DIURÉTICOS Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

¿Qué es un diurético? “SE DICE DE LO QUE TIENE VIRTUD PARA AUMENTAR LA SECRECIÓN Y ELIMINACIÓN DE ORINA” Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

DEFINICIÓN DE LA CÁTEDRA Los DIURÉTICOS “Son Fármacos con capacidad de incrementar el volumen de orina o la diuresis y disminuir el líquido excesivo del espacio extracelular” Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

CONCEPTO DE LA CÁTEDRA Los diuréticos tiazídicos que son los mas utilizados clínicamente, aumentan también la excreción urinaria de sal, por lo que se los llama saluréticos o natriuréticos. Algunos diuréticos tienen además usos terapéuticos adicionales: en la hipertensión arterial, en el glaucoma y paradójicamente algunos son capaces de disminuir la diuresis o el volumen de orina en la diabetes insípida. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

¿Cuándo se utilizan? En situaciones clínicas asociadas a un exceso de sodio y retención de agua que conllevan una expansión del volumen extracelular. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

EDEMA, su concepto “Acumulación anormalmente grande de agua y electrólitos en el espacio extracelular” Para que el edema sea clínicamente ostensible es necesario que la retención líquida alcance Aproximadamente al 10% del peso corporal. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

¿Cómo actúan? Cada diurético impide la acción de un transportador de sodio específico que está situado en la membrana luminal de la célula del segmento tubular correspondiente. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

¿Cómo se clasifican? Fundamentalmente según su lugar de acción: Túbulo proximal Asa de Henle Túbulo distal Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

CLASIFICACIÓN: DE ACUERDO A SU ACCIÓN Hidroclorotiazida Clortalidona Xipamida Piretanida Metolazona Politiazida Bendroflumetiazida Hidroflumetiazida a) Tiazídicos INHIBIDORES DE LA REABSORCIÓN DE SODIO Furosemida Bumetanida Ac. Etacrínico Indapamida Torasemida b) De Alta Eficacia Amilorida Triamtirene Espironolactona c) Ahorradores de Potasio DIURÉTICOS OSMÓTICOS Manitol (al 15 al 20 %) Ürea

CLASIFICACIÓN: DE ACUERDO A SU ACCIÓN Acetazolamida Diclorfenamida Etoxizolamida Metazolamida Dorzolamida INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA Teofilina Cafeina Aminosometradina LOS QUE INCREMENTAN EL FLUJO SANGUINEO RENAL Cloruro de amonio Cloruro de calcio Nitrato de amonio Sales Acidificantes OTROS DIURÉTICOS

GENERALIDADES Cada clase de D. inhibe una proteína de transporte específica en el riñón Todos excepto los osmóticos y la espironolactona tienen que ser secretados por transporte tubular para poder actuar Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

GENERALIDADES Todos los diuréticos excepto la espironolactona actúan desde la luz tubular La mayoría son SULFAMIDAS, excepto ácido etacrínico y ahorradores de K+ Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

MECANISMO DE ACCIONDE LOS DIURÉTICOS 1 Diuréticos Osmóticos 2 Inhibidores de la A.C. 3 Mercuriales 4 Tiazídicos 5 D. de Alta Eficacia 6 Antag. de la Aldosterona 7 Ahorradores de potasio 8 Metilxantinas 9 Antag. de la ADH

Tiazidas -1 Reabsorción distal 5% según carga y aldosterona. Inhiben el transportador Na-Cl de la mb apical, pero necesitan que llegue Na. Poco efecto proximal inhibiendo la AC (Potencia: clortalidona>hidroclorotiazida>bendroflumetiazida) Estimulan la reabsorción de calcio: relación inversa entre reabsorción de NaCl y calcio (Hipercalciuria idiopática) Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Pero: con probar se pierde poco Tiazidas -2 Secreción activa en la Pars recta del túbulo contorneado proximal. Biodisponibilidad: 60-70%. Inicio de actividad entre 1,5 a 4 horas (clortalidona: 12 h). Efecto corto (hidroclotiazida): 6 a 12h. Efecto largo (clortalidona): 24-48h. Pocos estudios sobre farmacocinética y dinámica en situaciones patológicas. Poco eficaces en IR avanzada si se dan solos. Pero: con probar se pierde poco

Diuréticos intermedios Xipamida o Indapamida. Entre tiazidas y D del asa. Se duda si ejercen su efecto desde la luz o peritubular ya que aparecen en orina en escasa cantidad: activa a dosis muy bajas o metabolito activo. Xipamida: Biodisponibilidad 73%. Vida media de 24 hs. Indapamida: inhibe tb la entrada de Ca en la célula y es un vasodilatador periférico. Absorción completa vo. Vida media 15 a 17 hs. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Reabsorción en túbulo proximal Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Diuréticos del asa -1 Asa: Reabsorbe 85% (25% del filtrado). Unidos a albúmina, llegan al túbulo por secreción activa de bomba de ácidos órganicos. Desde la luz, inhiben la bomba Na-K-2Cl de la mb apical de la región gruesa del asa de Henle, compitiendo con el Cl. Discreta acción proximal, inhibiendo la AC. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Diuréticos del asa -2 Aumentan la eliminación de calcio (importante en pacientes con hipercalcemia) y magnesio. Alcanzan cc máxima en 30’ (iv) a 2 h(vo). Ototoxicidad de furosemida: no superar los 5 mg/min en la administración iv Absorción ++ en estómago ácido (¿efecto anti H2?) Déficit de tiamina si administración prolongada Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Diuréticos del asa -3 Características individuales de cada fármaco: Furosemida: Biodisponibilidad vo: 50-65% (ojo en paso de iv a vo) alcanzando el máx: 30’ a 2 h. Su t1/2: 4-6 hs. Ac etacrínico: Toxicidad similar a furosemida Consecuencias de vida media: diuresis intensa de corta duración seguida de ávida reabsorción de Na para restablecer el balance. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Reabsorción en asa de Henle Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Reabsorción en túbulo distal Dos modula Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Ahorradores de K -1 Poca potencia diurética. Espironolactona: actúa del lado sanguíneo, compite con aldosterona. Biodisponible: 90%.Metabolito activo: canrenona (t1/2 20hs). Máx efecto: días después y persiste durante días. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Ahorradores de K -2 Amiloride: inhibe el canal Na. Absorción 50%, máx. 4 h, t1/2: 18-22h. Llega por secreción activa en bomba de bases orgánicas (bloqueo por trimetroprim, cimetidina, ranitidina) Triamtirene: biodisponibilidad 83%. Pico máx. 2 h, t1/2: 2-4 horas. Metabolito activo. Secreción en bomba de bases. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Reabsorción en túbulo proximal Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Reabsorción en túbulo distal Dos modula Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Diuréticos proximales – I.AH.C Reabsorción en T. proximal: 60-65% Prototipo: ACETAZOLAMIDA (250 mg). Inhibe la anhidrasa carbónica (está en las mb apical y basolateral del tb contorneado proximal (isotipos II y IV) y en la luz. Efecto: natriuresis, kaliuresis y bicarbonaturia. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Diuréticos proximales – I.AH.C Acción escasa por: Reabsorción distal del efluente tubular  de bicarbonato plasmático (Acidosis) Absorción rápida, cc máxima: 2 h. Si se administra iv, máximo: 30-60’. Vida 1/2=12 h Dosis habitual: 250 a 500 mg/12 a 24 h Uso asociado a diurético del asa si fracasa la combinación tiazida+asa (mejorarán la llegada de Na al asa). Dar 500 mg de acetazolamida v.o. y 2 horas después D del asa. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Evolución de la diuresis Eficacia depende: Lugar de acción, Duración de la acción La ingesta de sal Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Duración de la acción y sal… Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Lugar de acción… Un hecho obvio pero “principal”: los distintos segmentos tubulares renales tienen una disposición lineal Esta disposición y lugar de acción condiciona la potencia del fármaco. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Evolución de la diuresis Fuerzas “antidiuréticas”: sistema simpático, angiotensina, aldosterona, bajada de PA Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

¡Con persistencia de los edemas! Efectos secundarios-1 Depleción de volumen: ¡Con persistencia de los edemas! Fracaso prerrenal Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Efectos secundarios-2 Hipokalemia:¿Benigno? ¿Mayor riesgo coronario? Hiperkalemia: ahorradores Hiponatremia: tiazidas Hiperuricemia Hipomagnesemia Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Efectos secundarios-3 Alcalosis metabólica: acetazolamida 9) Acidosis metabólica 10) Intolerancia hidrocarbonada 11) Hipercolesterolemia Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Interacciones farmacológicas AINES: disminuyen el efecto de los diuréticos Riesgo de FRA con ahorradores de K y de hiperK Menor respuesta hipotensora. IECAS ALOPURINOL: con tiazidas (necrolisis tóxica cutánea) LITIO: monitorizar niveles. DIGITAL: arritmias ANTIBIOTICOS: ototoxicidad Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Bases de la utilización de los diuréticos en los estados edematosos 1. Tratamiento INDIVIDUALIZADO 2. El volumen “deseable” NO TIENE PORQUÉ ASOCIARSE A UN ESTADO SIN EDEMAS. 3. El BALANCE en estados edematosos depende de la natriuresis, la diuresis y el APORTE Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

¿Cuándo tratar el edema? “SÓLO EAP ES URGENTE” Antes de tratar: ¿Cuándo tratar el edema? “SÓLO EAP ES URGENTE” ¿Con qué rapidez se debe eliminar? ¿Qué consecuencias tiene el tratamiento? Disminución de Vol.Liq.Ext. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

¿Cómo lograr balance negativo? 1. Restricción dietética de sal con aporte de sueros proporcionado 2. Elegir diurético a utilizar: - Intensidad de la acción - Dosis y vía de administración - Frecuencia de administración Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Monitorización del tratamiento 1. Control clínico: Peso, diuresis PA, FC, ortostatismo Evolución de los edemas y de la ascitis y otros derrames. 2. Control analítico: Electrolitos, pH y creatinina en sangre y en orina. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Insuficiencia cardiaca Efectos beneficiosos de los diuréticos Efecto inicialequilibrio en nuevo volumen, menor precarga Reducen la resistencia y la postcarga Venodilatación directa (PG) Alteración en la acción: La ICC retrasa la absorción de los diuréticos y disminuye la cc máxima. Efecto farmacodinámico. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Insuficiencia cardiaca ESTRATEGIA TERAPÉUTICA: (< 0,5-1 kg/día) 1.Reducir ingesta de sal (1-1,5 gr de Na /día). 2. ICC crónica: Leve: TIAZIDAS. Atención si I renal. Diuréticos de asa. Atención al rebote (v1/2) 3. ICC aguda: D del asa (venodilatador directo). CUIDADO SI: digitálicos, beta-bloq o beta-estimulantes, teofilina. Ojo a función renal sobre todo en ancianos o si toman IECAs o AINEs. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Enfermedad hepática -1 ESTRATEGIA TERAPÉUTICA: 1. Reposo 2. Restricción a 2 gr de sal 3. Espironolactona (50 a 400 mg/día). Su acción está impedida si: Gran activación del sistema renina-angiotensina No llega Na al túbulo distal. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Enfermedad hepática -2 ESTRATEGIA TERAPÉUTICA: 4. D del asa (40-80 de furosemida o 25-50 mg de torasemida). En general mala respuesta aisladamente. Usar asociaciones farmacológicas: también con tiazidas. 5.Uso de expansores (albúmina). Muy importantes los efectos secundarios de alcalosis e hipoK: favorecen la encefalopatía hepática. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Insuficiencia renal crónica ¿Por qué se altera la respuesta a los fármacos? Menor flujo renal< llegada al lugar de secreción tubular. Menos nefronas, luego desciende el D total segregado. Competición con aniones orgánicos por la bomba. Menor carga de Na filtrada lo que limita la cantidad a excretar La reducción de FG, -un mecanismo farmacodinámico-, lo que más condiciona la respuesta diurética. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Insuficiencia renal crónica Indicaciones: Edemas HTA FRA añadido HiperNa HiperK HiperCa Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Fracaso renal agudo Prevención del FRA: Dudoso papel beneficioso del manitol. Pocos datos a favor de los D del asa (ninguno de otros grupos) +/- sueros ¿Por qué están indicados D de asa? Para favorecer el flujo tubular e impedir su obstrucción. Disminuir el consumo de oxígeno, mejorando la resistencia a la isquemia. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Fracaso renal agudo Cuidado con los D si existe hipovolemia. JAMA 2002(vol 288:2547): No eficaces La dopamina: NO utilidad para mejorar ni tratar FRA (Crit Care Med 2001;29:1526-1531). Tratamiento del FRA para corregir la oliguria, y alivio de complicaciones de la oliguria. No mejoría de la mortalidad. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Resistencia a diuréticos. Causas 1. Exceso de ingesta de sal o no toma el D ( Nao). 2. Disminución de la absorción intestinal del fármaco D de mayor biodisponibilidad o mayor dosis administración o iv. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Resistencia a diuréticos. Causas 3. Disminución de la llegada del fármaco a la luz mayor dosis (IR); espironolactona (cirrosis) o albúmina+diurético) Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Resistencia a diuréticos. Causas 4 Albúmina en la luz tubular que atrapa al diurético. 5 Disminución de la llegada de Na+ al túbulo por disminución del filtrado y aumento de reabsorción proximal. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Resistencia a diuréticos. Causas 6. Aumento de la reabsorción distal (sist renina-angiotensina) asociar un inhibidor o un segundo diurético. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Resistencia a diuréticos. ¿Qué hacer? 1. Ver causa: sal, fármacos... 2. Aumentar la dosis o biodisponible 3. Asociar otro diurético 4. Valorar uso en perfusión Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

RECORDAR: Restricción de sal Individualizar, ¿qué balance queremos? Dosis adecuada y frecuencia Valorar asociaciones diuréticas Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

RECORDAR: Atención a las diuresis muy rápidas por su descontrol electrolítico Realizar controles valorar iones en orina Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Otros usos de los diuréticos HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Tratamiento de primera elección. Los más usados son las tiazidas SIEMPRE CON RESTRICCION DE SAL. (Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). JAMA 2003; 289:2560-2572). GLAUCOMA: acetazolamida ALCALOSIS METABÓLICA: acetazolamida en pacientes con contraindicacion a la administración de salino. Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Otros usos de los diuréticos LITIASIS RENAL: hipercalciuria idiopática y normocalciúricos. DIABETES INSIPIDA: tiazidas + amiloride HIPERCALCEMIA:Expansión + furosemida MAL DE LAS ALTURAS: alcalosis hipercápnica. ENF. METABÓLICAS Y RENALES HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

RESUMEN DEL MECANISMO DE ACCION DE LOS DIURÉTICOS 1 Diuréticos Osmóticos 2 Inhibidores de la A.C. 3 Mercuriales 4 Tiazídicos 5 D. de Alta Eficacia 6 Antag. De la Aldosterona 7 Ahorradores de potasio 8 Metilxantinas 9 Antag. de la ADH

RESUMIENDO : Debemos decir que hemos considerado a un grupo muy particular de Fármacos de Acción DIURÉTICA. Son todos derivados del Paraaminobencensulfonamida, excepto el Ac. Etacrínico y los Ahorradores de Potasio. Que comparten acciones DIURÉTICAS. Así también mecanismos farmacocinéticos y farmacodinámicos. Sus efectos colaterales más destacados son la Hipopotasemia hipercalcemia, vómitos, hiperglucemia entre otros. Estos DIURÉTICOS se constituyen, Solos o en Combinación RACIONAL, en fármacos muy útiles en la terapéutica de diversas afecciones como: Síndrome Edematoso, IC y fundamentalmente en la HTA (Fármacos de 1ª Línea JNC VI y VII).

USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO. OMS z PRESCRIBIR EL FARMACO , DE ACUERDO A LA FISIOPATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA, EN LA DOSIS CORRECTA Y SOLO POR EL TIEMPO QUE SEA NECESARIO, A UN RIESGO CONTROLADO Y UN COSTO RAZONABLE Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE

Concluyendo, y luego de todas las consideraciones hechas; quisiera dejar un mensaje para todos aquellos que tenemos la gran responsabilidad de “Recetar un DIURÉTICO”, y muy especialmente a los futuros Odontólogos, y es que, tratemos pues, de hacer Siempre un USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO para NO caer en el ya conocido “SÍNDROME de Uso Impulsivo de Fármacos”, puesto que: TODO ACTO IMPULSIVO INDUDABLEMENTE SIEMPRE, ES IRRACIONAL.- Prof. Dr. Jorge Horacio Espíndola -Farmacología Medicina y Odontología - UNNE