El Rastreo de Cáncer “… necesitamos encontrar el coraje para resistir el sobrediagnóstico y, en vez, aceptar lo inevitable del envejecimiento” Iona Heath Dra. María Ana Mariño

Dra. María Ana Mariño

Beatriz tiene 70 años, y cifras de HTA muy leve e inestable Le sube la presión Más consultas Más angustia ANGUSTIA E INCERTIDUMBRE Va al cardiólogo “¿Me punzo?¿No me punzo?” Función normal No síntomas obstructivos Pide ecodoppler cardiaco y de vasos de cuello NÓDULO TIROIDEOOOOOO 1,5cm Dra. María Ana Mariño

Los incidentalomas tiroideos O de cómo los métodos de precisión diagnóstica han logrado cambiar la prevalencia de las enfermedades sin que hayan demostrado ser métodos de utilidad diagnóstica. Dra. María Ana Mariño

Paciente con Nódulo Tiroideo TSH TSH N o ↑ Ecografía Criterios PAF Prob. Malign Cirugía Cáncer Papilar No diagn. Repetir PAF Macrofolic. Seguimiento Adenoma folicular (Microfolicular) TSH baja Centellograma Frío Autónomo Seguim. O tto. TSH N Cx o scan de supresión Lesión Folicular de significado incierto Repetir PAF en 3 a 6 meses Sin criterios TSH Baja Caliente Observación Tto. En Hiper clínico ¿Y SI NO HACEMOS NADA DE NADA? Modif. Castro, MR, Gharib, H. Endocr Pract 2003; 9:128. En UpToDate 2015 Dra. María Ana Mariño

¿Y los nódulos. ¿Y el cáncer ¿Y los nódulos??? ¿Y el cáncer??? El diagnóstico precoz del cáncer de tiroides no ha tenido impacto en la mortalidad http://www.cancer.gov/espanol/cancer/tiroides.pdf Dra. María Ana Mariño

Ahn HS et al. N Engl J Med 2014;371:1765-1767. El cáncer de tiroides como sobrediagnóstico, también en Corea Thyroid-Cancer Incidence and Related Mortality in South Korea, 1993–2011. Thyroid-Cancer Incidence and Related Mortality in South Korea, 1993–2011. Data on incidence are from the Cancer Incidence Database, Korean Central Cancer Registry; data on mortality are from the Cause of Death Database, Statistics Korea. All data are age-adjusted to the South Korean standard population. Ahn HS et al. N Engl J Med 2014;371:1765-1767.

Cambios en la Incidencia y Mortalidad por tipo de cáncer de tiroides Las mujeres tienen una menor prevalencia en las autopsias de cáncer de tiroides que los hombres, pero más altas tasas de detección (3:1) Davies L, Welch HG. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Feb 20. doi: 10.1001/jamaoto.2014.1 Brito JP, Morris JC, Montori VM. BMJ. 2013 Aug 27;347:f4706. doi: 10.1136/bmj.f4706. Morris et al. Thyroid. July 2013, 23(7): 885-891. doi:10.1089/thy.2013.0045. Dra. María Ana Mariño

Final Update Summary: Thyroid Cancer: Screening. U. S Final Update Summary: Thyroid Cancer: Screening. U.S. Preventive Services Task Force. May 2017. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/thyroid-cancer-screening1?ds=1&s=thyroid Dra. María Ana Mariño

No se recomienda el rastreo del cáncer de tiroides. USPSTF 2017. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/thyroid-cancer-screening1?ds=1&s=thyroid No se recomienda el rastreo ecográfico para buscar nódulos tiroideos en población general asintomática de bajo riesgo y sin antecedentes. AACE-AME. Endocr Pract. 2010; 16 (No. 1)

¿Entonces, es una epidemia de una verdadera enfermedad o una epidemia de diagnóstico? Dra. María Ana Mariño

Basado en Welch HG. Should I be tested for cancer Basado en Welch HG. Should I be tested for cancer? Maybe not and here's why. Berkeley and Los Angeles, California: University of California Press, 2004 De Adler R: Cancer Screening Decisions: A Patient-Centered Approach Philadelphia: Wolters Kluwer, 2018

Sobrediagnóstico: o el enemigo desconocido Es un verdadero positivo Diagnóstico inoportuno INNECESARIO. Afecta a los individuos pero se define a nivel poblacional Un diagnóstico correcto que no acarrea beneficio alguno Welch H. Gilbert, Schwartz Lisa, Woloshin Steve. Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health. Beacon Press, 2011 http://www.preventingoverdiagnosis.net/?page_id=1176 Carter SM, Degeling C, Doust J, et al A definition and ethical evaluation of overdiagnosis Journal of Medical Ethics 2016;42:705-714. Dra. María Ana Mariño

Rastreo de Cáncer de Mama “Menos lacito rosa y más información seria …” Juan Gérvas

Rastreo de cáncer de mama en mujeres de riesgo promedio Con Mamografía Ecografía no tiene evidencia RMN no tiene evidencia (mamas densas? Alto riesgo?) Tomosíntesis no hay evidencia aunque… Ann Intern Med. 2009;151:727-737. The Cochrane Library, Issue 4, Art. No. CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub4 Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012 Nov; 380 (9855):1778-86. Epub 2012 Oct 30. The Cochrane Library, Issue 4, Art. No. CD009632. DOI: 10.1002/14651858.CD009632.pub4 JAMA. 2008;299(18):2151. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Topic/recommendation-summary/breast-cancer-screening http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementDraft/breast-cancer-screening1

Autoexamen mamario Algunas organizaciones recomiendan en contra (1, 2) No produce reducción de la mortalidad por cáncer de mama (3, 4) Sí aumento del número de imágenes complementarias y de biopsias (3, 4) USPSTF Ann Intern Med. 2009;151:727 CTFPHC CMAJ November 22, 2011 vol. 183 no. 17 doi: 10.1503/cmaj.110334 Vopr Onkol. Voprosy. onkologii. Vol. 2003;49:434 J Natl Cancer Inst. 2002;94(19):1445 María Ana Mariño

Mamografía Reducción del 15 al 20% de la mortalidad por cáncer de mama en screening. Sensibilidad: 77 % a 95 %, Especificidad: 94 % a 97 % Factores que influyen: edad tiempo desde el último examen, densidad del tejido mamario, el equipo y la habilidad del radiólogo Fletcher SW et al. J Natl Cancer Inst 1993 Oct 20;85(20):1644-56 Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001877 Nelson HD et al. Ann Intern Med. 2009 Nov 17;151(10):727 U.S. Preventive Services Task Force 2009. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. Lancet. 2012 Nov; 380 (9855):1778

Rastreo de cáncer de mama: las recomendaciones Con mamografía cada 2 años en mujeres de riesgo promedio de 50 a 70 (1) o 74 años (2, 3, 4) o cada 3 años (3) Individualizar la decisión en las mujeres de 40 a 49 años (1, 2) o aconsejar no realizar (3) Evidencia insuficiente para recomendar por encima de los 75 años (2) o antes de los 40 años (3) No se ha demostrado utilidad de eco, RMN, tomosíntesis digital, examen de la mama (2,3) INC. http://www.msal.gov.ar/inc/acerca-del-cancer/cancer-de-mama/ USPSTF https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/breast-cancer-screening1?ds=1&s=breast cancer CTFPHC http://canadiantaskforce.ca/ctfphc-guidelines/2011-breast-cancer/ Dra. María Ana Mariño

Porqué no antes de los 50 Porqué no antes de los 40 Porqué no a los 20 Dra. María Ana Mariño

Riesgo de por vida (hasta la edad de 90), % Riesgo Promedio a los cinco años y de por vida de desarrollar cáncer de mama entre las mujeres blancas, a partir de diversas edades Años Riesgo a cinco años, % Riesgo de por vida (hasta la edad de 90), % 35 0,3 12.6 40 0,6 12.4 50 1.3 11.2 60 1.8 9.1 70 2.2 6.3 80 2.0 3.1 85 1.4 ©2016 UpToDate® Dra. María Ana Mariño

Efecto la mamografía de screening en ECA Nelson et al. Screening for Breast Cancer: An Update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2009;151:727-737 Dra. María Ana Mariño

Efectividad de la mamografía: RR agrupado de mortalidad por Ca mama en ensayos de screening según las edades Edad Ensayos incluidos,n RR mortalidad por Ca mama (95% IC) N° muertes evitadas en 10 años en 10.000 mujeres rastreadas 39-49 9 0,88 (0,73 a 1,003) 4.1 (-0.1 a 9.3) 50-59 7 0.86 (0.68 a 0.97) 7.7 (1.6 to 17.2) 60-69 5 0.67 (0.54 a 0.83) 21.3 (10.7 to 31.7) 70-74 1 0.80 (0.51 a 1.28) 12.5 (-17.2 to 32.1) Nelson https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK343823/ Dra. María Ana Mariño

99,8% prob de NO MORIR por Ca mama Posibilidades de desarrollar y morir por cáncer de mama dentro de los próximos 10 años UpToDate 2014 Edad N°/1000 mujeres Proporción de muertes por cáncer de mama en relación a todas las muertes (por ciento) Casos de cáncer de mama invasivo Muertes por cáncer de mama Muertes por cualquier causa 40 años 15 2 a 3 21 2 / 23 (8,7) 50 años 28 5 a 6 55 5 / 60 (8,3) 60 años 37 3 126 3 / 129 (2,3) 70 años 43 9 309 9 / 318 (2,8) 80 años 35 11 670 11/681 ( 1.6 ) 99,8% prob de NO MORIR por Ca mama Para cálculo de riesgo individual http://www.cancer.gov/bcrisktool/ María Ana Mariño

Mamografía como Screening en Mujeres de 40 a 50 Años Mamografía es efectiva para reducir mortalidad pero… Para cada mujer entre 40 a 50 años, la reducción de su riesgo de no morir por ca mama mejora de 99.8% a 99,85% NNS más de 1900 mujeres para evitar una sola muerte por cáncer de mama durante 11 años de seguimiento, Aproximadamente 2000 mamografías con falsos positivos 11% sobrediagnóstico y sobretratamiento Nelson HD et al. Ann Intern Med 2009;151:727-737 Welch HG, Passow HJ. JAMA Intern Med. 2014; 174(3): 448 María Ana Mariño

Mamografía en una mujer de riesgo promedio de 50 a 60 años: de dónde partimos Gail predice riesgo individual de contraer cáncer de mama : 1,3% a 5 años. http://www.cancer.gov/bcrisktool/ Estadísticas establecen riesgo global de morir por cáncer de mama: 5 ‰ a 10 años Ensayos controlados Estiman la Reducción de riesgo de mortalidad con rastreo: 20% (IC 11% al 27%) Por ej. UK Independant Pannel 2012 María Ana Mariño

Posibilidades de desarrollar y morir por cáncer de mama dentro de los próximos 10 años UpToDate 2014 Edad N°/1000 mujeres Proporción de muertes por cáncer de mama en relación a todas las muertes (por ciento) Casos de cáncer de mama invasivo Muertes por cáncer de mama Muertes por cualquier causa 40 años 15 2 a 3 21 2 / 23 (8,7) 50 años 28 5 a 6 55 5 / 60 (8,3) 60 años 37 3 126 3 / 129 (2,3) 70 años 43 9 309 9 / 318 (2,8) 80 años 35 11 670 11/681 ( 1.6 ) Para cálculo de riesgo individual http://www.cancer.gov/bcrisktool/ María Ana Mariño

Detección precoz de Ca de mama por mamografía Números para las mujeres de 50 años y más sometidas o no al rastreo por 10 años La mamografía reduce las muertes por cáncer de mama aunque no la mortalidad total, ni por cáncer en general. Entre las mujeres diagnosticadas algunas sufrirán sobrediagnóstico y sobretratamiento Beneficios 1000 mujeres sin screening 1000 mujeres con screening ¿Cuántas mujeres morirán por cáncer de mama? 5 4 ¿Cuántas mujeres morirán por cualquier cáncer? 21 Riesgos   ¿Cuántas mujeres sufrirán una falsa alarma y serán sometidas a otros procedimientos, incluidas biopsias? - Aprox. 100 ¿Cuántas mujeres con cáncer no progresivo serán sometidas a resección mamaria parcial o completa en forma innecesaria? Gøtzsche Peter C, Jørgensen Karsten Juhl. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 4, Art. No. CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub4. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001877.pub5/full Dra. María Ana Mariño

https://www. harding-center. mpg https://www.harding-center.mpg.de/en/health-information/facts-boxes/mammography Dra. María Ana Mariño Cochrane

2000 mujeres sometidas a screening por10 años 1 o 2 vidas salvadas 10 mujeres sanas, que no se hubieran diagnosticado si no hubiera habido screening, serán tratadas innecesariamente. Más de 200 mujeres con FP Gøtzsche Peter C, Nielsen Margrethe. In: The Cochrane Library, Issue 5, Art. No. CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub4. 2013 sin cambio en conclusiones Dra. María Ana Mariño

Mamografía como screening antes de los 40 años No hay evidencia!!!! (no ECCA) Estudios observacionales no lo favorecen

Yankaskas et al BCSC. J. Natl. Cancer Inst. 2010 102: 692 Performance de mamografía en mujeres de 18–39 años fue inferior a aquella en mujeres de 40–49 años excepto especificidad (en BCSC) Yankaskas et al BCSC. J. Natl. Cancer Inst. 2010 102: 692

Mamografía en mujeres asintomáticas menores a 40 años: NO HACER Poco precisa (sensibilidad, especificidad y VPP) con muchas pruebas adicionales. No mejora en presencia de historia familiar No existe evidencia para apoyar el inicio del screening en mujeres asintomáticas antes de los 40 años con riesgo aumentado No existe evidencia para iniciar el screening 10 años antes del caso en la familia si debe ser hecho antes de los 40 años BCRA 1 y 2??? Yankaskas et al BCSC. J. Natl. Cancer Inst. 2010 102: 692 Calonge N. J. Natl. Cancer Inst. 2010 102: 668 Dra. María Ana Mariño

Mamografía en Mujeres mayores de 70 años 70 a 74 años, datos de 1 ECA, pocas pacientes (Östergötland) RR 1,12 (IC, 0,73 a 1,72) Mayores de 74 años: No hay ECA. Observacionales y de modelado sugieren 2 muertes menos por cáncer de mama /1000 mujeres (FP 200/1000 y SD 15/1000) (Walter 2014) 80 años o mayores un estudio de cohorte de 2.011 no encontró ninguna diferencia (Schonberg 2009) Dra. María Ana Mariño

Mamografía como screening No hay ECCA ¿? No hay ECCA Pocos Datos Yankaskas et al BCSC. J. Natl. Cancer Inst. 2010 102: 692 Nelson H D et al. Ann Intern Med 2009;151:727-737

Riesgos del Screening Radiación: ???? Dolor es común pero no disuasivo, Stress psicológico es frecuente Falsos Positivos Imágenes adicionales Biopsias innecesarias (en ♀ jóvenes más estudios adicionales pero menos biopsias) Sobrediagnóstico: depende de quien lo calcule… Nelson H D et al. Ann Intern Med 2009;151:727 NCI UK Ind Pannel

Cohorte retrospectiva: 2400 ♀ 40 a 69 a programa de 10 años 23,8% al menos 1 FP Riesgo acumulado de FP luego de 10 mamografías: 49,1% Riesgo acumulado de FP luego de 10 mamografías hasta 56% para las mujeres de 40 a 49 años 18,6% mujeres sin cáncer sufrirán una biopsia N Engl J Med 1998 Apr 16;338(16):1089 Se disminuye el riesgo de FP al reducir la frecuencia de anual a bianual conservando la mayor parte del beneficio USPSTF 2009 María Ana Mariño

El sobrediagnóstico en cáncer de mama Dra. María Ana Mariño

El rastreo detecta más casos de crecimiento lento La supervivencia de las mujeres con Dx de cáncer por screening es muy alta (Ej. 97% a 10 años Estudio Malmö) Encontrados en la misma etapa, la supervivencia de los cánceres hallados por cribado es mayor que para los cánceres detectados clínicamente. Gøtzsche Peter C, Jørgensen Karsten Juhl. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 4, Art. No. CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub4. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001877.pub5/full   María Ana Mariño

A veces la mujer morirá por otras causas … Estudios de autopsia: Prevalencia de cáncer de mama invasivo oculto: 1,3% (0% -1,8%) Prevalencia de CDIS: 8,9% (0% -14,7%) . Black WC, Welch HG. N Engl J Med 1993;328 (17): 1237-43 Welch HG, Black WC. Ann Intern Med 1998; 127 (11): 1023-8.    María Ana Mariño

Evidencia Epidemiológica del Sobrediagnóstico en Cáncer de Mama Estudios poblacionales: incidencia de cáncer de mama pre y pos adopción del cribado. Si el cribado es efectivo y no existiera sobrediagnóstico se espera un aumento de la incidencia y luego una disminución por debajo del nivel previo al rastreo. No se vieron tales resultados, las tasas de incidencia de cáncer de mama aumentan con posterioridad a la iniciación del rastreo sin compensación en años siguientes. . Jonsson H, Int J Cancer 2005;117(5):842-7. Zahl PH,. BMJ 2004; 328 (7445): 921-4. Kalager M, Engl J Med. 2010;363(13):1203. Elmore JG, Ann Intern Med. 2012;156:536-537 Bleyer A, Welch HG. N Engl J Med 2012;367:1998-2005. Harding C, JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2015.3043. Welch HG, N Engl J Med. 2016 Oct;375(15):1438-1447. PubMed María Ana Mariño

El Costo Del Sobrediagnóstico Del Cáncer De Mama Mastectomía o tumorectomía + radiación Terapia anti-hormonal por 5-10 años HER2 / neu +: trastuzumab IV c/ 3 semanas x 1 año Triple neg.: Quimioterapia Antídotos del sobretratamiento: Menopausia prematura: cuidado de apoyo Osteopenia: bifosfonatos, etc. Costo Financiero, físico, emocional, ...

Cómo la mamografía de tamizaje "causa" cáncer de mama (y no por la radiación de mamografías) En la medida en que las mamografías de cribado resulten en el diagnóstico de un "cáncer" que no necesitaba ser diagnosticado o detectado cuando lo fue, se puede decir que causan cáncer de mama. Estas mujeres se someten a las mismas "intervenciones diagnósticas y tratamiento" (incluyendo cirugía, radiación y terapia hormonal y en alguna quimioterapia) y los efectos adversos físicos, emocionales y financieros asociados de las mujeres que desarrollan cáncer de mama sin haber sido sometidas a rastreo.

María Ana Mariño

María Ana Mariño

Sobrediagnóstico en cáncer de mama 31% de todos los cánceres de mama diagnosticados en mujeres de 40 años o más (1) 52% de los cánceres diagnosticados por un programa de rastreo (2) RR mortalidad por cáncer de mama 28%, pero del 42% en las menores de 40 años (sin screening) (1) IBleyer A, Welch HG. Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence. N Engl J Med 2012;367:1998-2005. DOI: 10.1056/NEJMoa1206809. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1206809 Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Overdiagnosis in publicly organized mammography screening programmes: systematic review of incidence trends. BMJ 2009; 339: b2587. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2714679/ María Ana Mariño

Kalager M et al. N Engl J Med. 2010;363(13):1203 Efecto de la Mamografía de Screening sobre la Mortalidad por Cáncer de Mama en Noruega Kalager M et al. N Engl J Med. 2010;363(13):1203

Dra. María Ana Mariño

El cáncer y el problema del lenguaje María Ana Mariño

Entonces… La mamografía produce reducción de mortalidad por cáncer de mama (según la mayoría) pero el riesgo absoluto es diferente en cada mujer, y el beneficio absoluto es pequeño. En mujeres menores de 40 años no hay evidencia (tampoco en las muy añosas) Tiene riesgo de daños Podemos iniciar una toma de decisiones compartidas asesorando y respetando los valores de cada una de las mujeres María Ana Mariño

Perforación colónica y colostomía por 6 meses Alicia VCC Cx Ca colon Eco TV Incidentaloma ovárico Cx resección Perforación colónica y colostomía por 6 meses Dra. María Ana Mariño

Rastreo de cáncer de colon Dra. María Ana Mariño

USPSTF 2016 Modalidad de cribado frecuencia * Otras Consideraciones iSOMF o SOMF de alta sensibilidad Anual Menos colonoscopias durante la vida No requiere limpieza del intestino, la anestesia, o el transporte (el test se realiza en el hogar). Sigmoidoscopia flexible con FIT Sigmoidoscopia flexible c/ 10 años más iSOMF anual Quieren detección endoscópica, pero no tanto Colonoscopia Cada 10 años Menos frecuente.  Detección y terapéutica. Dra. María Ana Mariño

¿Y luego de la 1° colonoscopia? En individuos con riesgo promedio, no repetir el rastreo de cáncer colorrectal (CCR) por ningún método en los diez años posteriores a una colonoscopía de alta calidad con resultado negativo. Fundamento: Colonoscopía (primaria o por SOMF positiva)  busca y remueve cáncer temprano y lesiones precancerosas  si es normal: al menos 10 años para el desarrollo de cáncer.

Aclarando los conceptos Riesgo promedio: 50 años y más, ambos sexos, sin antecedentes personales de adenoma ni de CCR, sin historia de enfermedad inflamatoria intestinal, sin historia familiar de cáncer colorrectal o adenomas en familiar de 1er grado <60 años ni en 2 de 2do grado. Colonoscopía de alta calidad: Buena preparación (score Boston >=5) Alcanza el ciego Tiempo de retirada de 6 minutos o más. Resultado negativo: Normal o pólipos hiperplásicos < 10 mm en rectosigma. Ministerio de Salud de la Nación – Instituto Nacional del Cáncer 2015, Guía conjunta de: American Cancer Society, United States Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer y American College of Radiology 2008 – 2012, United States Preventive Services Task Force 2008, American College of Physicians 2012

José 52 años, sin antecedentes personales ni familiares de CCR ni pólipos colónicos. 1° VCC: resección de un pólipo en sigma menor a 10mm AP: adenoma tubular Dra. María Ana Mariño

Riesgo de desarrollar CCR a partir de un pólipo Tamaño: > 10mm Cantidad: > 3, > 10 Tipo histológico: neoplásicos vs no neoplásicos Dra. María Ana Mariño

Colonoscopia basal Sin pólipos Intervalo recom. Calidad de la evidencia Sin pólipos 10 años Moderada Pólipos hiperplásicos pequeños (<10 mm) en el recto o sigmoide 1-2 adenomas tubulares pequeños (<10 mm) 5-10 a 3-10 adenomas tubulares 3 años > 10 adenomas <3 años Uno o más adenomas tubulares ≥10 mm Fuerte Uno o más adenomas vellosos Adenoma con HGD Lesiones dentadas Polipo (s) serrado (s) <10 mm sin displasia 5 años Baja Polipo (s) serrado (s) ≥10 mm  O  Pólipo serrado sésil con displasia  O  Adenoma serrado tradicional Síndrome de poliposis serrada a 1 años NOTA. Las recomendaciones suponen que la colonoscopia inicial fue completa y adecuada y que todos los pólipos visibles se eliminaron por completo.  e acuerdo con la definición de síndrome de poliposis serrada de la OMS con uno de los siguientes criterios: (1) al menos 5 pólipos dentados proximales a sigmoideos, con 2 o más ≥10 mm; (2) cualquier pólipo serrado proximal a sigmoide con antecedentes familiares de síndrome de poliposis serrada; y (3)> 20 pólipos serrados de cualquier tamaño en todo el colon. Dra. María Ana Mariño Lieberman. Gastroenterology 2012; 143:844–857; doi:10.1053/j.gastro.2012.06.001

Incidentalomas pelvianos Cohortes: la mayoría fueron benignos, aun teniendo otra malignidad conocida (excluyendo el carcinoma ovárico). Lesiones malignas: 1% Ningún incidentaloma ovárico en la población no oncológica fue un cáncer primario de ovario. Slanetz PJ, Hahn PF, Hall DA, Mueller PR. The frequency and significance of adnexal lesions incidentally revealed by CT. AJR Am J Roentgenol 1997;168(3):647-50 Sugieren malignidad: tamaño, masa sólida, necrosis, compromiso de los órganos adyacentes o de las paredes pelvianas, etc. Quistes uniloculares benignos son la gran mayoría de los hallazgos anormales en eco TV. 80 % desaparecerá espontáneamente en varios meses . Gore RM, Newmark GM, Thakrar KH, Mehta UK, Berlin JW. Pelvic incidentalomas. Cancer Imaging 2010; 10(1A): S15–S26. Solnik MJ, Alexander C . Ovarian incidentaloma. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2012;26(1):105-116. Dra. María Ana Mariño

El rastreo del cáncer de ovario Buscar, encontrar y tratar un cáncer ovárico en las mujeres asintomáticas ha demostrado ser no sólo inútil sino también peligroso según el PLCO JAMA. 2011;305(22):2295-2303 Dra. María Ana Mariño

Rastreo de Cáncer de Ovario Ecografía transvaginal CA 125 Examen Pélvico Bimanual Dra. María Ana Mariño

Cáncer de ovario: Ninguna organización médica recomienda su rastreo Ministerio de Salud de la Nación: “En la actualidad no existe evidencia que fundamente la realización de ningún estudio complementario para tamizaje con el fin de detectar la enfermedad en fases tempranas.” http://www.msal.gov.ar/inc/index.php/acerca-del-cancer/canceres-mas-frecuentes/otros-canceres USPSTF http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsbrgen.htm NCI: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/ovarian/HealthProfessional

Screening de Cáncer de Ovario: NO LO HAGA PLCO: ECCR n: 78.216 mujeres de 55 - 74 años grupo intervención: CA-125 anual por 6 años y EcoTV por 4 años Seguimiento máx.13 años Resultados Intervención n 34.253 Control n 34.304 Dx Ca ovario 212 176 Muertes por Ca ovario 118 100 Muertes por todas las causas excluidos los ca 2924 2914 Falsos Positivos 3285 Cirugías por Falsos Positivos: 1080 JAMA. 2011;305(22):2295-2303

100 mujeres rastreadas 100 mujeres sin rastreo Dra. María Ana Mariño

Ni con las manos del ginecólogo From: Screening Pelvic Examination in Adult Women: A Clinical Practice Guideline From the American College of PhysiciansScreening Pelvic Examination in Adult Women. Ann Intern Med. 2014;161(1):67

Rastreo de cáncer de próstata Dra. María Ana Mariño

Screening de Cáncer de Próstata… o el verdadero desastre “I never dreamed that my discovery four decades ago would lead to such a profit-driven public health disaster. The medical community must confront reality and stop the inappropriate use of P.S.A. screening. Doing so would save billions of dollars and rescue millions of men from unnecessary, debilitating treatments.” By RICHARD J. ABLIN New York Times, 9 de marzo de 2010 Dra. María Ana Mariño

Cáncer de Próstata Común y de buen pronóstico en general Algunos matan (2,8%) Raro antes de los 50 años 70% de las muertes: en > 75 años. USPSTF (2017) recomienda en contra del screening en hombres basado en el PSA en mayores de 70 años(D); y que los médicos informen a los hombres de 55 a 69 años acerca de los posibles beneficios y daños de la detección de cáncer de próstata basada en el PSA (C). Riesgos por procedimientos de screening y tratamiento Dra. María Ana Mariño

Screening Cáncer de Próstata Riesgo de  Sobrediagnóstico (17% al 50%). PLCO : ninguna reducción de la mortalidad por cáncer de próstata ERSPC: NNS 700 a 1400 h, NNT 48 a 27 h durante 13 a 9 años para evitar 1 muerte. RRA a los 13 años: 1,28 menos muertes por cáncer de próstata por cada 1.000 hombres. NNS 1.000 hombres de 55 a 69 años puede prevenir que aproximadamente que 3 hombres desarrollen cáncer de próstata metastásico Ambos estudios sin diferencias en mortalidad total.

ERSPC según tiempo de seguimiento NNS NNT Seguimiento 1410 48 9 añ0s 979 35 11 años 781 27 13 años Dra. María Ana Mariño

Sobretratamiento y riesgos del tratamiento FP: 80% de los positivos Datos de ERSPC y PLCO: tasas de sobrediagnóstico de 17% a 50% de los casos de cáncer de próstata Muerte por cirugía 5/1.000 hombres 10 a 70 hombres complicaciones serias Incontinencia urinaria y disfunción eréctil en al menos 200 a 300/1000 hombres (Cx, RT) Deprivación androgénica: no sirve y causa disfunción eréctil (400/1.000 hombres tratados), ginecomastia y tufaradas. … por una enfermedad que prob. hubiera permanecido asintomática durante toda su vida Dra. María Ana Mariño

http://www. harding-center. com/index http://www.harding-center.com/index.php/en/what-you-should-know/facts-boxes/mammography Dra. María Ana Mariño

PIVOT: ECCR 731 hombres con Dx de cáncer de próstata localizado realizado por screening con PSA (edad media, 67 años; PSA medio, 7,8 ) Seguimiento de 8 a 15 años Resultados Prostatectomía radical (N 364) Observación (N 367) Recibieron tto.asignado 77.2% 79.6% Mortalidad global (%) 171 (47%) 183 (49,9%) Mort.por ca próstata 21 (5,8%) 31 (8,4%) Complicaciones perioperatorias 21.4% (1 muerte) Beneficio claro en subgrupo con PSA>10: Red. Mortalidad global 48.4% vs. 61.6% (NNT 8) y por cáncer de próstata (5.6% vs. 12.8%, NNT 14) N Engl J Med 2012; 367:203-213

Dra. María Ana Mariño

El rastreo del cáncer de próstata: conclusiones Es uno de los más diagnosticados y una de las principales causas de muerte por cáncer en hombres. La detección es controvertida, se debe hacer TDC El cribado puede reducir la posibilidad de morir por cáncer de próstata (evidencia mixta, beneficio absoluto pequeño). Para la mayoría de los hombres, las probabilidades de daño de la detección de PSA superan los beneficios. La mayoría de los hombres que deciden no rastrearse no serán diagnosticados y morirán por alguna otra causa. Sin embargo, algunos morirán de cáncer de próstata. PSA y TR pueden tener resultados FP y FP. Las biopsias también pueden tener FN y raramente pueden causar infecciones graves. Dra. María Ana Mariño

El rastreo del cáncer de próstata: conclusiones Tienen más diagnósticos quienes se hacen PSA, pero muchos serán sobrediagnóstico … y no se sabrá cuáles se beneficiarán y cuáles no. La mayoría de los hombres con cáncer de próstata morirán por otras causas. La terapia agresiva es necesaria para lograr cualquier beneficio a partir del hallazgo de un cáncer de próstata en etapa temprana, sin embargo, los estudios muestran que sólo los hombres con alto PSA o puntuación Gleason es probable que se beneficien. Cx y RT pueden alterar la función urinaria, intestinal y sexual. Vigilancia activa puede ser apropiada para los hombres con bajo riesgo de complicaciones (PSA <10 ng / mL y Gleason <7). Dra. María Ana Mariño

Rastreo de cáncer de pulmón Dra. María Ana Mariño

Screening de Cáncer de Pulmón PLCO: no sirve Rx tórax NLST : TC helicoidad de tórax redujo la mortalidad en una población de alto riesgo un 20%, vs Rx o no screening (inferencia del PLCO). 6.7% red mortalidad global Muertes evitadas: NNS para prevenir una muerte por cáncer de pulmón: 320. 73 menos/100.000 personas-años por cáncer de pulmón aproximadamente 3 muertes menos/1.000 personas de alto riesgo que se sometieron a una TAC de baja dosis NLSTN Engl J Med. 2011;365(5):395 PLCO Cancer Screening Trial. Control Clin Trials. 2000;21(6 Suppl):273S Dra. María Ana Mariño

National Lung Screening Trial FP 95 % ¿Sobrediagnóstico ?? Tal vez 18% ¿Costo? ¿Riesgo por las intervenciones? Por cada 10 muertes por cáncer de pulmón evitadas hubo 3 muertes por pruebas invasivas o por el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón. ¿Extrapolación? Las personas que participaron en el NLST tenían, en promedio, riesgo quirúrgico bajo (1,2% de mortalidad quirúrgica), un riesgo modesto de morir de cáncer de pulmón (1,7% de incidencia acumulada a 6 años), y menos comorbilidades que los fumadores pesados ¿N Engl J Med. 2011;365(5):395 JAMA Intern Med.2015;175(6):898 JAMA Intern Med. 2014;174(2):269

Usted decida… Rastreo de cáncer de pulmón: USPSTF en fumadores actuales o pasados de 30 o más paquetes/año entre los 55 a 80 años con TC de baja dosis anual

Sobrediagnóstico en Cáncer de Pulmón Mayo Lung Project: aprox. 9.000 participantes de alto riesgo Rx trimestral vs. Rx menos frecuentes por 4 años Exceso persistente de cáncer de pulmón en el grupo Rx (585 frente a 500) después de 20 años de seguimiento sin ↓en la mortalidad o del número de tumores en etapas tardías. Estudios de autopsia Ensayos con TC de Japón: rastreo poblacional indiscriminado: tasas de cáncer de pulmón eran similares entre los fumadores y los no fumadores. Cuantos más pacientes se someten a imágenes, más tumores se encuentran. Estudio de tiempos de duplicación de volumen en TC secuenciales: aprox. 25% serían indolentes. Fontana T, Chest. 1975;67:511-522. Fontana RS. Am Rev Respir Dis. 1984;130(4):561-565. Marcus PM. J Natl Cancer Inst. 2000;92(16):1308-1316. Patz EF. JAMA Intern Med. 2014;174(2):269-274. doi:10.1001/jamainternmed.2013.12738. Dra. María Ana Mariño

Rastreo de Cáncer de Pulmón Porqué sí Alta morbilidad y mortalidad Alta prevalencia (0,5 a 2,2 %) Clara población de alto riesgo Fase preclínica larga La terapia precoz es más efectiva Porqué no FP con la necesidad de más estudios, la mayoría invasivos Exposición a radiación Daños psicológicos Sobrediagnóstico

Identificar mejor las personas con la mayor oportunidad de beneficiarse del rastreo. Uso de modelos de predicción de el riesgo de cáncer de pulmón riesgo quirúrgico, otras causas de mortalidad Dra. María Ana Mariño

El cáncer de cuello uterino NIC 1 NIC 2 NIC 3 CIS María Ana Mariño

Lesiones cervicales por VPH (el cuerpo es sabio y se defiende bien) CIN 1 CIN 2 CIN 3 CAMBIOS HISTOLÓGICOS CIN GRADO 1 REMISIÓN ESPONTÁNEA 60% PROGRESIÓN A CÁNCER (1%) CIN GRADOS 2 Y 3 ESPONTÁNEA 30 – 70% A CÁNCER >12% en más de 20 años ADENOCA IN SITU (AIS) NEJM 2007 10;356(19):1991 JAMA 2002;287:2120 Obstet Gynecol 2005; 106:645 Obstet Gynecol 2010, 116(6):1373

Factores de riesgo para persistencia y progresión de la infección El más importante por sí solo es NUNCA o RARA VEZ haberse sometido a screening de cáncer de cuello 50% de las mujeres con cáncer de cuello jamás se habían sometido a screening 10% no lo había hecho durante los cinco años previos inmunodepresión tabaquismo uso de ACO a largo plazo, las coinfecciones como clamidia, el número de partos y ciertos factores nutricionales

Testeo de HPV PCR y Captura Híbrida Propuesto sólo, o simultáneo con el Pap, o para evaluar anormalidades del Pap poco claras o de bajo grado Mejor sensibilidad pero baja especificidad y VPP María Ana Mariño

Screening de Cáncer Cervical Con Pap: 80% red.mortalidad por Cáncer Cervical En mujeres con cérvix de 21 a 65 años o de 25 hasta 70 años Cada 3 años con Pap solo o cada 5 con ADN VPH (a partir de los 30 años) solo Sin colposcopia de rutina ni eco TV!!!! CMAJ 2013 Kaiser Permanente Care Management Institute; 2010  ACOG. 2012 American Cancer Society/American Society for Colposcopy and Cervical Pathology/American Society for Clinical Pathology (ACS/ASCCP/ASCP).  USPSTF 2012, 2017 Ministerio de Salud de la Nación. Dra. María Ana Mariño

Anual vs Trienal Anual duplica o triplica el número de intervenciones adicionales directas Beneficio muy marginal CA Cancer J Clin. 2012;62(3):147. Riesgo de muerte de por vida por cáncer de cuello uterino por cada 1.000 mujeres de entre 21 y 29 años Rastreo Anual Bianual Trienal 0,05 0,03

No podemos ofrecer la seguridad absoluta, hay que aconsejar basados en la mejor evidencia para compartir la toma de decisiones “Los médicos de cabecera harían mejor en animar a la gente a llevar una vida de hedonismo modificado, de tal manera que puedan disfrutar, en plenitud, la única vida que es posible que tengan”. James McCormick. Health promotion: the ethical dimension. Lancet 1994;344:390-1 María Ana Mariño

¡Gracias! Dra. María Ana Mariño