Hueso Dr. Pablo Monge Zeledón

Tejido óseo Componente mineral (65%) Calcio, fósforo, magnesio, sodio y otros Matriz orgánica (33%) Colágeno tipo I (90%) Proteínas no colágeno. Componente celular ( 2%) Osteoblasto Osteoclasto Osteocito

Unidad de remodelación ósea en un adulto Osteoclastos Osteoblastos Hueso trabecular 20% masa ósea 80% remodelación Resorción Formación Hueso cortical 80% masa ósea 20% remodelación Pérdida ósea

Osteoblasto Se origina en un precursor mesenquimatoso en el estroma de la médula ósea Producen hueso y sintetizan la matriz extracelular orgánica (Osteoide) Colágeno tipo I Proteínas no colágeno Osteocalcina (fijadora de calcio) Mineraliza la matriz ósea con hidroxiapatita, produciendo hueso laminar. Calcio, fosfato Fosfatasa alcalina

Osteoblasto Poseen receptores para: PTH 1,25(OH)2 vitamina D3. Estradiol Factores de crecimiento Otras hormonas 80% activos en la producción de hueso TGF-β1, FGF, PDGF, IGF-1 y 2 Prostaglandinas

Osteoclasto Células grandes multinucleadas Responsables de la resorción ósea Se originan en precursores monocitarios M-CSF RANK (Activador del receptor del NF-κB) Osteoprotegerina (OPG) IL-1, IL-6,TNF, TGF-α

Osteoclasto Se localizan en la superficie celular y forman un anillo adhesivo (Integrinas) Desarrollan un borde fenestrado (Ruffled) Liberan hidrogeniones, que mantienen un medio ácido, necesario para la resorción. Receptor para calcitonina No tiene receptores para 1,25 (OH)2-D3 ni PTH

Células de revestimiento Preosteoclasto Osteoblasto Células de revestimiento Osteoclasto

♂ ♀ Masa ósea Edad (años) Masa ósea pico Menopausia Riesgo de fractura 0 30 50 60 70 Edad (años)

Vitamina D3 La vitamina D3 se convierte en el hígado en 25 OH-D3. En el riñón se hidroxila en 1,25 (OH)2-D3 Regula junto con la PTH la homeostasis del calcio. Aumenta la absorción de calcio en el intestino Facilita la reabsorción renal de calcio Estimula la conversión de los precursores de los osteoclastos en osteoclastos maduros.

Calcitonina Hormona polipeptídica de 32 aminoácidos Producida por las células C de la tiroides Secreción estimulada por hipercalcemia aguda Actúa directamente sobre el osteoclasto inhibiendo la resorción ósea Propiedades analgésicas reconocidas β endorfinas Reduce marcadores biológicos de remodelado óseo

PTH Polipéptido de 84 aminoácidos Se secreta en relación hipocalcemia. Influye en la resorción ósea. Hiperparatiroidismo Pérdida de masa ósea cortical Puede tambien ejercer efectos anabólicos sobre el hueso según su concentración. Leve aumento de PTH se asocia con mantenimiento de hueso trabecular Acción directa en el osteoblasto

Osteomalacia Definición Es la alteración generalizada de la mineralización del hueso esponjoso y compacto. En la infancia se denomina raquitismo. Etiología Deficiencia de vitamina D.

Osteomalacia Dolor óseo difuso Pelvis, raquis y parrilla costal Debilidad y dolor muscular Cintura pelviana Alteración de la marcha “Marcha de pato" Deformidades de huesos largos Genu varo o genu valgo

Osteomalacia Raquitismo Deformidades diafisarias Disminución de la longitud y resistencia de los huesos largos El peso corporal tiende a deformarlos "en arco". En los niños de corta edad, las uniones costocondrales son prominentes Rosario raquítico Existen deformidades craneales Engrosamiento de epífisis

Hiperostosis Definición Incremento de la masa ósea por unidad de volumen Etiología Alteraciones endócrinas Acromegalia Intoxicación por sustancias químicas Arsénico, plomo, bismuto. Irradiación Osteoesclerosis u osteomieloesclerosis

Osteítis deformante (PAGET) Trastorno óseo circunscrito que afecta zonas difusas del esqueleto Existe una mayor remodelación del hueso. Hiperactividad en la resorción ósea osteoclástica Con un aumento compensador de la formación de hueso nuevo Hueso desorganizado susceptible a deformidad y fracturas Los huesos involucrados son vascularizados, débiles y deformados

Osteítis deformante (PAGET) Etiología Desconocida Factores genéticos Antecedente familiar (5 – 25%) Locus de predisposición en el cromosoma 18q21-22 (RANK) Factores virales Inclusiones que semejan a paramixovirus (Sarampión) mRNA vírico en osteoclastos

Osteítis deformante (PAGET) Síntomas 40 años o más. Usualmente asintomático Uno o varios huesos Cráneo, cuerpos vertebrales, fémur, tibia, pelvis Dolores locales Calor local (Hipervascularización) Tibias arqueadas Cifosis Fracturas vertebrales y compresión radicular Incremento del perímetro cefálico

Osteítis deformante (PAGET) Radiología Zonas de actividad osteoclástica predominante Áreas líticas sin reborde escleroso En especial en el cráneo (osteoporosis circunscrita) Adelgazamiento cortical. Zonas de predominio de la actividad osteoblástica Esclerosis ósea grosera o uniforme Aumento de tamaño del hueso y deformidad del mismo. La demostración del aumento del tamaño, deformidad o ambos en las lesiones radiográficas son claves para el diagnóstico de la enfermedad

Acondroplasia Definición Alteración hereditaria de la osificación encondral con osificación ligamentaria normal 1:30.000 Autosómico dominante o mutación esporádica Defecto en el FGFR-3 Proliferación anormal del condrocito y la placa de crecimiento Huesos largos proporcionalmente gruesos pero cortos.

Cromosoma 4

Acondroplasia Síntomas Enanismo desproporcionado Extremidades cortas (Sobretodo proximal) Macrocefalia Nariz en silla de montar Tronco normal Cifosis cervical Lordosis lumbar acentuada Cambios en la pelvis

Osteogénesis imperfecta Es la enfermedad ósea congénita más común 1:20.000-60.000 Predomina en varones Trastorno hereditario del tejido conectivo Autosómico dominante o recesiva Defecto genético en los genes COL1A1 (17q21.31-q22) y COL1A2 (7q22.1

Osteogénesis imperfecta Fragilidad ósea secundaria a disminución de la masa ósea Fracturas en edades tempranas de la vida Se asocia habitualmente a escleróticas azules Debe sospecharse ante todo individuo con sordera de conducción y fragilidad ósea

Osteogénesis imperfecta Tipo I Forma más leve y más común 1 : 30.000 nacimientos La fragilidad ósea limita enormemente la actividad física Se divide en IA y IB, dependiendo de si existe o no dentinogénesis imperfecta asociada Tipo II Forma más grave Muerte ocurre por lo general en el útero, durante el parto o semanas después de éste 1 : 60.000 nacimiento

Osteogénesis imperfecta Los tipos III y IV serían formas intermedias Las escleróticas sólo son azules durante la lactancia y blancas en la edad adulta Tipo III empeora con la edad 1 : 20.000 nacimientos.

Osteogénesis imperfecta Las fracturas se producen por contracciones musculares o por traumatismos mínimos. Piernas cortas Debido a las incurvaciones y a las fracturas diafisarias de los huesos largos. Cifoescoliosis Suele ser una causa de insuficiencia respiratoria y cor pulmonale Predispone a infecciones pulmonares.

Osteogénesis imperfecta Cara triangular Prominencia del cráneo Frente amplia y abombada Regiones temporales aparecen como colgantes Las orejas se desplazan hacia fuera y hacia abajo. Escleróticas azules Rasgo ocular característico Adelgazamiento de las fibras colágenas de la esclerótica que permite visualizar la coroides subyacente

Osteogénesis imperfecta Dientes Coloración ambarina o pardo-amarillenta Escaso depósito de dentina. Cavidades pulpares y conductos radiculares están obliterados. El esmalte se fractura debido al soporte defectuoso de la dentina. Las caries son poco frecuente Los dientes son blandos y se desgastan hasta el borde gingival.

Osteogénesis imperfecta Sordera Rasgo menos frecuente 90% de los pacientes que la sufren tienen más de 30 años El oído medio está mal desarrollado con persistencia de cartílago en zonas que deberían estar osificadas. Laxitud articular Prolapso mitral Insuficiencia aórtica. Algunos enfermos presentan hipertermia con diaforesis intensa y concentraciones de tiroxina sérica elevadas.

Osteogénesis imperfecta Radiología Cráneo con forma de hongo en la proyección lateral Aspecto moteado debido a los numerosos huesos wormianos (pequeños huesos irregulares situados entre las suturas craneales). Huesos con la cortical delgada con ensanchamiento brusco al llegar a las epífisis Fémures con aspecto en cayado de pastor. En las vértebras aparecen deformidades en reloj de arena.

Síndrome de Marfán Definición Mutaciones en el gen de fibrilina I/II (FBN1 FBN2) (Fibras elásticas) Autosómico dominante 1:50.000-100.000. Síntomas Pacientes muy delgados y altos Escaso desarrollo muscular Hiperlaxitud articular Luxación del cristalino Malformaciones de la aorta

Cromosoma 15

OSTEOPOROSIS Consenso (Hong Kong 1993) “Enfermedad ósea sistémica caracterizada por una masa ósea baja con alteración de la microarquitectura de los huesos, lo que conlleva a un aumento de la fragilidad ósea y una mayor facilidad para la presentación de fracturas.”

OSTEOPOROSIS Comité de expertos (OMS 1994) Definición basada en la medición de la densidad mineral ósea (DMO) por densitometría en relación con la llamada puntuación T ( T score) (DMO media de la población adulta joven sana)

Interpretación de la DMO

OSTEOPOROSIS Comité de expertos (OMS 1994) Normal DMO superior a –1 DE Osteopenia DMO entre –1 y –2,5 DE Osteoporosis DMO inferior a –2,5 DE

OSTEOPOROSIS Multifactorial Desequilibrio entre formación y resorción ósea Osteoblastos y osteoclastos

OSTEOPOROSIS Factores de riesgo no modificables Antecedente de fractura previa Historia de fx en familiares de primer grado Raza blanca Edad avanzada Sexo femenino Mala salud/fragilidad

OSTEOPOROSIS Factores de riesgo modificables Tabaquismo Bajo peso Deficit de estrógenos Baja ingesta de calcio Alcohol Actividad física inadecuada Caídas recurrentes Mala salud/fragilidad

Tratamiento Enfermedad de interés público Principal objetivo es evitar las fracturas DMO Calidad ósea Traumatismos Alcanzar la máxima masa ósea antes de la edad adulta Prevenir la pérdida Evitar la aparición de fracturas

Tratamiento Medidas generales Ingesta adecuada de calcio (800-1500 mg/dia) Vitamina D (400 – 800 UI/dia) Ejercicio regular Evitar tabaco y alcohol

Calcio Disminuye la pérdida de masa ósea y suprime el recambio Efecto antirresortivo modesto Disminuye el riesgo de aparición de nuevas fracturas en un 10% Asociada a vitamina D, esta disminución es hasta de un 30% Carbonato – citrato - fosfato

Calcio Leche íntegra (1 taza) 288 mg Leche baja en grasa 353 mg Natilla (1 cda.) 12 mg Mantequilla (½ taza) 23 mg Queso Cheddar 129 mg Queso suizo 159 mg Queso americano 122 mg Queso camembert 40 mg Flan (1 taza) 297 mg Yogurt (1 taza) 272 mg

Calcio Carne de res (3 onzas) 10 mg Huevo entero 27 mg Sardinas (3 onzas) 372 mg Brocoli cocido 158 mg Nueces (1 taza) 53 mg Zanahoria (1 taza) 45 mg Frijol lima (1 taza) 80 mg Espinaca (1 taza) 200 mg Frambruesas (1 taza) 212 mg Harina de maíz (1 taza) 147 mg Tofu (½ taza) 50 mg

Tratamiento Antiresortivos Estrógenos Raloxifeno Calcitonina Modulador específico del receptor de estrógeno (SERM) Calcitonina BIFOSFONATOS Alendronato (Fosamax®) Risedronato (Actonel®) Ibandronato (Bonviva®) Ácido zolendrónico (Aclasta®)

Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI). TL Bush et al: JAMA 276:1389, 1996.

Women's Health Initiative, WHI Update. 2002

FIT 1 De DM Black et al: Lancet 348:1535, 1996.

DW Dempster et al: J Bone Miner Res 16:1846, 2001.

Marcadores bioquímicos Formación Fosfatasa alcalina Osteocalcina Péptido sérico de procolágeno tipo 1 Resorción Hidroxiprolina Piridinolina urinario y serico N- telopéptido entrecruzado C- telopéptido entrecruzado Deoxiprolina Sialoproteína ósea sérica Glucósidos de hidroxilisina

Osteoporosis inducida por glucocorticoides Riesgo depende de la dosis y la duración del tratamiento Inhibición del osteoblasto Aumenta la resorción ósea Disminuye la absorción intestinal de calcio Aumenta la pérdida urinaria de calcio ACR recomienda DXA si tx es mayor de 6 meses

Glucocorticoides y metabolismo del calcio

Neoplasias Primarias Osteogénicos Osteoma, osteosarcoma, osteoma osteoide Condrogénicos Encondroma, osteocondroma, condrosarcoma Mieloma múltiple (Plasmocitoma, Köhler) Metastasis Próstata