XVI jornada Interrelación entre Atención Primaria y Endocrinología Nutrición enteral mediante sondas u ostomías en Atención Primaria XVI jornada Interrelación entre Atención Primaria y Endocrinología 30 min, 25 min yo N enteral: uso SNG y PEG en AP Ángel Luis Abad González Coordinador Unidad de Nutrición Sección Endocrinología y Nutrición Hospital General Universitario de Alicante

GUIÓN INTRODUCCIÓN PLANIFICACIÓN NE COMPLICACIONES NE

GUIÓN INTRODUCCIÓN CONCEPTO Y PROCESOS EN NUTRICIÓN ENTERAL (NE) PLANIFICACIÓN NE COMPLICACIONES NE

Nivel de consenso 80% n 2009, A.S.P.E.N. y la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) convocaron un Comité de Directrices de Consenso Internacional para desarrollar un enfoque basado en la etiología para el diagnóstico de la malnutrición adulta en los entornos clínicos. La Academia aceptó estas definiciones desarrolladas para describir la malnutrición de adultos en el contexto de enfermedades o lesiones agudas, enfermedades o condiciones crónicas y desnutrición relacionada con el hambre.

Definición Desnutrición Relacionada con la Enfermedad (DRE) “…un estado agudo, subagudo o crónico en el cual varios grados de infranutrición, con o sin actividad inflamatoria, llevan a cambios en composición corporal y una disminución de la funcionalidad”.

Consecuencias de la malnutrición Disminución de la calidad de vida Disminución de supervivencia. Aumento morbilidad. Mayor frecuentación consultas. Mayor estancia hospitalaria Aumento gastos sanitarios La DRE es una realidad clínica con cada vez más prevalencia en los distintos niveles asistenciales (comunidad y hospitalización). Villet S. et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr 2005; 24: 502-9.

GUIÓN INTRODUCCIÓN CONCEPTO Y PROCESOS EN NUTRICIÓN ENTERAL (NE) PLANIFICACIÓN NE COMPLICACIONES NE

Soporte nutricional frente DRE

Provisión de fórmulas nutricionales de composición conocida al tubo digestivo, ya sea por vía oral, sonda o enterostomía de nutrición.

¿Cuándo es necesaria la nutrición enteral? Indicada en pacientes que no pueden o no deben alcanzar mediante la ingesta oral sus requerimientos nutricionales y que mantienen un tracto gastrointestinal funcionante y accesible.

GUIÓN INTRODUCCIÓN CONCEPTO Y PROCESOS EN NUTRICIÓN ENTERAL (NE) PLANIFICACIÓN NE COMPLICACIONES NE

PLANIFICACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL ESTABLECER INDICACIONES ELECCIÓN DE VÍA ACCESO Según duración y posibilidades de acceso ELECCIÓN LUGAR PERFUSIÓN Según enfermedad de base y el riesgo de broncoaspiración TIPO DE SONDA Calibre, longitud CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS Y ELECCIÓN FÓRMULA MODO DE ADMINISTRACIÓN

PLANIFICACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL ESTABLECER INDICACIONES ELECCIÓN DE VÍA ACCESO Según duración y posibilidades de acceso ELECCIÓN LUGAR PERFUSIÓN Según enfermedad de base y el riesgo de broncoaspiración TIPO DE SONDA Calibre, longitud CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS Y ELECCIÓN FÓRMULA MODO DE ADMINISTRACIÓN

Indicaciones NE Imposibilidad de ingesta o alteraciones en la capacidad de ingesta Aumento de las necesidades nutritivas Alteraciones en la absorción de nutrientes Necesidad relativa de reposo intestinal

Indicaciones NE 1.- Imposibilidad o alteraciones en la capacidad de ingesta Disfagia neurológica: ACV, demencias, coma, etc. Neoplasias Traumatismos Cirugía ORL y otras alteraciones orofaríngeas o esofágicas (ingesta de cáusticos) Anorexia asociada a cualquier proceso

Indicaciones NE 2.- Aumento de las necesidades nutricionales Politraumatismos Grandes quemados Sepsis Neoplasias Fibrosis quística

Indicaciones NE 3.- Alteraciones en la digestión/absorción de nutrientes Síndrome de intestino corto Enfermedades inflamatorias intestinales Fibrosis quística Pancreatitis Fístulas enterocutáneas Malabsorción de cualquier origen Diarreas crónicas intratatables Enteritis por quimioterapia y radioterapia

Indicaciones NE 4.- Necesidad relativa de reposo intestinal Nutrición postoperatoria inmediata Algunas fístulas gastrointestinales

¿En qué situaciones no es adecuado nutrición enteral?  Obstrucciones mecánicas del tracto gastrointestinal  Vómitos o diarrea no controlados  Íleo paralítico  Hemorragia digestiva grave  Cuadros de malabsorción grave  Imposibilidad de acceder al tracto digestivo  Fístulas enterocutáneas de alto débito  Beneficios del soporte nutricional no esperables Con los avances que se han desarrollado en los últimos años en el campo de la nutrición, Las contraindicaciones para el uso de la NE cada vez son menores. En muchos casos la contraindicación es relativa, siendo necesario valorar cada caso individualmente. Por otro lado las contraindicaciones absolutas suelen ser transitorias, por lo que una vez resuelto el cuadro, se debe de reevaluar de nuevo para volver a utilizar el tubo digestivo.

PLANIFICACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL ESTABLECER INDICACIONES ELECCIÓN DE VÍA ACCESO Según duración y posibilidades de acceso ELECCIÓN LUGAR PERFUSIÓN Según enfermedad de base y el riesgo de broncoaspiración TIPO DE SONDA Calibre, longitud CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS Y ELECCIÓN FÓRMULA MODO DE ADMINISTRACIÓN

Vías de acceso de la NE Este es un algoritmo de elección según en tiempo de ttº y el riesgo de broncoaspiración.

Vías de acceso de la NE El acceso nasal requiere la permeabilidad de la nasofaringe y del tracto digestivo superior. En caso de obstrucción habrá que optar por la ostomía. El sondaje nasogástrico será siempre la primera opción siempre que no haya problemas anatómicos que lo impidan. Pacientes con retención gástrica elevada o gastroparesia que no mejora con modificaciones de la fórmula o con ttº farmacológico, requrirán un acceso más distal. Pacientes con pancreatitis, con Qx digestiva alta pueden precisar un acceso nasoyeyunal. En caso de NE prolongada >4-6 semanas, está indicada la ostomía El sondaje gástrico, tanto desde el acceso nasal como de las ostomías, será siempre la primera elección. La ascitis importante y la obesidad mórbida son contraindicaciones relativas.

Calibre: Para conocer el calibre o grosor de la sonda se mide el diámetro externo. La escala de medida utilizada es la francesa, escala que se ha generalizado para medir todo tipo de sondas, catéteres, tubos, endoscopios, etc., donde cada unidad de escala se expresa en French (FR), donde: 1 FR equivale a 1/3 de mm 8 FR = 2,7 mm 10 FR = 3,3 mm 12 FR = 4,0 mm 14 FR = 4,7 mm

SONDAS EN NUTRICIÓN ENTERAL Adecuada para la alimentación a corto plazo (menos de 4-6 semanas) en pacientes conscientes con tracto gastrointestinal funcionante.

Los calibres más utilizados: Sonda Nasogástrica Los calibres más utilizados: En adultos oscila entre 8 y 14 FR En niños 5 -7 FR La longitud mínima en adultos es de 90 cm y en niños entre 50-70 cm. Con o sin fiador.

Características de las sondas nasoentéricas Fiador: es una guía que ayuda a la colocación de la sonda Suele ser una guía de acero inoxidable o de plástico rígido (poco utilizado) De longitud ligeramente inferior a la de la sonda, para evitar que salga por los orificios dístales de esta Se retira una vez colocada la sonda y nunca debe reintroducirse ni utilizarse para desobstruir las sondas.

COMPROBACIÓN DE LA CORRECTA COLOCACIÓN DE UNA SONDA NASOENTÉRICA

Comprobación de la correcta colocación de una sonda nasoentérica Insuflar 10-20 cc de aire a través de una jeringa y auscultar. Malposición observada en 10% casos Aspiración del contenido gástrico. Exámen por rayos X. Mala localización de sonda SNG colocadas a ciegas, tras comprobar con Rx tórax en 15.9-20.9 % Young et al . Anaesth Intensive Care 2005

Sonda nasoyeyunal NE a corto plazo, en la que se requiere pasar el píloro: Riesgo broncoaspiración (CONTROVERSIA). Vaciamiento gástrico retardado (gastroparesia). Postoperatorio inmediato. El calibre de 8 a 12 FR. La longitud mínima es de 100 cm. Facilita la colocación si la sonda presenta lastre (dificultad técnica).

Sonda Nasoduodenal

OSTOMÍAS EN NUTRICIÓN ENTERAL Adecuada para la alimentación enteral a largo plazo (> 4-6 semanas) con tracto gastrointestinal funcional.

Gastrostomía endoscópica percutánea PEG Enterostomía de alimentación: Gastrostomía endoscópica percutánea PEG Gastrostomía radiológica percutánea PRG Gastrostomía quirúrgica GQx Yeyunostomía. Cuando se prevée una NE a largo plazo o en caso de obstrucción alta de la vía digestiva se valorará la colocación de PEG o GRP. En ambos casos es un procedimiento seguro y de baja mortalidad aunque no totalmente exento de riesgos. La PEG. Contraindicación: obstrucción o estrechamiento que no permita el paso del endoscopio por el tracto digestivo superior o a nivel mas distal que no se pueda hacer una buena transiluminación del endoscopio a la pared abdominal como en la obesidad mórbida y la ascitis importante. TB está contraindicada en derivación ventriculo-peritoneal, diálisis peritoneal, cirugia abdominal previa. La PRG. Es una gastectomía percutánea que se realiza por fluoroscopia a través de una guía. Las indicaciones y contraindicaciones son las mismas que la PEG , no obstante en pacientes con obstrucción mecánica de la cavidad oral faringe o esófago, se pueden llegar a colocar pq para la distensión del estómago insertan sondas muy finas hasta de 5 French. La gastrectomía quirúrgica está indicada en pacientes que necesitan NE a largo plazo y no se han podido realizar técnicas percutáneas. La Yeyunostomía no debe producir obstáculos ni alterar el tracto intestinal, aconsejable colocarla en el ángulo de Treitz y deben impedir el reflujo intestinal. La indicación: Cirugía mayor, sobretodo oncológica (Ca de esófago, estómago, páncreas), en las que se prevée el post-operatorio puede ser complicado a causa de un ayuno prolongado, la atonía gástrica y la dehiscencia de suturas. Gastroparesia diabética Reflujo gastroesofágio grave con alto riesgo de aspiración. Está contraindicada en EII. 34

Gastrostomías Ventajas de la gastrostomía frente a las sondas nasogástricas Las sondas de PEG evitan muchas de las complicaciones derivadas de las sondas nasogástricas implantadas a largo plazo Problemas a nivel de nariz (escaras, sinusitis, hemorragia...) Problemas a nivel de esófago (esofagitis, erosión de la pared, regurgitación con posible broncoaspiración...) Cambios sucesivos de sonda Obstrucción frecuente de la sonda Incomodidad del paciente Problemas estéticos

Sonda de gastrostomía: Tipos de sonda Calibres PEG: 10 a 24 FR Calibres PRG: 10 a 12 FR Calibres sondas quirúrgicas: 20 a 28 FR

Características de las PEG Sondas de sustitución de balón o botón, de colocación sencilla sin necesidad de endoscopia.

CONTRAINDICACIONES PEG: Absolutas Alteraciones coagulación (INR>1.5, PTT>50 s, QUick<50%, plaquetas < 50000) Interposición órganos Carcinomatosis peritoneal marcada Ascitis grave Peritonitis Anorexia nerviosa Guidelines on artificial nutrition . Clinical Nutrition 2005, 24, 848-861

CONTRAINDICACIONES PEG: Relativas Ascitis leve-moderada Presencia Shunt ventriculoperitoneal Diálisis peritoneal Gestación Cirugía gástrica previa. Guidelines on artificial nutrition . Clinical Nutrition 2005, 24, 848-861

YEYUNOSTOMÍAS Sonda de yeyustomía percutánea Sonda de yeyustomía quirúrgica

NE a largo plazo, en la que se requiere pasar el píloro. Yeyunostomía NE a largo plazo, en la que se requiere pasar el píloro. Colocación de una sonda : por implantación radiológica (PRG) 8-10 Fr por implantación endoscópica (PEG) 8-10 Fr por cirugía en el yeyuno 5-9 Fr La mayoría de yeyunostomías percutáneas se implantan a través de la gastrostomía

PLANIFICACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL ESTABLECER INDICACIONES ELECCIÓN DE VÍA ACCESO Según duración y posibilidades de acceso ELECCIÓN LUGAR PERFUSIÓN Según enfermedad de base y el riesgo de broncoaspiración TIPO DE SONDA Calibre, longitud CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS Y ELECCIÓN FÓRMULA MODO DE ADMINISTRACIÓN

Material para la administración de la nutrición Contenedor de la fórmula Línea de administración Sonda Sistema de infusión: Bomba Gravedad Jeringa Sonda

¿Cuáles son las formas de administración? Administración intermitente Jeringa Sistema de gravedad Administración continua Bombas de infusión 45

Materiales de infusión Jeringas Sistema de gravedad Bomba de infusión Peor tolerancia. Para limpieza, hidratación y medicación. Método de primera elección en intermitente. Método de primera elección en continua. Infusión con jeringa no recomendado salvo que no se puedan financiar o por circunstancias del paciente o cuidador. La conexión seráENLock, específica de NE. La caída por gravedad será el método de primera elección para la administración intermitente, por considerarse más higiénica, más segura y más cómoda para el paciente y/o sus cuidadores. Es el más utilizado en los hospitales y como inconvenientes tiene: el coste económico y la mayor dificultad para el paciente o sus familiares lo que obliga a un entrenamiento específico. 46

Admón GÁSTRICA INTERMITENTE: Fisiológica. Elección por gravedad. Mayor distensión (vómitos) Jeringa para hidratación, limpieza y fármacos. CONTÍNUA: Menor distensión gástrica Más obstrucciones. Sonda Nasogástrica < 4-6 semanas Gastrostomía > 6 semanas Admón GÁSTRICA No utilizar Jeringa salvo deseo expreso del paciente o del cuidador siempre informándole de los inconvenientes. C = Continua I = Intermitente

Admón YEYUNAL Mayor riesgo de diarrea, dumping, etc… En perfusión (BOMBA CONTÍNUA). Adiestramiento especial. Admón YEYUNAL Ministerio de Sanidad y Consumo 2008.

OTROS CUIDADOS

Colocación del paciente Preferentemente sentado. Posición de semi-Fowler entre 30º y 45º. Durante el tiempo que dure la alimentación y al menos media hora después de terminar la misma Lo ideal sentado, si debe permanecer en cama > Fowler o semiFowler mediante camas adaptadas o mantas/almohadas debajo del colchón. 50

Agua y nutrición enteral AGUA FUENTE AGUA UTILIZABLE Agua potable y agua embotellada AGUA PURIFICADA AGUA ESTERILIZADA Una fuente de agua estéril) se considera la mejor práctica para el paciente inmunocomprometido y para la reconfiguración fórmula enteral en polvo. Funciones : hidratar, limpieza de sistemas, dilución medicamentos y para reconstituir fórmulas en polvo. JPEN 2017; 41(1):15-103

Jeringas Después de usar la jeringa se debe lavar con agua jabonosa, aclarar y secar. Se desmontará separando el émbolo del cuerpo de la jeringa limpiándola de cualquier residuo de alimento o medicación. No reutilizar más de tres días por peligro de crecimiento de gérmenes patógenos en alguna de las ranuras.

Mucosa nasal y orofaringe Higiene cuidadosa de la boca. Limpiar los dientes y la lengua con un cepillo y pasta de dientes dos o tres veces al día. Realizar enjuagues con un colutorio suave. Si la higiene ha de realizarla un cuidador, utilizar un cepillo de dientes infantil de cerdas blandas impregnado con una gota de pasta de dientes o colutorio.

Equipos Realizados en PVC exento de DEHP, libre de látex y fabricado según la directiva europea de productos sanitarios CE0123. Conexión a la sonda ENLock totalmente incompatible con la vía intravenosa. El cabezal tiene que ser compatible con todos los tipos de envase. Usar bombas sencillas. Cambiar sistemas infusión cada 24 horas El di(2-etilhexil) ftalato (DEHP) es una sustancia química manufacturada que se añade generalmente a los plásticos para hacerlos más flexibles. 54

GUIÓN INTRODUCCIÓN CONCEPTO Y PROCESOS EN NUTRICIÓN ENTERAL (NE) PLANIFICACIÓN NE COMPLICACIONES NE

Complicaciones gastrointestinales Valorar posición del paciente. Ritmo y volumen de admón NE. Densidad de NE. Medicaciones. Detener NE. Revisar tipo sonda, tipo de NE. Añadir procinéticos. Complicaciones Consecuencias Posibles causas Acciones requeridas Náuseas, regurgitación, vómitos, dolor y distensión abdominal (muy frecuentes) Pérdida de peso Neumonía por aspiración Insuficiencia respiratoria Disconfort del paciente Malabsorción Ausencia de peristaltismo Posición incorrecta del paciente o de la sonda Flujo demasiado rápido Excesivo contenido gástrico Sonda inadecuada Fórmula incorrecta Ansiedad Olor ofensivo de la fórmula Efecto secundario de la medicación Íleo paralítico Detener la nutrición momentáneamente Aspirar secreciones si es necesario Comprobar la posición del paciente (30-45º) y de la sonda Ajustar la velocidad de infusión según tolerancia Utilizar una sonda más adecuada a las necesidades del paciente Revisar la composición de la fórmula Administrar dietas sin lactosa, bajas en grasa Valorar añadir un procinético Valorar si procede un cambio de fórmula

Complicaciones gastrointestinales Ritmo y volumen de admón NE. Densidad de NE (hiperosmolar). Medicaciones. Contaminación bacteriana (estudio). Revisar tipo sonda, tipo de NE: añadir fibra soluble, menor osmolaridad. Añadir antidiarréicos (descartada causa infecciosa). Complicaciones Consecuencias Posibles causas Acciones requeridas Diarreas: (infecciosas, osmóticas o por malabsorción) Malestar en el paciente Malabsorción Desnutrición Flujo demasiado rápido Contaminación bacteriana de la fórmula Composición de la fórmula Fórmula hiperosmolar Efecto secundario de la medicación Respetar las normas de higiene durante la preparación, la administración y la conservación de la fórmula Reducir la velocidad de infusión Valorar solicitar un coprocultivo y estudio Evaluar la sustitución de la fórmula por otra sin lactosa, de menor osmolalidad o fórmula con fibra fermentable

Complicaciones gastrointestinales Escaso aporte fluidos. Dietas bajas en residuo. Inactividad, patología base. Medicaciones. Hidratar adecuadamente. Revisar tipo de NE (valorar fibra). Añadir laxantes, enemas, etc…. Complicaciones Consecuencias Posibles causas Acciones requeridas Estreñimiento Malestar del paciente Impactación fecal Aporte de fluidos insuficiente Dieta de bajo residuo Efectos secundarios de la medicación Hábitos intestinales inadecuados Inactividad Controlar la entrada y salida de líquidos. Administrar un aporte adicional de agua, si necesario Revisar la composición de la dieta. Reemplazarla por una con fibra si es necesario Revisar si la medicación puede ser la causa Administrar medicamentos que aumenten el volumen fecal, laxantes o enemas de limpieza Indicar al paciente que camine o movilizarlo

Complicaciones SNG Complicaciones Consecuencias Posibles causas Acciones requeridas Aspiración bronquial (vía de acceso nasal) Neumonía por aspiración Edema pulmonar Asfixia Posición del paciente incorrecta durante la administración Posición de la sonda incorrecta Vía de acceso inadecuada Excesivo contenido gástrico Detener la nutrición Aspirar el contenido de las vías respiratorias Posición del paciente semiincorporada (cabezal cama a 45º) Controlar la posición de la sonda Colocar la sonda en duodeno o yeyuno en pacientes con disminución del nivel de conciencia Movilización o extracción de la sonda Retraso de la alimentación Molestias para el paciente Náuseas o vómitos Pacientes desorientados o agitados Recolocar o reemplazar la sonda Considerar la posibilidad de prescribir antieméticos o de colocar la sonda a nivel intestinal En el domicilio, si no se dispone de sonda de repuesto se puede colocar una sonda urinaria tipo Foley.

Complicaciones del estoma

Complicaciones SNG Irrigar con agua templada o líquidos carbonatados. Aspirar con cuidado y volver a infundir. Pueden usar enzimas pancreáticas con bicarbonato. Nunca uso de utensilios externos (pe alambre). Complicaciones Consecuencias Posibles causas Acciones requeridas Obturación de la sonda La sonda se obstruye e impide el paso de la nutrición enteral Técnica de lavado deficiente Partículas de alta viscosidad que sedimentan obstruyéndola Administración inapropiada de medicamentos (fármacos triturados en vez de disueltos) Eliminar la obstrucción de la sonda irrigándola con agua templada o líquidos Bicarbonatados y aspirar cuidadosamente con una jeringa para luego presionar con precaución el embolo Puede utilizarse enzimas pancreáticas con bicarbonato sódico para desobstruir. Nunca usar una utensilios externos para desobstruir la sonda

¿ES POSIBLE LA ADMINISTRACIÓN DE UNA DIETA TRITURADA POR UNA SONDA O PEG?

Microbial, nutritional and physical quality of commercial and hospital prepared tube feedings in Saudi Arabia. Mokhalalati JK, Druyan ME, Shott SB, Comer GM Saudi Med J 2004 Mar;25(3):331-41. Nutritional quality and osmolality of home-made enteral diets, and follow-up of growth of severely disabled children receiving home enteral nutrition therapy. Santos VF, Morais TB. J trop Pediatr 2010 56(2):127-8

Las nutriciones “enterales caseras” administradas por sonda: Aportan una cantidad impredecible de macronutrientes, micronutrientes y energía. No son seguras desde el punto de vista microbiológico. Tienen problemas a la hora de su administración debido a su viscosidad inapropiada.

Gracias por la atención