OBESIDAD Enfermedad crónica, caracterizada por el aumento de la masa corporal, al punto que constituye un riesgo para la salud

Definición Es un enfermedad de etiopatogenia compleja y multifactorial. Incluye un componente genético, metabólico, sociológico y psicológico

Definición Su prevalencia viene en aumento en los países industrializados, hasta constituirse en la actualidad en un problema de salud pública: epidemia del siglo XXI

Grados de Obesidad según IMC ( K/h2 ) (20 – 25 normal) GRADO DE SOBREPESO TIPO DE OBESIDAD 25 – 30 I Leve 30 – 35 II Moderada 35 – 40 III Grave 40 – 50 IV Mórbida > 50 V Super-obesidad

Clasificación Etiológica I Genética: (400 genes implicados) S. Prader Willi, S. Lawrence Bardet Bield, … Endocrina : DM, Cushing, SOP, Hipotiroid. Inactividad Física Nutrición inadecuada Alteraciones del comportamiento aliment. Inducida por fármacos (esteroides)

Clasificación etiológica II

Fisiopatología

Homeostasis energética y regulación del peso corporal Feedback entre mecanismo de acción central y periférico Vía aferente vagal y espinal desde TGI Control central: Hipotálamo. Centro del apetito en el núcleo arcuato Control periférico: TGI (grelina, CCK, PYY), T. adiposo (leptina, adiponectina, resistina) y páncreas (insulina, glucagón)

Mecanismo periférico de regulación del peso corporal

Mecanismo central de regulación del peso corporal

Ultraestructura del control central del apetito

Mecanismo de acción de la leptina

Leptina y regulación del peso corporal

Prevalencia

Prevalencia adultos (20-65 años) Mundo: 2004: 300 millones. 2025: 600 millones EEUU 30%: IMC > 35, 23 millones. IMC> 40 8 millones (5% población) Europa 13% España 15%. Pico de incidencia 55-60 a. IMC 35-40: 3% (8X105) IMC > 40: 0,5% (2X105). C. Madrid: 10.000 – 15.000 OM

Prevalencia en adultos

Prevalencia infantil en Europa

Prevalencia infantil: Discriminación

Prevalencia en la infancia SEEDO (2004): 16% Se ha triplicado en los últimos 15 años El 40% de los niños obesos a los 7 años lo será de adulto El 80% de los adolescentes obesos lo será de adulto

Patología asociada a la obesidad infantil % Patología 30 S. metabólico 20 – 25 Ferropenia 5 - 7 DM – 2

Morbi-mortalidad La obesidad se asocia a 2,5 millones de muertes/año en el mundo (40.000 en España) El riesgo de muerte prematura se duplica al duplicar su peso normal y el riesgo de muerte por DM o IAM es de 5 a 7 veces mayor La expectativa de vida se ve reducida en una media de 12 años

Riesgo de morbi-mortalidad DM - 2 HTA E. cor Exitus

Expectativa de vida

Aspectos económicos Costes directos e indirectos : EEUU 9% presupuesto en sanidad 95.000 millones de dólares/año ESPAÑA 7% presupuesto 2.500 millones de euros/año

Factores que influyen en la prevalencia I Edad y sexo Nivel cultural y socioeconómico Sedentarismo (horas de TV/día) Hábitos alimenticios

Factores que influyen en la prevalencia II Trastornos del comportamiento alimenticio Fármacos Distribución geográfica Industrialización

Enfermedades asociadas I Metabólicas: DM, dislipémia, hiperuricémia Cardiovasculares: HTA (78% H y 65% M), Cardiopatía isquémica, IVC, TVP y TEP Respiratorias: SAOS, Insuf. Resp. Crónica Osteoarticulares: Artrosis, artritis, hernia dis Genitourinarias: SOP, Infertilidad, malformaciones fetales, incontinencia

Enfermedades asociadas II Digestivas: Colelitiasis, pancreatitis, esteatosis: fibrosis (30%) y cirrosis (15%), HH, RGE Piel: Eczemas, intertrigo, micosis, infecciones, lipodistrofia Neoplasias: Mama, endometrio, colorrectal Psicosociales: Depresión, ansiedad, baja autoestima, aislamiento. Laborales: Bajo rendimiento laboral

Enfermedad asociada Neoplasias

Diagnóstico: Historia clínica I Antecedentes familiares de obesidad Antecedentes personales: comorbilidad Historia clínica dirigida a establecer: Inicio, factor desencadenante y evolución Hábitos alimenticios Factores que afectan el balance energético: actividad física y fármacos Tratamientos previos y resultados.

Historia clínica II Alteraciones de la conducta alimentaría Alteraciones psicológicas secundarias Factores socioeconómicos

Exploración física Exploración general Peso y talla Cálculo del IMC Cálculo del % de sobrepeso Diámetro de cintura: H100-M90

Tratamiento

Tratamiento MÉDICO QUIRÚRGICO

Objetivos del tratamiento Médicos: Evitar comorbilidad y sus efectos deletéreos Sociales: Mejorar calidad de vida Laborales: Incrementar rendimiento laboral Psicológicos: Mejorar la autoestima Cosméticos: Mejorar la apariencia

Criterios para evaluar el éxito del Tratamiento Beneficio a largo plazo en más del 75% de los pacientes Mínimos efectos secundarios sobre órganos y sistemas Mejoría de la enfermedad asociada Mejoría en la calidad de vida

Tratamiento multidisciplinario

Tratamiento médico

Tratamiento médico Dieta hipocalórica (1000 – 1200 kcal/dia) Actividad física Cambio de hábitos de vida: Terapia conductual Tratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico F. anorexígenos F. que inhiben la absorción de nutrientes F. que incrementan el consumo energético

Fármacos anorexígenos Adrenérgicos Serotoninérgicos: Sibutramina, fluoxetina y sertralina Inductores de leptina Inhibidores del NPY y GLP1 Agonistas del CCK Inhibidor selectivo receptor CB1: Rimonabant

Fármacos que inhiben la absorción de nutrientes Inhibidores de la alfa-glucosidasa intestinal: acarbosa, miglitol Inhibidores de la lipasa pancreática, hepática y gastrointestinal: Orlistat Agentes saciantes: Fibra dietética Inhibidores del vaciamiento gástrico

Fármacos que incrementan el consumo energético Sibutramina Efredina Agonistas beta-3- adrenérgicos GH Hormonas tiroideas

Fiabilidad de los tratamientos médicos para la obesidad Cheryl Gibson. Medical Research Methodology. Revisa 231 articulos (1966-2003): 90% no describen el tipo de paciente 34% no mencionan el estado de salud 11 % no mencionan la edad Pérdida máxima del %SP 16,5

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones Fracaso del tto médico IMC > 40 IMC > 35 y comorbilidad grave Ausencia de enfermedad mental

Contraindicaciones Etiología endógena Etilismo o drogadicción Retraso Mental Trastorno psiquiátrico Enfermedad neoplásica

Factores que determinan la eficacia del tto quirúrgico Edad Situación clín previa Procedimiento quirúr. Motivación y capacidad para realizar ejercicio Compromiso para hacer dieta y ejercicio Colaboración del entor

Objetivos de la técnica quirúrgica Reducción del exceso de peso superior al 50% en más del 75% de los pacientes a los 5 años de seguimiento Morbilidad < al 10% Mortalidad < al 1% Porcentaje de reintervenciones al año < 2% Garantía de una mejor calidad de vida

Pruebas complementarias Preoperatorio básico Pruebas de función respiratoria Ecografía hepatobiliar Endoscopia con determinación de helicobacter pilori Estudio EGD Valoración psiquiátrica Evaluación anestésica

Técnicas de cirugía bariátrica (baros peso y iatren tto) Restrictivas Gastroplástia vertical anillada Banda gástrica Balón intragástrico Estimulador gástrico implantable Malabsortivas Derivación biliopancreática Mixtas Bypass gástrico

Técnicas restrictivas

Técnicas restrictivas

Técnicas malaabsortivas

Técnicas mixtas: Bypass gástrico antecólico

Técnica mixta: Bypass gástrico retrocólico

Complicaciones postoperatorias Médicas Quirúrgicas Dehiscencia de sutura o del grapado Edema o estenosis boca anastomótica Obstrucción intestinal Evisceración y eventración Alteraciones metabólicas Fallecimiento

Experiencia Cirugía Bariátrica Hospital Central Cruz Roja Período: 1998 – 2004 Pacientes: 175 (138 mujeres y 37 varones) Edad media 39,6 (22–58) IMC medio 49 (37 – 61) 70% Enfermedad asociada 25% Cirugía abdominal previa

Bypass gástrico tipo Capella

Resultados Morbilidad: 36 casos (20%) Fracasos de la técnica: 6 (7,2%) Estancia media: 7,6 (7 – 12) días Exitus: 1 caso (0,6%) Media de pérdida de sobre- Peso del 60%

Complicaciones quirúrgicas I Evisceración 1 Caso Absceso por biopsia hepática 1 Ulcera boca anastomótica 1 Edema de boca anastomótica 1 Dilatación aguda de estómado 1

Complicaciones quirúrgicas II IHO 2 casos Obstrucción intest 2 Inclusión de la anilla 2 Lesión grave de Bazo 1 Fracaso de la técnica (2 BG Salmon y 4 GVA) 6 (7,2%) Eventraciones 11 (6,2%)

Baypass gástrico evolución comparativa del IMC

Bypass gástrico evolución comparativa del % spp

Prevención

Prevención: Premisas 85% considera el sobrepeso como un problema de salud pero sólo el 20% lo consulta. La comida rápida viene reemplazando de manera progresiva la dieta normal 45% no hace ejercicio físico alguno Sólo el 15% mantiene una actividad física Menos de la mitad de los médicos aconsejan estilos de vida saludables

Estrategias de prevención Programas educativos que fomenten hábitos de vida saludable Incentivar la práctica deportiva Colaboración de la industria alimentaría, profesionales y medios de comunicación

Medidas de prevención Políticas de salud y medio ambiente Educación en la infancia y adolescen. Modificar la calidad de los alimentos (dieta mediterr. reduce 14% la mort) Prevenir la ganancia de peso en la población de riesgo

Prevención en la infancia

Unidad de obesidad mórbida HCCR ATENCIÓN 1ª SALUD MENTAL ANESTESIA NEUMOLOGÍA CARDIOLOGÍA CIRUGÍA PLASTICA ENDOCRINO CIRUGÍA UCE INTERVENCIÓN

Conclusión La obesidad es una enfermedad crónica compleja, en la que intervienen múltiples factores y cuyo tratamiento más eficaz es la prevención