Cruz Cruz Gustavo Feliciano Montantes Oscar Eduardo Cirugía obstetrica Equipo 3 Cruz Cruz Gustavo Feliciano Montantes Oscar Eduardo

Parto instumentado

Partes de los Forceps Rama Mango Articulacion Pediculo Cuchara Pico

Forceps Salinas

Tipos de forceps Forceps clasicos Forceps especiales Elliot Tucker Mclane Simpson Simpson de Lee Tarnier Hawks Dennen Kjielland Piper Zeppelin

Fuerzas ejercidas por el Forceps Presion Presion directa Partes oseas No excesiva Rotacion Seguir el trabajo de parto normal Pueden lesionar estructuras adyacentes Movimientos amplios Grandes movimientos = Pequeños avances Traccion 12-18 kg Solo el brazo No agresivo

Requisitos para la aplicación del Forceps 1. El cuello uterino debe estar dilatado por completo. 2. Las membranas deben estar rotas. 3. La cabeza debe estar encajada. El caput succedaneum y el moldeamiento extensos a veces dificultan la determinación de la altura de la presentación. Cuando hay dificultades para su designación, es importante tener en cuenta que lo que se asume como una aplicación baja puede en realidad corresponder a una aplicación media, más difícil. 4. El feto debe estar en presentación de vértice o facial con variedad mentoanterior. 5. Debe conocerse con precisión la variedad de posición de la cabeza fetal. 6. No debe haber sospecha de desproporción cefalopélvica

Indicaciones Terapeuticas Profilacticas Electivas Complicacion mecanica del trabajo de parto Evitar complicaciones maternas o fetales en situaciones como: Cesarea previa Cardopatia TB Prematurez Neumopatia Infeccion intraparto Trastornos neurologicos Cansancio Prolongacion del 2° periodo Reducir trauma fisico, sangrado excesivo, proteger estructuras pelvicas, cuidar al feto Prolpaso de cordon DPPNI PADFCF

Aplicación y clasificacion Medio Medio-bajo Bajo El Forceps Alto esta proscrito en la practica obstetrica

Tecnicas Acto quirurgico Presentar el forceps e maginar su colocacion TODAS las aplicaciones deben ser en Presentacion Cefalica Colocar las cucharas lo mas exactas, parietomalar y simetrica Fontanela Lambdoidea y dedos deben quedar a ~2 cm de los pediculos Asegurar la cuchara NO existe una tecnica universal

Complicaciones Maternas Fetales Lesiones perineales Laceraciones vagnales Laceraciones cervicales Rupturas uterinas Hematomas pelvicos Lesiones vesicales Lesiones rectales Equimosis Lesiones dermicas Lesiones oculares Cefalohematomas Lesion del PA Hundimiento de huestos craneales Paralisis facial Paralisis braquial

Legrado uterino

Procedimiento quirurgico cuyo obejtivo es la evacuacion total del contenido uterino Terapeutico diagnostico

Indicaciones Aborto en evolucion, inminente, inevitable o incompleto Embarazo <12 semanas Aborto completo Embarazo molar (Aspiracion Manual Endouterina) Retencion de estructuras placentarias Infeccion puerperal Padecimientos ginecologicos con sangrado disfuncional

Tecnica Posicion ginecologica Anestesia Monitorizacion Asepsia/Antisepsia Dx definitivo

Material Legra de Sims Dilatadores de Hegar Pinza Pozzi/Bozeman Pinza de Foester Histerometro Sol. antiseptica

Procedimeinto 1. Debe contarse con personal adiestrado para realizar este procedimiento quirúrgico: • Médico Ginecoobstetra • Anestesiólogo • Personal de enfermería Una vez que se ha hecho una historia clínica completa y se deja clara la necesidad del legrado, se lleva la paciente al procedimiento bajo anestesia general, con ayuno mínimo de 8 horas (de acuerdo a la urgencia se puede realizar con ayuno de 6 horas). 2.. El personal que va a intervenir debe seguir los mismos cuidados de antisepsia que los de una intervención mayor. La paciente se coloca en posición ginecológica y se practica un lavado perineal y del canal vaginal con sustancias antisépticas. 3 . Se hace un tacto bimanual para evaluar el tamaño uterino y su posición en la pelvis(anteversoflexión, neutro o en retroversoflexión) previo vaciamiento vesical. 4. Se coloca el espéculo y se identifica el cuello y se limpia la vagina con yodopovidona utilizando una pinza de Pozzi o de Bozeman. Posteriormente se pinza el cuello con la pinza de Pozzi. Existen varias formas de hacerlo: en el labio anterior, en el labio posterior. 5. Se introduce el histerómetro para medir el tamaño y posición de la cavidad uterina y, en aquellos casos que sea necesario, se dilata el orificio del cuello mediante dilatadores cervicales como: bujías de Hegar

Dilatacion del cuello uterino DILATACIÓN DEL CUELLO ANTES DEL LEGRADO O DURANTE EL MISMO La dilatación del cuello puede ocurrir de manera espontánea como parte de los eventos que acompañan el aborto, o puede realizarse mediante maniobras bioquímicas o físicas. Misoprostol Dilatadores de hegar Oxitocina

6. Luego se introduce la cureta y/o legra y se hace un movimiento de adentro hacia fuera, contra las paredes de la cavidad uterina, siguiendo el sentido de las agujas del reloj para evitar dejar alguna zona por donde no haya pasado la cureta y/o legra haciendo énfasis en las caras anterior y posterior de la cavidad endometrial . 7. En algunos casos, y siempre que la dilatación cervical lo permita, es necesaria la introducción de una pinza de Foerster dentro de la cavidad uterina con el fin de extraer restos de placenta o partes fetales, sobre todo en abortos tardíos cuando se ha desarrollado el feto. 8. El procedimiento termina cuando la cavidad se siente limpia y antes de oír el llamado “grito uterino”, para evitar la posibilidad de sinequia.

Complicaciones Relativamente seguro Perforacion uterina Hemorragia incontrolable Lesion de organos vecinos

Cesárea

Definición: Intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la concepción y sus anexos ovulares a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina

TIPOS DE CESÁREA Antecedentes obstétricos de la pt. Primera: Iterativa: antecedentes de dos o más cesáreas. Previa:

Según técnica quirúrgica. Según indicaciones Urgente: resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica. Electiva: programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto Según técnica quirúrgica. Corporal o clásica. Segmento corporal (Tipo Beck). Segmento arciforme (Tipo Kerr).

Indicaciones: Maternas Fetales Mixtas.

Maternas: Distocia de partes óseas (DCP): Estrechez pélvica. Pelvis asimétrica o deformada. Tumores óseos de la pelvis.

Malformaciones congénitas. Maternas: Malformaciones congénitas. Tumores del cuerpo o segmento uterino, cérvix, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto. Cirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesáreas previas. Cirugía previa del cervix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo del parto. Distocia de partes blandas:

Distocia de la contracción. Maternas: Hemorragia (PP o desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta) Patología materna incluyendo nefropatias, cardiopatías, HTA o DM, etc. Distocia de la contracción.

Fetales: Macrosomía fetal que condiciona DCP. Alteraciones de la situación, presentación o actitud fetal Prolapso de cordón umbilical Sufrimiento fetal Malformaciones fetales incompatibles con el parto Embarazo prolongado con contraindicación para parto vaginal Cesárea posmortem GLENDISH

Mixtas: Síndrome de desproporción cefalopélvica Embarazo múltiple Preeclampsia/ eclampsia Embarazo múltiple Infección amniótica Isoinmunización materno-fetal

INDICACIONES MÁS FRECUENTES PARA LA TOMA DE DECISIÓN Desproporción cefalopélvica Cesárea previa Sufrimiento fetal Ruptura prematura de membranas* Presentación pélvica RPM: a) Menor de 26 semanas de gestación: interrupción del embarazo por vía vaginal con el consentimiento de la mujer. b) Entre 26 y 28 semanas de gestación: cuando se cuente con los recursos mínimos para la atención del neonato, se realizará operación cesárea; cuando no se cuente con éstos, preferentemente se buscará el traslado de la paciente a otro nivel de atención, si no es posible, la vía de elección para la resolución del embarazo será vaginal. c) Entre 29 y 32 semanas de gestación: se realiza operación cesárea. d) Entre las semanas 33 y 36 de gestación: se valorarán las condiciones obstétricas y se resolverá el embarazo por la vía más favorable. e) De la semana 37 en adelante: sin trabajo de parto, con el feto en presentación cefálica, flexionada y sin sufrimiento fetal, se inducirá maduración cervical con prostaglandinas durante 12 hrs., con una inducto-conducción subsecuente del trabajo de parto con oxitocina. En caso de que no se cuente con prostaglandinas se mantendrá una actitud expectante durante 24 hrs. en espera del inicio espontáneo del trabajo de parto, de no suceder esto, se procederá a la inducción del trabajo de parto con oxitocina.

TECNICAS

Incisión de Krönig

Segmento inferior del útero Longitudinal Segmento inferior del útero Se puede extender hacia la parte superior del segmento Hacia abajo dificulta la sutura

Indicaciones Ca invasivo de cervical Cesárea postmortem Adherencias Placenta previa anterior Situación transversa Vaciamiento en segundo trimestre

Incisión de Kerr

Incisión transversal semilunar Segmento inferior Técnica de elección

Ventajas Parte más delgada del útero Menos masa muscular Menor sangrado intraoperatorio Peritoneo laxo Menos adherencias Menos riesgo de dehiscencia

Extracción fetal

Extracción placentaria

Cierre y sutura Cierre en un plano, puntos continuos Catgut crómico o ac poliglicólico Se cierra desde detrás de un ángulo y se termina en el otro Puede o no afrontarse peritoneo y músculos abdominales

Inmediatas Tardías Complicaciones prolongación de la incisión lesiones vesicales sangrado profuso embolismo pulmonar Tardías hematoma de pared abdominal dehiscencia de herida infección de la herida fístulas rectales, vesicales endometritis ivu

Incisión de Beck

La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo Uterino.

Indicaciones Embarazo pretérmino. Embarazo gemelar. Situación fetal transversa. Presentación pélvica. Placenta previa en la cara anterior del útero. Anillo de retracción. Histerorrafias corporales previas.

Desventajas Apertura y cierre más difícil. Mayor hemorragia. Adherencias más frecuentes. Histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo.

Extracción fetal Punción de saco amniótico

Introducir mano izquierda con la palma de la mano abarcando la presentación, con el fin de Orientarla para su extracción.

Extraer la cabeza fetal (el ayudante empuja el fondo uterino) Extraer la cabeza fetal (el ayudante empuja el fondo uterino). Aspirar orofaringe y nariz tan pronto sea posible.

Aplicar dos pinzas de Rochester en el cordón umbilical, seccionarlo entre ellas.

Extraer manualmente la placenta y limpiar la cavidad uterina con gasa

Cierre Exponer los dos bordes De la herida uterina con pinzas de foester y los dos ángulos de la misma con pinzas de Allis. Iniciar la sutura de la histerotomía por el ángulo de ésta misma utilizando catgut cromico atraumatico número 1, dejando un cabo de referencia.

Realizar primera sutura con punto anclado para lograr una hemostasia correcta.

Aplicar segunda sutura con puntos tipo Cushing o Lambert con objeto de invaginar la primera sutura.