Abdomen Agudo Quirúrgico en Pediatría Darielis N. Alarcon Monegro

ABDOMEN AGUDO

Abdomen Agudo “síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal, generalmente intenso y de instauración más o menos brusca, acompañado de otros signos y síntomas compatibles con afectación peritoneal”. “Cuadro caracterizado por la aparición brusca de dolor intenso, localizado o difuso en el abdomen de etiología diversa y patología clínica o quirúrgica”.

DOLOR ABDOMINAL El dolor abdominal lo podemos definir como un síntoma inespecífico de muchos procesos, tanto intra como extra-abdominales. El dolor puede ser: Constante: continuo en el tiempo y intensidad constante. Intermitente: presenta intervalos temporales sin dolor. Cólico: con variaciones en intensidad y con cierto ritmo temporal.

Las causas desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos: Mecánicos: Son la tracción, la distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las vísceras huecas, el peritoneo y la cápsula de las vísceras macizas; es importante que se produzca de modo brusco pues una instauración progresiva puede no ocasionar dolor.

Inflamatorio: La liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso es un poderoso estímulo doloroso. Isquémicos: El cese de riego sanguíneo a una víscera, ya sea primario por embolia o trombosis o secundario por torsión de su pedículo vascular, provoca dolor debido a la irritación que provoca la concentración de determinados metabolitos tisulares.

Existen tres tipos de dolor abdominal: Dolor Visceral.- Poco definido, mal localizado, estímulo viaja x SNA (peritoneo visc). Medial. Compromiso de vísceras intraperitoneales. Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales. Dolor Somático (Parietal).- Sigue trayecto de fibras D6 a L1, se extienden por el peritoneo parietal y la raíz del mesenterio. Agudo y bien localizado, se ubica en relación a la víscera afectada, es agravado por el movimiento, tos y se acompaña de contractura muscular. Dolor Referido.- Es producido por compromiso de ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma.

DOLOR ABDOMINAL : LOCALIZACIONES VISCERALES/SOMATICAS/REFERIDAS

Características del dolor abdominal a considerar: Edad Localización Cronología del dolor Intensidad del dolor

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES Síntomas Constitucionales   Anorexia, náusea y vómito Fiebre y escalofrío. Diarrea Estreñimiento Cantidades pequeñas de sangrado Ictericia

DIGESTIVOS: Vómitos: Suelen ser síntoma frecuente en las enfermedades abdominales acompañados por náuseas, dependiendo de la causa de los mismos. Podemos reconocer tres mecanismos principales: Irritación intensa de los nervios del peritoneo o mesenterio (perforación de víscera hueca, apendicitis, etc.). Obstrucción de conducto dotado de musculatura lisa (intestino, colédoco, etc.). Acción de toxinas sobre centros bulbares.

Ritmo intestinal: Los cambios en el hábito intestinal nos ayudan a valorar los cuadros oclusivos, pudiendo aparecer falta de emisión de gases y heces antes de instaurarse el proceso doloroso. Un cuadro de diarrea con dolor abdominal cólico, vómitos y febrícula nos encamina hacia un diagnóstico de gastroenteritis. Anorexia Características de las heces

LOCALIZACIÓN DEL DOLOR

ANAMNESIS COMPLETA Comienzo y duración de dolor Características del dolor Localización del dolor Factores agravantes y de alivio Síntomas asociados Historia menstrual (mujeres)

EXPLORACION FISICA INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN

EXAMEN FISICO ABDOMINAL INSPECCIÓN

Palpación – percusión: Presencia y extensión de la rigidez muscular Puntos dolorosos Sensibilidad cutánea Masas abdominales Orificios herniarios Signos de irritación peritoneal. Matidez hepática Liquido libre Descartar aire libre intraperitoneal, distensión de asas

Auscultación Ausencia de RHA Ruidos Intermitentes Ruidos de timbre metálico o de lucha

AUSCULTACIÓN

Clasificacion

El abdomen agudo quirúrgico en Pediatría varía según la edad del niño dependiendo de si se trata de un neonato, lactante o preescolar. La frecuencia y tipo de enfermedad que aparece en cada edad es diferente por lo que obligatoriamente deberemos referirnos a cada una de ellas. Sólo trataremos de protocolizar las más frecuentes:

Neonatos - Atresias: duodenal, yeyunal, ileal, anorrectal. - Malrotaciones. - Perforaciones gástrica o intestinal. - Infecciones: Enterocolitis necrotizante. - Disfunción del intestino: tapón meconial. Enfermedad de Hirschsprung. - Malformaciones de la pared: onfalocele, gastrosquisis

Lactantes -Invaginación intestinal. - Vólvulo intestinal. - Hernia Inguinal - Obstrucción por Áscaris Lumbricoides

Preescolar y Escolar - Divertículo de Meckel - Vólvulo - Torsión de ovario - Apendicitis

Patologías que Cursan con un Abdomen Agudo Quirúrgico

Obstrucción Intestinal Vómitos Bilioso Distensión Abdominal Ausencia de Meconio

Atresia Duodenal

Atresia Yeyunal

Atresia Ileal

Enterocolitis Necrotizante Consiste en una necrosis amplia o localizada del Intestino delgado o grueso. Isquemia Intestinal Colonización Bacteriana Alimento de Formula

Retención de Contenido gástrico Vómitos Distensión Abdominal Diarrea Sepsis

Distensión de Asas. Edema de Asas. Plastrón de asas intestinales

Apendicitis Aguda Enfermedad quirúrgica, que constituye la mas frecuente de las emergencias agudas abdominales, después del primer año de vida Inflamación de la apéndice vermiforme, se desarrolla por obstrucción de la luz apendicular causada por un fecalito, oxiuros, hiperplasia linfoide, áscaris entre otros; causando distensión de la misma y aumentando la presión intraluminal para finalmente ocasionar obstrucción arterial e isquemia

Invaginación Intestinal Obstrucción intestinal producida por introducción de una parte del intestino en la luz de otra parte inmediata. El inicio de la invaginación se sitúa en el íleon terminal y avanza hacia la región ileocecal y cólica. Hay invaginaciones idiopáticas sin causa orgánica que o justifique y otras donde la causa son pólipos, divertículo de Meckel, linfomas, duplicaciones y quistes enterógenos o púrpuras de Schönlein-Henoch con hematomas y defectos de pared.

La mayoría de las invaginaciones se dan en niños de 2 a 8 meses. Son lactantes sanos que bruscamente comienzan con dolor abdominal intenso, intermitente por crisis dolorosas que provocan llanto y “engatillamiento” de las piernas, vómitos alimenticios y posteriormente biliosos. El grado de distensión abdominal depende del tiempo que lleva instaurada la invaginación.

Divertículo de Meckel El divertículo de Meckel se debe a Meckel que hizo su descripción en 1809 como una falta de reabsorción del conducto onfalomesentérico. Es único y está situado en el borde antimesentérico. Se encuentra en el 2% de la población general y frecuentemente es asintomático.

Paraclinicos

PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma, velocidad de sedimentación, grupo y Rh Estudio de coagulación Bioquímica: glicemia Urea y creatinina. Electrolitos Séricos Transaminasas- lipasa- amilasa, Bilirrubina Proteína C Reactiva, TAC General de orina (prueba rápida con tira) para descartar patología urinaria: hematuria Gasometría.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS Radiografía de tórax. Radiografía Simple de Abdomen. TAC RMN  

Conducta Frente a un Abdomen Agudo

PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO Prioridad Medico Pediatra Cuadro quirúrgico La demora en la asistencia en los casos en los cuales no existe pérdida de conocimiento, insuficiencia respiratoria o circulatoria actual o inminente, es obvia e inevitable por la sobrecarga referida anteriormente; pero hay otros cuadros, que son catalogados como cuadros médicos, y en la reclasificación primero y en lo estrictamente asistencial después, resultan cuadros quirúrgicos; pero la inversa también es real, y no son pocos los casos en los cuales, luego de la intervención del cirujano, es imprescindible la prestación de atención del internista. Muchos de esos cuadros, que en principio parecieron de una gravedad intermedia, al definirse hacia la otra especialidad, resultan evidentes que su categoría cambia en forma casi simultánea. Tomamos como ejemplo el Cólico nefrítico que resulta en un aneurisma en sufrimiento; o la probable pancreatitis que finaliza en un Infarto de Miocardio de cara diafragmática, que si bien a la larga tienen porcentaje de desenlace diferentes, la conducta en agudo debe ser tomada más precozmente. Cirujano Cuadro médico

TRATAMIENTO URGENTE Hospitalizar Control de constantes. Dieta absoluta. Toma de muestra de sangre para analítica. -Hematología y bioquímica elemental.

Perfil hepático. Establecer vía de perfusión venosa. Aporte de líquidos para tratar la caída de TA Mejorar la ventilación aportando oxígeno con mascarilla.

Colocar sonda nasogástrica. Sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis. No administrar analgésicos hasta diagnóstico o decisión terapéutica.

Gracias por su Amable Atención