Diabetes Mellitus 1 y 2

Bien vacunada Talla baja familiar Alergia al trigo Intolerancia a la lactosa Madre: Asma e Hipotiroidismo Sin antecedentes familiares de DM

Hidratación: Deshidratada leve - moderada

ETIOLOGÍA 65% 30% 5%

Diabetes Tipo I

EPIDEMIOLOGIA Más del 90% de la DM en la infancia y adolescencia en países occidentales. Menos de la mitad son diagnosticados antes de los 15 años. La incidencia tiene una Tasa promedio anual en < 15 á que varía de 1/ a más de 60/ habs/año en los distintos países. En Chile no hay información de incidencia de DM 1. DIABETES MELLITUS TIPO 1. GUÁ CLINICA AUGE. MINSAL 2011.

F ACTORES GENÉTICOS 80-85% pacientes sin antecedentes familiares Diabetes Tipo I. Riesgo incrementa de 1 : 300 a 1 : 20 en parientes de primer grado. Cromosoma 6p21: genes que codifican para los Antígenos Leucocitarios Humanos clase II

A NTICUERPOS En 90% de los pacientes se detectan: Anticuerpos anti-islotes(ICA) Anti-decarboxilasa del ácido glutámico (antiGAD) Anti-insulina (IAA) Anti transmembrana tirosin-fosfatasa (IA-2) 10% de los casos son considerados idiopáticos y no presentan marcadores serológicos de autoinmunidad.

SOSPECHA DIAGNÓSTICA DE D M T IPO 1 Poliuria. Nicturia Polidipsia. Polifagia. Perdida de peso (lipólisis y proteólisis). Debilidad, parestesia, vómito y náuseas. Cetoacidosis Calambres musculares: alteración de electrólitos Alteración estado de conciencia. SOBREPESO OBESIDAD ACANTOSIS NIGRICANS NO DM 1 De corta evolución

D IFERENCIAS ENTRE DM 1 Y 2 DM 1DM2 25% sobrepeso85% sobrepeso Inicio semanasInicio insidioso 35-40% con CAD5 – 25% 5% antecedente familiar74 – 100% antec familiar Enfermedades autoinmunesRI, HTA, SOP, acantosis nigricans Péptido C bajoPéptido C e insulina elevados

¿C UÁLES SON LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CÓMO SE CONFIRMA ? 1- Síntomas clásicos de diabetes (pérdida de peso, sed intensa, orina frecuente, apetito aumentado entre otros) más una glicemia al azar igual o mayor a 200 mg/dl Glicemias en ayunas mayor a 126 mg/dl. 3- Glicemia igual o mayor a 200 mg/dl dos horas después de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa. La PTGO no está indicada en el diagnóstico DM 1 (Nivel de evidencia A) No se debe utilizar la hemoglobina glicosilada para el diagnóstico de DM1

TRATAMIENTO EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DIABETES MELLITUS TIPO 1. GUÁ CLINICA AUGE. MINSAL 2011.

PILARES DE TRATAMIENTO 1.Terapia insulínica 2.Conteo de hidratos de carbono 3.Alimentación saludable 4.Autocontrol de las glicemia capilares 5.Educación del paciente diabético y su familia 6.Apoyo psicológico y por asistente social. DIABETES MELLITUS TIPO 1. GUÁ CLINICA AUGE. MINSAL 2011.

Los valores de glicemia recomendados en los niños con DM1 son los siguientes: - En ayunas y antes de cualquier comida: entre 80 y 140 mg/dl. - 2 horas después de cualquier comida: entre 100 y 180 mg/dl. - A las 3 de la madrugada: por encima de 80 mg/dl. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS GONZALEZ CASADO, I.. Diabetes tipo 1: el pediatra y los nuevos tratamientos. Rev Pediatr Aten Primaria, Madrid, DIABETES MELLITUS TIPO 1. GUÁ CLINICA AUGE. MINSAL 2011.

COMPLICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES AGUDAS DE DM 1 CETOACIDOSIS DIABETICA HIPOGLICEMIA Iniciar Manejo en el lugar del Dg! Riesgo Vital!

C ETOACIDOSIS D IABÉTICA (CAD)  Formas de Presentación :  Debut  Descompensación por cuadros infecciosos intercurrentes  Transgresiones alimentarias  Falta de dosis de insulina  Pacientes con infusor continuo de insulina por acodamiento de catéter.  Definición : Estado de descompensación aguda de un paciente con DM. Trastorno metabólico grave, caracterizado por hiperglicemia, acidosis y cetosis. Glicemia > 200 mg/dl pH < 7,3 ó Bicarbonato < 15 mEql/L, y Cetonemia positiva +++ * o cetonuria DIABETES MELLITUS TIPO 1. GUÁ CLINICA AUGE. MINSAL 2011.

Clasificación según gravedad de CAD: pérdida de peso de tiempo variable (habitualmente 2 a 4 semanas, en lactantes menos de 1 semana). Leve pH 7,2- 7,3 mEq/L HCO mEq/L Moderada pH 7,1 - 7,2 HCO mEq/L Grave pH < 7,1 HCO3 <5 mEq/L Manifestaciones Clínicas de CAD: DIABETES MELLITUS TIPO 1. GUÁ CLINICA AUGE. MINSAL 2011.

Acidosis láctica Falla renal aguda Intoxicación por Polietilenglicol Coma hiperosmolar. Diagnósticos Diferenciales de CAD: Hiperglicemia sobre 600 MG/dl Hiperosmolaridad sobre 320 mOsm/Kg. Sin acidosis ni cetosis. Hiperglicemia sobre 600 MG/dl Hiperosmolaridad sobre 320 mOsm/Kg. Sin acidosis ni cetosis. Restablecer volumen circulatorio y perfusión tisular. Disminuir la concentración de glucosa plasmática. Corregir la cetoacidosis. Corregir desbalance electrolítico. Identificar y corregir factores desencadenantes. Objetivos Terapéuticos: DIABETES MELLITUS TIPO 1. GUÁ CLINICA AUGE. MINSAL 2011.

A ) M ANEJO DE LA DESHIDRATACIÓN NIÑOS Y ADOLESCENTES La solución ideal en el manejo de la cetoacidosis diabética al diagnóstico, es la solución fisiológica al 0,9% o solución ringer lactato. ¿Qué volumen se debe aportar al inicio del manejo de CAD? Shock o deshidratación severa 20 cc/Kg en bolo EV. Deshidratación leve o moderada 10 cc/Kg/hr EV Debe aportarse los requerimientos más el 50% del déficit en las primeras 24 horas. DIABETES MELLITUS TIPO 1. GUÁ CLINICA AUGE. MINSAL 2011.

¿C ÓMO CALCULAR EL VOLUMEN A APORTAR ? Cálculo del déficit. Requerimientos: Se pueden calcular por formula de Holliday-Segar: 100 cc/kg  los primeros 10 Kilos + 50 cc/kg  los siguientes 10 kilos + 20 cc/kg  por los kilos restantes del paciente, para 24 horas. Por superficie corporal en niños con más de 30 kilos: 1500 cc/m2 SC/día. Grado DeshidrataciónDéficit estimadoVol a reponer en 48 hrs Leve 3 - 5%Peso (g) x 0,03 Moderada5 - 7%Peso (g) x 0,05 o 0,07 Severa7 – 10%Peso (g) x 0,07 o 0,1 DIABETES MELLITUS TIPO 1. GUÁ CLINICA AUGE. MINSAL 2011.

B ) A DMINISTRACIÓN DE INSULINA El tratamiento se inicia 1 a 2 horas después de iniciada la hidratación. Hipokalemia severa  diferir hasta alcanzar K : 2,5 mEq/L. Esperar una disminución de glicemia  50 a 100mg/hr Si la baja > 150 MG%  bajar la infusión a 0,05 U/K/h La infusión de insulina se suspende una vez resuelta la acidosis (pH mayor de 7,3). Dosis 0,1 U/kg/hora I. Cristalina EV.  IM o SC sin VVP DIABETES MELLITUS TIPO 1. GUÁ CLINICA AUGE. MINSAL 2011.

C ) C ORRECCIÓN H IDROELECTROLÍTICA Todos los pacientes en CAD tienen déficit de potasio. Se administra KCl desde el inicio de la hidratación, con solución con 40 mEq/L y posteriormente según kalemia: Si la kalemia esta entre 2,5 y 3,5 mEq/L administrar solución con 40 mEq/L. Si la kalemia está entre 3,5 y 5,5 mEq/L administrar solución con 20 mEq/L. Administración de Potasio: Sólo se utiliza cuando el paciente tiene pH menor de 6,9. Si después de período de hidratación persiste bajo 6,9  administrar 2 mEq/Kg en 1 hora, en solución con NaCl que no exceda 150 mEq/L de Na. Sólo se utiliza cuando el paciente tiene pH menor de 6,9. Si después de período de hidratación persiste bajo 6,9  administrar 2 mEq/Kg en 1 hora, en solución con NaCl que no exceda 150 mEq/L de Na. Administración de Bicarbonato: DIABETES MELLITUS TIPO 1. GUÁ CLINICA AUGE. MINSAL 2011.

H IPOGLICEMIA No hay un consenso en el nivel de glicemia que define hipoglicemia en el paciente diabético. La ADA ha definido como glicemia mínima deseada en niños con DM en tratamiento insulínico una glicemia < 70 mg/dl Se asocia a un desbalance entre la dosis de insulina, la alimentación o a ejercicio. DIABETES MELLITUS TIPO 1. GUÁ CLINICA AUGE. MINSAL 2011.

Signos y síntomas : a) Autonómicos: palidez, temblor, sudoración fría, taquicardia. b) Neuroglucopénicos: alteración del juicio y conducta, compromiso de conciencia, visión borrosa, alteración del habla, convulsiones. c) Inespecíficos: irritabilidad, terrores nocturnos, llanto, náuseas, hambre, cefalea. a) Autonómicos: palidez, temblor, sudoración fría, taquicardia. b) Neuroglucopénicos: alteración del juicio y conducta, compromiso de conciencia, visión borrosa, alteración del habla, convulsiones. c) Inespecíficos: irritabilidad, terrores nocturnos, llanto, náuseas, hambre, cefalea. a. Hipoglicemia leve o moderada: paciente consciente con hipoglicemia sintomática o asintomáticas. b. Hipoglicemia severa: paciente con compromiso de conciencia que requiere de ayuda de un tercero para tratar su hipoglicemia, con convulsiones o coma. a. Hipoglicemia leve o moderada: paciente consciente con hipoglicemia sintomática o asintomáticas. b. Hipoglicemia severa: paciente con compromiso de conciencia que requiere de ayuda de un tercero para tratar su hipoglicemia, con convulsiones o coma. Clasificación: Tratamiento: a. Pacientes con glicemias de 60 a 70 MG/dl conscientes  Hidratos de carbono en forma de glucosa 0,3 g/Kg. en niños. Se espera un aumento de 45 a 65 MG/dl de glicemia. b. Pacientes con compromiso de conciencia, convulsiones o vómitos  glucagón 0,5 mg en menores de 12 años, 1 mg en mayores de 12 años; o bien 10 a 30 mcg/Kg IM. Administración de solución glucosada al 10 a 30%. DIABETES MELLITUS TIPO 1. GUÁ CLINICA AUGE. MINSAL 2011.

Epidemiología Incidencia 2-50 por 1000 Incremento hasta 10 veces más en las últimas 2 décadas años del 33 – 46% DIABETES TIPO 2 Factores que contribuyen a la resistencia a insulina Obesidad IMC mayor de DE >2 Estilo de vida sedentario Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 659–676  Es una enfermedad caracterizada por resistencia a la insulina y deficiencia relativa de insulina que llevan a la hiperglicemia crónica.

F ACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA RESISTENCIA A INSULINA Raza: Afro – americanos e hispanos tienen menor sensibilidad a la insulina comparados con Europa. Historia familiar de diabetes tipo 2 85% Pubertad: aumento de hormona de crecimiento. Síndrome de ovarios poliquísticos: 15% tiene DM2, 30% resistencia a insulina. Intrauterinos: RCIU o macrosomía Endocrinol Meta b Clin N Am 34 (2005) 659–676

A SPECTOS C LÍNICOS  Inicio insidioso.  Ganancia de peso excesiva – Obesidad.  Astenia.  Puede existir poliuria o polidipsia (ó NO).  Glucosuria (Análisis de orina de rutina).  Cetonuria.  La cetoacidosis diabética es rara.  Antecedentes familiares.  Acantosis pigmentaria.  Péptido C: Normal o Alto

P REVENCIÓN Y T RATAMIENTO Cambios en el estilo de vida Ejercicio  Reducción comprobada de resistencia a la insulina Disminuir dieta alta en calorías y grasas. Tratamiento Farmacológico - Insulina - Metformina Tratamiento de la diabetes tipo 2 en niños de 10 o más años en monoterapia o en combinación con insulina. La dosis inicial habitual es de 1 comprimido de 500 mg o de 850 mg una vez al día, administrado durante o después de las comidas. Dosis máx. 2 gr/día AEPEDAEPED

G RACIAS …