% 97.7% CRS San Rafael de La Florida: Dermatología Meta Logrado (Corte marzo 2013) I corte (según tiempo) 42,10% 34.26% CRS Hospital Padre Hurtado: Urología Meta Logrado (Corte marzo 2013) I corte (según protocolo) 3.00% 2.41%

Especialidades Comprometidas 2012 Corte marzo 2013 Nombre Establecimientos Especialidades Comprometidas 2012 Pertinencia medida marzo 2013 según protocolo Pertinencia medida marzo 2013 según tiempo 1.- CDT Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río Dermatología 88,76% 50,77% Oftalmología (excluye UAPO) 103,81% 10,85% Otorrinolaringología 97,70% 26,56% 2.- CRS San Rafael de La Florida 99,07% 34,26% Neurología 86,07% 59,02% Traumatología 85,86% 87,02% 3.- CRS Hospital Padre Hurtado Gastroenterologia 8,33% 41,67% 1,11% 39,33% Urología 2,41% 25,90%

Corte marzo 2013 Nombre Establecimientos Especialidades Comprometidas 2013 Pertinencia medida marzo 2013 según protocolo Pertinencia medida marzo 2013 según tiempo 1.- CDT Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río 1.- Cardiología 31,57% 0,00% 2.- Broncopulmonar 103,03% 3.- Endocrinología 143,41% 2.- CRS San Rafael de La Florida 1.- Psiquiatría 50,91% 38,18% 2.- Urología 96,92% 96,15% 3.- Medicina Interna 85,30% 87,38% 3.- CRS Hospital Padre Hurtado 1.- Endocrinología   2.- Pediatría 3.- Neurología

Especialidades Comprometidas 2013 PROTOCOLOS Nombre Establecimientos Especialidades Comprometidas 2013 Patologías 1.- CDT Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río 1.- Cardiología Alteración del ritmo cardiaco Insuficiencia cardiaca 2.- Broncopulmonar Neumonía en adultos menores de 65 años 3.- Endocrinología Obesidad pura 2.- CRS San Rafael de La Florida 1.- Psiquiatría Insomnio Trastorno de ansiedad Trastorno adaptativo 2.- Urología Balanitis Eyaculación precoz Hemospermia 3.- Medicina Interna Anemia ferropenica Sindrome de Gilbert Higado graso 3.- CRS Hospital Padre Hurtado 1.- Endocrinología Nódulo tiroideo   2.- Pediatría Infección urinaria Sindrome metabólico 3.- Neurología Cefalea Déficit atencional

CDT Complejo Asistencial Dr CDT Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río CARDIOLOGIA: CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NIVEL SECUNDARIO Alteración del ritmo cardiaco REQUIEREN CONTROL INMEDIATO POR ESPECIALISTA: Todo paciente con arritmia (taqui o bradiarritmia), con compromiso hemodinámico o vital (Hipotensión, Angina Inestable, IAM, Edema Agudo Pulmonar). Fibrilación Auricular de reciente comienzo (menos de 48 hrs.) Flutter auricular Bloqueo AV completo o de 2do grado sintomático.

CDT Complejo Asistencial Dr CDT Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río CARDIOLOGIA: CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NIVEL SECUNDARIO Insuficiencia cardiaca REFERENCIA AL ESPECIALISTA: IC agudas, cuando sea necesario determinar la causa subyacente y la necesidad, por ejemplo, de revascularización o cirugía. En episodios de descompensación. Con síntomas recurrentes o de difícil control. En presencia de un síndrome coronario agudo. En caso de mareos frecuentes, desmayos o arritmias frecuentes. Embarazadas y niños.

CDT Complejo Asistencial Dr CDT Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río BRONCOPULMONAR: CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NIVEL SECUNDARIO Neumonía en adultos menores de 65 años Derivación de pacientes con NAC. a Broncopulmonar : Pacientes con condensaciones pulmonares de evolución tórpida luego de tratamientos ATBs. previos. Aquellos de lenta resolución y que lleve a diagnósticos diferenciales como Bronquiolitis Obliterativa con Neumonia en Organización (BONO), neoplasia pulmonar, atelectasia, insuficiencia cardíaca crónica, hemorragia intraalveolar y posiblemente TEP con infarto pulmonar, enfermedades vasculares (G. Wegener, pulmón reumatoideo ). Neumonias subagudas del tipo granulomatosis : infecciosas (TBC, Hongos, Quiste Hidatídico), sarcoidosis. Neumonias a repetición, en pacientes con y sin comorbilidad. Esta última no severas. Pacientes con NAC y comorbilidades importantes como Insuficiencia renal aguda, insuficiencia cardíaca descompensada, AVEs. , cirrosis hepática descompensada y neoplasias hematológicas. Por último si se dispone de Exámenes de Laboratorio, que tengan BUN/Creatininemia elevados, insuficiencia respiratoria aguda severa (Pa/FiO2 <250) y CON acidosis (PH < 7,35).

CDT Complejo Asistencial Dr CDT Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río ENDOCRINOLOGIA: CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NIVEL SECUNDARIO Obesidad pura infantil Derivar desde la APS pacientes con malnutrición por exceso que cumplan con las siguientes características: 1 - Síndrome metabólico: Que cumpla con 3 factores de los siguientes: Perímetro cintura > p 90 Colesterol HDL < 40 mg/dl Triglicéridos > 110 mg/dl Glicemia >100 mg/dl Presión Arterial > p 90 (Los pacientes con intolerancia a la glucosa: glicemia de ayuno > de 100 y < 126 mg/dl o glicemia post sobrecarga > 140mg/dl y/o Sd. de ovario poliquístico deberán ser derivados al poli de endocrinología) 2 - Obesidad severa con IMC > 4 DS o >p97 3 - Obesidad + Talla baja o dismorfias o retardo mental y/o RDSM 4 - Apneas del sueño 5 – Dislipidemias

CRS San Rafael de La Florida PSQUIATRÍA: CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NIVEL SECUNDARIO Insomnio Deberán ser derivados al nivel secundario los siguientes casos de insomnio: El insomnio que no responde a la higiene del sueño y que tiene un tratamiento en forma intermitente con inductores del sueño por un periodo mayor a 3 meses debe ser derivado a Psiquiatría en consultoría, si se acompaña de síntomas anímicos, ansiosos o sicóticos Derivar a Neurología si presenta Insomnio mas hipersomnia diurna, (descartar apnea del sueño en APS)

CRS San Rafael de La Florida PSQUIATRÍA: CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NIVEL SECUNDARIO Trastorno de ansiedad TRASTORNOS DE ANSIEDAD GENERALIZADA Remitir al enfermo a la consulta de salud mental puede ser necesario si persiste: Pacientes que presenten síntomas por un periodo mayor a 6 meses. Una fuerte ansiedad durante más de tres semanas de tratamiento farmacológico asociado con psicoterapia de apoyo o el trastorno es incapacitante (interfiera en su adaptación social y laboral de manera significativamente grave). También en presencia de comorbilidad psiquiátrica (depresión mayor, trastorno de pánico, abuso y / o dependencia de sustancias) u orgánica (enfermedad grave de larga evolución ) Cuando exista dificultad de diagnóstico entre: Depresión severa con Ansiedad o una Depresión secundaria a un Trastorno de Ansiedad. Sospecha que los síntomas puedan enmascarar una Esquizofrenia o ser parte de esta. TRASTORNO DE ANSIEDAD FÓBICA, incluye agorafobia y fobia social. Hay que considerar la necesidad de derivación a la Unidad de Salud Mental si en el paciente persisten temores discapacitantes, por ejemplo si el paciente es incapaz de salir de casa o provoque un daño a su entorno o un deterioro significativo a la actividad del paciente REACCIONES A ESTRÉS GRAVE Y TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN.  Si persisten los síntomas durante más de 6 meses, o la intensidad de los síntomas son invalidantes u ha sido refractario al tratamiento de APS.

CRS San Rafael de La Florida UROLOGÍA: CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NIVEL SECUNDARIO Balanitis Derivar en caso de: No haber respuesta a tratamiento antimicótico de la pareja. Que la balanitis sea retráctil, ya que lo más probable es que se deba resolver quirúrgicamente. Eyaculación precoz Antes descartar causas de patologías cardiovasculares y/o mentales. Que se acompañe de frenillo corto. Que se acompañe de fimosis. Falta de respuesta a tratamiento médico. Hemospermia Derivar en caso que se haantes de haber descartado una ITU

CRS San Rafael de La Florida MEDICINA INTERNA: CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NIVEL SECUNDARIO Anemia ferropénica Derivaciones a Nivel Secundario Toda Anemia Ferropénica que no responde adecuadamente a tratamiento (revisado correcta dosis y toma de medicación) en 3 meses, sospechar causa subyacente por lo cual será necesario derivar a Nivel Secundario.

CRS San Rafael de La Florida MEDICINA INTERNA: CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NIVEL SECUNDARIO Sindrome de Gilbert Derivaciones a Nivel Secundario Debieran ser derivados los pacientes que sospechándose un Sd. De Gilbert , se encuentran en los exámenes de estudio alterados como Pruebas Hepáticas , Hemograma , Protrombina y exámenes de imágenes ( si puede el paciente asumir la toma de este examen) como la Ecografía abdominal con lesiones hepáticas sospechosas. Es importante también tener en cuenta enfermedades con las cuales hacer el Dg. Diferencial y los cuales debieran derivarse a nivel secundario: Anemia Hemolítica : Destrucción masiva de glóbulos rojos y la metabolización da lugar a niveles elevados de bilirrubina . En el hemograma existe anemia , dato que no aparece en el Sd. De Gilbert . Sd. De Crigler-Najjar: Enfermedad en que hay deficiencia severa de la enzima glucuroniltransferasa, es poco frecuente entre 0.6 y 1 caso en un millón . Las cifras de bilirrubina indirecta están elevadas pero en un rango muy superior al Sd. de Gilbert oscilando entre 6 y 45 mg/dl. Sd. Dubin –Jhonson. Trastorno benigno de origen genético en que también existe elevación de la bilirrubina en sangre, pero a expensas de la bilirrubina directa . Sd. De Rotor : La bilirrubina está elevada, alcanzando niveles similares a los de Sd. De Gilbert, pero a expensas de la fracción directa , es un proceso benigno en que no hay déficit de la Glucuroniltransferasa.

CRS San Rafael de La Florida MEDICINA INTERNA: CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NIVEL SECUNDARIO Higado graso DERIVAR LOS SIGUIENTES CASOS Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA): Transaminasas alteradas Resistencia a la insulina Sindrome metabólico Mas HTA (++) Dislipidemia (++) Obesidad con IMC mayor de 35 (considerar cirugía bariátrica) CONCLUSION: Derivar a nivel secundario en el caso de Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA).

CRS Hospital Padre Hurtado ENDOCRINOLOGIA: CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NIVEL SECUNDARIO Nódulo tiroideo Criterios derivación: Todo nódulo tiroideo que se logra palpar en el examen clínico, debe ser derivado. Nivel secundario priorizara dentro de las atenciones aquellos nódulos que cumplan las siguientes características en el Eco : Hipoecogénico Aumento Vascularización, especialmente penetrante al nódulo. Microcalcificaciones Márgenes Irregulares Sólido o completamente sólido Ganglios sospechosos (diferenciar de ganglios reactivos inflamatorios) Compromete cápsula La suma de criterios aumenta la prioridad Y algunos criterios por antecedentes (no por la ecografía) a considerar para derivar: Antecedente familiar de Carcinoma Medular de Tiroides Familiar Múltiples familiares con Cáncer Papilar de Tiroides. Embarazo

CRS Hospital Padre Hurtado PEDIATRÍA: CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NIVEL SECUNDARIO Infección urinaria a repetición Definida como 3 o más ITU bajas, 2 o más pielonefritis o 1 pielonefritis más 1 ITU baja en un año. Todos los pacientes con ITU recurrente deben ser evaluados por especialista para realizar estudio y definir conducta a seguir. Sindrome metabólico Definido como todo paciente con obesidad que cumpla con los criterios de Cook: (al menos 3 de los siguientes criterios). Presión arterial para edad, estatura y sexo > p90 HDL < 40 mg/dL Triglicéridos > 110 mg/dL Glicemia en ayunas > 100 mg/dL Circunferencia de cintura > p 90 para edad Después de una intervención de al menos 6 meses con nutricionista, médico y eventualmente psicólogo en su cesfam o programa “Vida Sana”. En caso de falla de respuesta a intervención bien realizada (adherencia de la familia a indicaciones de alimentación y actividad física) o de sospecha de causa endógena derivar a nivel secundario.

CRS Hospital Padre Hurtado NEUROLOGÍA: CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NIVEL SECUNDARIO Cefalea Criterios de derivación a atención secundaria Cefalea en niños menores a 6 años Cefalea progresiva de corta evolución (menor a 3 meses) Cefaleas matinal o que despierte al paciente en la noche Cefalea asociada a cambio de carácter o a descenso del desempeño escolar Cefalea que no responda a tratamiento profiláctico por 3 meses con propanolol o flunarizina Cefalea crónica (mayor a 3 meses) que tenga cambio en su patrón de presentación Cefalea asociada a estigmas neurocutáneos, macrocefalia o alteración del examen neurológico Cefalea con localización invariable Déficit atencional con hiperactividad Asociada a presencia o sospecha de patología neurológica (epilepsia, trastorno motor, déficit sensorial, tics) Caso refractario a 2 intentos de tratamiento médico (con metilfenidato y anfetamina) en dosis adecuadas y por tiempo mínimo de 2 meses en cada intento Casos con efectos adversos del medicamento que impidan continuar con este.

Gracias