ENFOQUE DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL Dr. Jaime Salazar Zuloeta Profesor Asociado Facultad de Medicina - UNPRG

OBJETIVOS Identificar las definiciones básicas del tema. Conocer los factores de riesgo asociados a Infecciones Graves en Pacientes Neutropénicos. Conocer cuál debe ser el Enfoque Inicial del Paciente Febril con Neutropenia.

INTRODUCCIÓN 10-50% DE PACIENTES SOMETIDOS A QT HACEN FIEBRE ASOCIADA A NEUTROPENIAS. MÁS DEL 80% DE MALIGNIDADES HEMATOLÓGICAS DESARROLLAN LA MISMA COMPLICACIÓN. 5% MORTALIDAD /TUMORES SÓLIDOS; 11% EN MALIGNIDADES HEMATOLÓGICAS SOLAMENTE EN EL 20 A 30% DE LOS PACIENTES SE PUEDE DOCUMENTAR COMPLETAMENTE LA INFECCIÓN. HASTA EL 25% de PACIENTES CON NEUTROPENIA FEBRIL HACEN BACTEREMIA.

Los aislamientos bacterianos han cambiado durante los últimos 40 años. Primero había alta prevalencia de los GRAMNEGATIVOS , 1960 -1970. En los años 1980, alta incidencia de cocos gram positivos debido al inicio de uso de dispositivos plásticos vasculares. Actualmente los microorganismos predominantes son estafilococos coagulasa-negativos y además en menor proporción gérmenes gramnegativos multiresistentes.

DEFINICIÓN DE NEUTROPENIA FEBRIL Neutropenia severa (recuento de neutrófilos <500 cel/µl), asociada a fiebre (Tª axilar >= 38,5º C en una determinación, o bien dos determinaciones >38ºC separadas por un intervalo de una hora).

CONSIDERACIONES CLAVES Fiebre en un NEUTROPÉNICO es una AUTÉNTICA EMERGENCIA. Identificación microbiológica: Solamente en el 25-30% de los episodios totales y 45-50% en los episodios de riesgo. Agentes involucrados dependen del tipo de neoplasia, tiempo de hospitalización, tratamiento recibido, incluyendo antimicrobianos de amplio espectro…..OJO CON LAS CANDIDAS – ASPERGILLUS, MUCORALES

CONCEPTOS CLAVES Ausencia de Fiebre no implica necesariamente ausencia de infección. No es lo mismo COLONIZACIÓN que Infección. Recordar el concepto de MICROFLORA o MICROBIOTA en piel, mucosas, intestino, cavidad vaginal. Terapia antibiótica previa puede propiciar CAMBIOS EN MICROFLORA e Infecciones fúngicas severas , potencialmente LETALES.

NEUTROPENIA FEBRIL Riesgo aumenta si neutropenia pasa de 7 días estamos ante una NEUTROPENIA SEVERA después de QT citotóxica. Riesgo de muerte se incrementa si hay hipotensión, aparición de nuevos infiltrados, dolor abdominal o manifestaciones neurológicas. Bajo riesgo : Neutropenia de menos de 7 días y ausencia de comorbilidad : Candidatos a terapia vía oral

AGENTES ETIOLÓGICOS DE INFECCIÓN Enterobacterias: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,y Pseudomonas aeruginosa. Posibilidad de: Acinetobacter sp. Stenotrophomonas maltophilia y enterobacterias productorasd e BLEE. Cocos grampositivos: ECN y S. aureus. o cocos grampositivos resistentesa penicilina y a vancomicina: enterococo, estreptococo viridans. Hongos : Candida, especies de Aspergillus. Virus : VHS, VSR,

ENFOQUE BÁSICO DEL PACIENTE FEBRIL CON NEUTROPENIA VALORACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE MAL PRONÓSTICO ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES. ENFOQUE TERAPÉUTICO

EXAMEN CLÍNICO INFALTABLE PIEL BOCA REGION PERIANAL FONDO DE OJO SENOS PARANASALES

MUCORMICOSIS

MUCORMICOSIS

MUCORMICOSIS

ZIGOMICETOS DENTRO DEL TEJIDO

ASPERGILOSIS PULMONAR

Aspergillus spp.

MASCC : Indice de puntuación Carga de la enfermedad: síntomas leves o no 5 Carga de la enfermedad: síntomas moderados 3 Carga de la enfermedad: síntomas graves 0 No hipotensión (presión arterial sistólica> 90 mmHg) 5 No hay enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4 Tumor sólido / linfoma sin infección por hongos anterior 4 Sin deshidratación 3 Estado ambulatorio (en el inicio de la fiebre) 3 Edad <60 años 2 PUNTAJE MAYOR O IGUAL A 21 = MENOR RIESGO DE INFECCIONES SEVERAS Y MUERTE Mortalidad de 3% con puntaje mayor de 21; mortalidad de hasta 36% si es menor de 15.

Factores de Bajo Riesgo para desarrollar Infección Severa por Neutropenia PACIENTE AMBULATORIO AL MOMENTO DE DESARROLLAR FIEBRE. AUSENCIA DE COMORBILIDAD CONOCIDA NEUTROPENIA MENOR A 7 DÍAS DE DURACIÓN BUEN ESTADO GENERAL AUSENCIA DE FALLA RENAL Y/O HEPÁTICA.

FACTORES DE RIESGO DE MAL PRONÓSTICO EDAD MAYOR DE 65 AÑOS. NEUTROPENIA MAYOR DE 10 DIAS. SINDROME DE SEPSIS NEUTROPENIA SEVERA (Menos de 100 ) PRESENCIA DE NEUMONÍA INVASIÓN FUNGICA SISTÉMICA PRESENCIA DE FIEBRE AL MOMENTO DE LA HOSPITALIZACIÓN

CEREBELITIS

VALORACIÓN INICIAL DE NEUTROPENIA FEBRIL Hemograma completo, con recuento leucocitario y de plaquetas. Dosaje de creatinina sérica, úrea, electrolitos ,función hepática, y billirubinas total y fraccionadas. Dos hemocultivos de diferentes accesos, incluyendo una vía periférica y central. Imágenes : Radiografía de Pulmones AP/L Cultivos de zona o cavidad de acuerdo al criterio clínico de infección.

EXÁMENES DE ACUERDO A ORIENTACIÓN CLÍNICA Presencia de lesiones muco-cutáneas: biopsia por punción/aspiración (piel) o examen directo de lesiones ulceradas o exudativas (mucosas) con tinción de GRAM, tinciones para hongos y virus, PCR y cultivos. Sospecha de meningitis: estudio citoquímico, GRAM, tinta china, PCRs para virus y bacterias, y cultivos del LCR.

EXÁMENES DE ACUERDO A ORIENTACIÓN CLÍNICA Presencia de gastroenteritis: coprocultivo Sintomatología respiratoria: según patología de base (riesgo de IFI) e imagen radiológica, se realizará TC pulmonar y estudio del esputo y/o BAL incluyendo tinciones y examen en fresco, PCRs y cultivos para virus, bacterias y hongos. También se determinará galactomanán en sangre y muestra respiratoria.

CRITERIOS DE GRAVEDAD, ALTO RIESGO DE INF BACTERIANA SISTEMICA Proteína C reactiva >9 mg/dl Hipotensión arterial Leucemia en recaída LLA de alto riesgo LMA Linfoma no Hodgkin B y de células grandes Neuroblastoma estadío IV Recaída de tumores sólidos

RIESGO DE IFIs Ocurre especialmente en los pacientes con neutropenia importante y prolongada, en especial los sometidos a trasplante alogénico, leucemias mieloblásticas en fase de inducción, antibioticoterapia prolongada y a acceso venoso invasivo. Deben considerarse los aspectos de riesgo ambientales. Las infecciones más frecuentes son las causadas por especies de Candida y de Aspergillus aunque actualmente emergen nuevos hongos oportunistas como Trichosporum beigelii, especies de Fusarium, Zygomicetos.

MANEJO DE NEUTROPENIA FEBRIL Para los pacientes de BAJO RIESGO se recomienda TERAPIA ANTIBIÓTICA ORAL con CIPROFLOXACINO más AMOXICILINA- CLAVULANATO. Para los pacientes alérgicos a la Penicilina : CIPROFLOXACINO MÁS CLINDAMICINA. Criterio de manejo ambulatorio dependerá de acceso al sistema de salud, buen soporte familiar, dispone de manera inmediata de comunicación con un Hospital, etc

CRITERIOS PARA DECIDIR TERAPIA ANTIBIÓTICA EMPÍRICA Evaluación del riesgo de desarrollar infecciones severas. Perfiles de sensibilidad a los antimicrobianos en las cepas circulantes dentro del Hospital. Colonización o infección previa con cepas MRSA. Sitio potencial de infección Uso previo de antibióticos Descompensación hemodinámica o falla de órganos.

MANEJO DE NEUTROPENIA FEBRIL Si el paciente tiene signos y/o síntomas respiratorios requerirá una radiografía de pulmones. De inmediato iniciar TERAPIA ANTIBIÓTICA en pacientes de ALTO RIESGO, en Hospitalización y con Terapia Intravenosa. ELECCIÓN con nivel de evidencia: Betalactámico de acción anti-pseudomónica como CEFEPIME, IMIPENEM o MEROPENEM, o Piperacilina-Tazobactam. Agregamos aminoglicósido, o fluoroquinolona o Vancomicina de acuerdo a presencia de Hipotensión, signos de neumopatía, o sospecha de resistencia a betalactámicos.

MANEJO DE NEUTROPENIA FEBRIL La idea es que Vancomicina debe ser usada si es que hay Infección de Piel y Partes blandas, neumonía, infecciones asociadas a catéteres vasculares, signos de descompensación hemodinámica. Los esquemas van ir variando de acuerdo a resultados de los cultivos, ejem VRE, cepas BLEE(+), CARBAPENEMASAS de Klebsiella pneumoniae.

INFECCIONES RELACIONADAS A CATÉTERES Si se sospecha de IRC, la sangre debe ser cultivada tanto el catéter y la periferia con el fin de medir el tiempo diferencial de positividad (dTTP). Diferencia de tiempo entre la positividad de los resultados entre el cultivo del catéter y el cultivo de sangre periférica. A dTTP de ≥ 2 h es un indicador altamente sensible y específico de la bacteriemia relacionada con catéteres

MANEJO DE NEUTROPENIA FEBRIL GUIAS IDSA y NCCN recomiendan iniciar terapia EMPÍRICA con VANCOMICINA si los pacientes tiene factores de riesgo para desarrollar Bacteremia por Streptococos del grupo Viridans. Si estamos en un medio en el cual se sospechan infecciones por cepas resistentes a la Vancomicina entonces , solo en ciertas circunstancias se decidiría por LINEZOLID, DAPTOMICINA,

MODIFICACIONES DE TERAPIA ANTIMICROBIANA MRSA: vancomycin, linezolid, or daptomycin (B-III). VRE: Considerar adicionar en forma temprana linezolid or daptomycin (B-III). CEPAS BLEE POSITIVAS : Considerar adicionar en forma temprana carbapenem (B-III). KPCs: Considerar adicionar en forma temprana polymyxin-colistin o tigecycline. LOS CULTIVOS DEFINEN LA TERAPIA….

ALGORITMO DE MANEJO DE LAS NEUTROPENIAS FEBRILES

A MANERA DE CONCLUSIONES NEUTROPENIA FEBRIL ES AUTÉNTICA EMERGENCIA. CADA PACIENTE ES UNA SITUACIÓN DIFERENTE; LAS GUIAS SOLAMENTE ORIENTAN NUESTRO TRABAJO. UBICAR A LOS AGENTES ETIOLÓGICOS ES FUNDAMENTAL!!!!!! RESPETO A PIEL Y MUCOSAS DEL PACIENTE ES SUMAMENTE TRASCENDENTE.

Muchas gracias por su atención