Heparinas de bajo peso molecular en Atención Primaria Vol 20, nº 9 - año 2012

Sumario Introducción Profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) Indicaciones controvertidas Traumatismos de miembros inferiores Viajes de larga duración Uso en situaciones especiales Ancianos Obesos Insuficiencia renal Embarazadas Efectos adversos

Introducción Se obtienen por despolimerización química o enzimática de la heparina estándar o no fraccionada (HNF). Se dispone de 5 Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) comercializadas: BEMIPARINA, DALTEPARINA, ENOXAPARINA, NADROPARINA y TINZAPARINA. No hay diferencias relevantes en cuanto a su actividad. En la práctica se las puede considerar terapéuticamente equivalentes, aunque no intercambiables. Se debe respetar su indicación, dosificación y modo de empleo.

Indicaciones Son los fármacos de elección en la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV): Trombosis venosa profunda (TVP) Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Ventajas de las HBPM vs HNF Mayor biodisponibilidad Mayor duración del efecto anticoagulante (1-2 veces al día) Respuesta anticoagulante según peso corporal (dosis fijas), excepto obesos e insuficiencia renal No precisan monitorización de coagulación Menor riesgo de trombocitopenia Menor riesgo pérdida masa ósea Administración segura en ámbito ambulatorio

Profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) Se suelen emplear a dosis fijas Duración de profilaxis; Cirugía general y pacientes médicos no quirúrgicos; hasta deambulación (7-10 días) Cirugía ortopédica de cadera (artroplastia y fractura); hasta 28-35 días

Riesgo de Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) (I) PESOS AJUSTADOS 1 2 3 Procesos precipitantes Embarazo/puerperio a Viajes en avión > 6 h Enfermedad inflamatoria intestinal activa Infección aguda grave Insuficiencia cardi aca clase II I Neoplasia Accidente vascular agudo con parálisis de miembros inferiores EPOC con descompensación grave Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardiaca clase IV Mieloma con quimioterapia d Traumatismos de miembros inferiores sin cirugía asociad os Diabetes mellitus Hiperhomocisteinemia Infección por VIH Parálisis de miembros inferiores Trombosis venosa superficial previa Síndrome nefrótico Trombofilia b TVP previa c Vasculitis (Be h ç et/Wegener) Fármacos Anticonceptivos hormonales Antidepresivos An tipsicóticos Inhibidores de la aromatasa Tamoxifeno - raloxifeno Terapia hormonal sustitutiva Quimioterapia Otros Catéter venoso central Edad > 60 años IMC > 28 Kg/m Tabaquismo > 35 cigarrillos/día Encamamiento > 4 días

Riesgo de Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) (II)

Posologías recomendadas

Indicaciones recomendadas (I) Traumatismos de miembros inferiores (escayolas, esguinces) Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes con fractura de miembros inferiores durante el tiempo de inmovilización. Cuando no hay fractura, se valorará la presencia de factores de riesgo, inmovilización y reposo. Si es necesaria, se administrará durante el periodo de inmovilización.

Indicaciones controvertidas (II) Viajes de larga duración Se recomienda la deambulación frecuente, el ejercicio de los músculos de la pantorrilla, sentarse (si es posible) en un asiento de pasillo o el uso de medias de compresión. No usar aspirina o anticoagulantes de forma sistemática. Si el riesgo de ETV es elevado y la tromboprofilaxis es necesaria, dar una única dosis de HBPM.

Uso en situaciones especiales Ancianos: en general usar las mismas dosis que el resto de los pacientes adultos. En casos de ancianos de peso inferior a 45 kg podría suponer un aumento del riesgo de sangrado. Obesos: no hay mucha información. Usar dosis calculadas en función del peso con enoxaparina, dalteparina y tinzaparina, para sujetos con pesos iguales o inferiores a 144, 190 y 165 kg, respectivamente- Insuficiencia renal: es importante una correcta anticoagulación de estos pacientes. Hay que ajustar las dosis en caso de insuficiencia renal grave (ClCr<30 mg/ml). Si además de insuficiencia renal, son pacientes frágiles o de avanzada edad, su uso puede estar desaconsejado. Embarazadas: si la anticoagulación es necesaria, son el tratamiento de elección ya que no atraviesan la placenta. Los datos actuales no apoyan su uso en caso de reposo o de profilaxis de rutina si no hay factores de riesgo.

Efectos adversos Hemorragias: Son más frecuentes en pacientes ancianos y/o con insuficiencia renal. Riesgo según dosis, condición clínica del paciente y tratamiento con antiagregantes o fibrinolíticos. Trombocitopenia Es una complicación inmunológica bien conocida y puede ser fatal. Se recomienda hacer un recuento de plaquetas antes de iniciar el tratamiento y hacerlo de forma regular hasta la finalización del mismo. Hiperkaliemia Es poco probable a no ser que haya otra causa concurrente. Su riesgo parece aumentar con la duración del tratamiento. Monitorizar electrolitos séricos en pacientes con: diabetes mellitus, insuficiencia renal, acidosis metabólica preexistente, potasio plasmático elevado o tratamiento con suplementos de potasio o medicamentos que lo aumentan. Osteoporosis Puede aparecer en tratamientos de duración superior a tres meses y a dosis altas. Es más probable con heparinas no fraccionadas.

IDEAS CLAVE Las HBPM se consideran terapéuticamente equivalentes, pero no son intercambiables. Las HBPM son el tratamiento de elección en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa. En caso de traumatismo sin fractura, deben valorarse otros factores de riesgo. Los ancianos deben tratarse con las mismas dosis que los adultos. Las hemorragias son más frecuentes en ancianos y en caso de insuficiencia renal.

Para más información y bibliografía… INFAC VOL 20 Nº 9 Eskerrik asko!!