PANCREATITIS AGUDA INTERNADO CIRUGIA 2015

INTRODUCCION DEFINICIÓN EPIDEMIOLOGÍA ETIOPATOGENIA FISIOPATOLOGÍA CLÍNICA DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES MANEJO

ANATOMIA

DEFINICIÓN Proceso inflamatorio agudo que afecta al páncreas, de gravedad variable y que puede ocurrir de forma aislada o ser recurrente. Leve (80%) Grave (20%) Mortalidad

EPIDEMIOLOGÍA EEUU  79,8 casos por 100.000 habitantes. ESPAÑA  25-50 casos por 100.000 habitantes. INGLATERRA  5,4 casos por 100.000 habitantes. CHILE  DESCONOCIDA

ETIOPATOGENIA Litiasis biliar Alcohol Hiperlipidemia Idiopáticas

OBSTRUCTIVAS: Litiasis biliar (75%) Parasitosis Páncreas divisum Tumores periampulares Quistes coledocianos Disfuncion del esfínter de Oddi TRAUMÁTICAS Cirugía abdominal Accidentes CPRE (1-3%) VASCULARES Vasculitis Cirugía extracorpórea FÁRMACOS Estrógenos, Tetraciclinas, Metronidazol Sulfas, Esteroides, Salicílicos, Diuréticos, Antirretrovirales, etc. METABÓLICAS Hiperlipidemia (5-10%) Hipercalcemia AUTOINMUNES Vasculitis PA autoinmune INFECCIONES Virus (HIV, CMV, EB, Paperas, Rubeola) Bacterias (Koch, Legionella, Mycoplasma) Parasitos Hongos GENETICAS Mutaciones en genes PRSS1, SPINK1 y CFTR. OTRAS Alcohol (15-20%) Idiopaticas (10%) ETIOPATOGENIA Colelitiasis Coledoco Microlitiasis (< 5mm) Barro biliar (< 2mm)

Fisiopatología Necrosis: -Acino -Islotes pancreáticos Conversión intracelular de tripsinógeno en Tripsina Cascada de activación de zimógenos Autodigestión celular Autodigestión de tejido pancreático y peripancreático Daño en la microvasculatura Necrosis: -Acino -Islotes pancreáticos -Ductos pancreáticos -Necrosis grasa -Vasculitis necrotizante con trombosis microvascular. Desvitalización de grandes áreas del páncreas

Fisiopatología SDRA Apoptosis de acinos TNF-α Daño parénquima páncreas IL-1 SDRA Interleukinas 2-6-8-10 SIRS Bradikinina FOM Factor activador de plaquetas

CLÍNICA Dolor abdominal (90%) Náuseas y vómitos intensos (70-90%): Fiebre Compromiso del estado general En los casos graves: Síntomas de shock Habitualmente es de aparición brusca, intenso,Ubicado en el hemiabdomen superior, predominantemente izquierda, en cinturónDe difícil control con analgésicos no opiáceos.La irradiación dorsal se observa en 50% de los casos.

EXÁMEN FÍSICO General: Pulmón: derrame pleural Taquicardia Taquipnea Hipotensión Deshidratación Fiebre Ictericia Pulmón: derrame pleural Abdomen: distención abdominal, sensibilidad en hemiabdomen superior, blando. Signos Grey-Turner y Cullen

DIAGNÓSTICO Requiere dos de las tres características: Cuadro clínico compatible Elevación de enzimas pancreáticas Lipasa sérica ≥ 3 veces sobre el limite superior normal Amilasa sérica ≥ 3 veces sobre limite superior normal Hallazgos imagenológicos compatibles (ECO, TAC O RMN) Amilasuria en orina >24hrs

EXAMENES DE LABORATORIO HEMOGRAMA BUN PERFIL HEPATICO FOSFATASAS ALCALINAS PCR GLICEMIA AMILASA LDH LIPASA GASES ARTERIALES P. COAGULACION CALCEMIA* CREA PRO-CALCITONINA* * Asociados a factores pronósticos

CLASIFICACIÓN En el 2012 se revisa el sistema de clasificación aclarando los términos apropiados y mejorando la evaluación clínica y tratamiento. 2 tipos de PA (Anatomo-patologicos) PA edematosa (intersticial) PA necrotizante 3 tipos de PA (Clínico) PA leve PA moderada PA grave

CLASIFICACIÓN ESTRATIFICACION DE RIESGO SISTEMA DE PUNTOS CLINICA CRITERIOS CLINICOS DE GRAVEDAD RANSON APACHE II CRITERIOS ANATOMICOS BALTHAZAR-RANSON CLINICA IMAGENES SISTEMA DE PUNTOS

CRITERIOS PRONÓSTICOS DE RANSON INGRESO PRIMERAS 48 HRS Edad Leucocitosis > 16.000 Glicemia > 2gr/dL SGOT > 250 UI/L LDH > 350 UI/L Caída de hcto > 10% Alza del BUN >5mg/dl Calcemia < 8mg/dl PO2 < 60 con FiO2 de 21% Déficit de base (B.E) > -4 mEq/L Secuestro de volumen > 6L (Balance Hídrico)

CRITERIOS MODIFICADOS DE BALTHAZAR Grado Puntaje Morfología Necrosis Extensión A Páncreas normal 0% B 1 Aumento focal o difuso del páncreas C 2 Alteración de la glándula con inflamación peri-pancreática < 30% D 3 Colección liquida única 30 a 50% 4 E Dos o mas colecciones liquidas intra o extra pancreáticas > 50% 6 PA leve: 0-3 pts PA grave: 4-6 pts PA necrótica: 7-10 pts

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Úlcera péptica perforada Colecistitis Aguda Colangitis Obstrucción Intestinal Aneurisma disecante de la aorta Colico renal Accidente vascular mesentérico IAM Cetoacidosis diabética

MANEJO INICIAL Régimen cero. Manejo del dolor. Adecuado volumen intravascular. Medición de diuresis. Examen físico y control de signos vitales frecuente. Análisis frecuente del estado ácido-base y oxigenación (GSA). Si se observa/sospecha íleo uso de SNG. Profilaxis: úlcera (estrés) y TVP. UCI*.

MANEJO PA LEVE Manejo del dolor Reposición de volumen y equilibrio electrolítico Reposo pancreático Nutrición

MANEJO PA GRAVE Manejo del dolor Manejo Renal Reposo pancreático Intubación y ventilación mecánica si requiere. Manejo del dolor Manejo Renal Reposo pancreático Reposición de volumen, drogas vasoactivas Reposición de volumen y equilibrio electrolítico. Hemodiálisis Nutrición Metabólico Manejo Hemodinámico Evitar hipoglicemias CVC en caso de ser necesario. Corregir alteraciones hidroelectrolíticas Drogas vasoactivas ATB  ¿Profilaxis? Manejo Respiratorio Monitoreo (Gases arteriales, O2, )

ATB NO EXISTE RECOMENDACIÓN CLARA NI ESTUDIOS CONCLUYENTES. DE UTILIZARSE: Sospecha de infección > 30% de necrosis Máximo por 14 días Imipenem/Meropenem/Ciprofloxacino+metronidazol

COMPLICACIONES COMPLICACIONES SISTEMICAS COMPLICACIONES LOCALES Hemodinámicas Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal Hemorragia digestiva Metabólicas Coagulación intravascular diseminada Encefalopatía Flegmón Pseudoquiste Absceso Necrosis de órganos vecinos Fistulas Trombosis portal o esplénica Hemorragia intraperitoneal Ascitis Obstrucción de vía biliar

TRATAMIENTO QUIRURGICO Se considera en 2 situaciones: Corrección de enfermedad biliar asociada (idealmente diferida) Tratamiento complicaciones locales Necrosis pancreática o peripancreatica infectada Sospecha de infección 3-4 semanas posterior al inicio de la PA

MANEJO DE COMPLICACIONES FLEGMÓN: Seguimiento con eco o tac. NECROSIS INFECTADA: Drenaje, necrosectomia (3era – 4ta semana) ABSCESO: Drenaje PSEUDOQUISTE: Indicaciones de cirugía Sintomático Aumento de tamaño post- seguimiento > 6cm Sin disminución de tamaño en 6 semanas HEMORRAGIA