MANEJO DEL PACIENTE COINFECTADO EN LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE HEPATICO Antoni Rimola Hospital Clinic, IDIBAPS, CIBEREHD, Barcelona V Jornadas de Abordaje BioPsicoSocial de Personas Co-Infectadas por VIH y Hepatitis Víricas Bilbao, 2009

TRASPLANTE DE HIGADO NUMERO DE PACIENTES CON ENFERMEDADES CON INDICACION DE TRASPLANTE MUCHO MAS ALTO QUE: NUMERO DE DONANTES DE HIGADO

CANDIDATOS POTENCIALES Y TRASPLANTES HEPATICOS Muertes por causas hepáticas Año 2007 Trasplantes hepáticos 1999 - 2007 11232 5694 4544 994 Total Cirrosis Hepatitis Tumores Datos del INE (consulta electrónica: 15-08-09) Datos de la ONT

CANDIDATOS POTENCIALES Y TRASPLANTES HEPATICOS ESUSKADI, AÑO 2007: - Muertes por cirrosis: 310 - Muertes por hepatitis: 41 - Muertes por tumores hepáticos: 272 - Total muertes por causa hepática: 623 - Trasplantes hepáticos: 64 Datos de INE y ONT

TRASPLANTE DE HIGADO Desproporción entre nº de candidatos para trasplante y nº de donantes Selección de candidatos para trasplante

TRASPLANTE DE HIGADO Selección de candidatos para trasplante Balance entre dos aspectos: Criterio de “necesidad” Trasplantar al paciente que lo necesita Criterio de “utilidad” Aprovechar un recurso escaso: injerto hepático

TRASPLANTE DE HIGADO Selección de candidatos para trasplante Balance entre dos aspectos: Criterio de “necesidad” Prob. supervivencia con trasplante > sin trasplante Criterio de “utilidad” Aprovechar un recurso escaso: injerto hepático

TRASPLANTE DE HIGADO Selección de candidatos para trasplante Balance entre dos aspectos: Criterio de “necesidad” Prob. supervivencia con trasplante > sin trasplante Criterio de “utilidad” Prob. supervivencia con trasplante razonablemente elevada

Selección de candidatos para trasplante TRASPLANTE DE HIGADO Selección de candidatos para trasplante Evaluación de los candidatos: - Evaluación de la hepatopatía - Evaluación cardiocirculatoria - Evaluación respiratoria - Evaluación de la función renal - Evaluación metabólica - Otros estudios: microbiológicos, hematológicos, neurológicos, psicológicos, sociales

Selección de candidatos para trasplante TRASPLANTE DE HIGADO Selección de candidatos para trasplante Decisión de aceptar para trasplante o no: Comité de Trasplante Hepático - Miembros de los Servicios de: · Cirugía · Medicina · Anestesiología · Cuidados Intensivos · Psicología / Psiquiatría - Otros médicos: opcionales

Período de espera hasta el trasplante TRASPLANTE DE HIGADO Período de espera hasta el trasplante 1. Control y tratamiento de la hepatopatía - Manejo de problemas actuales - Detección precoz de problemas posibles - Coinfectados por VHB: vigilancia de replicación viral - Coinfectados por VHC: posibilidad de tratamiento antiviral

RECIDIVA DE HEPATITIS C EN TRASPLANTE HEPATICO Momentos posibles de tratamiento antiviral NO LESION O LESIONES MINIMAS ENFERMEDAD POR VHC TRASPLANTE Recidiva de infección:  100% HEPATITIS Inicio: 4-12 sem. PROGRESION A HEPATOPATIAS CRONICAS O GRAVES

RECIDIVA DE HEPATITIS C EN TRASPLANTE HEPATICO Momentos posibles de tratamiento antiviral NO LESION O LESIONES MINIMAS ENFERMEDAD POR VHC TRASPLANTE Recidiva de infección:  100% HEPATITIS Inicio: 4-12 sem. PROGRESION A HEPATOPATIAS CRONICAS O GRAVES TRATAMIENTO ANTIVIRAL PRE-TRASPLANTE TRATAMIENTO ANTIVIRAL POST-TRASPLANTE PRECOZ (‘preemptive’) TRATAMIENTO ANTIVIRAL POST-TRASPLANTE TARDIO (tratamiento de hepatitis C)

Período de espera hasta el trasplante TRASPLANTE DE HIGADO Período de espera hasta el trasplante 2. Priorización de pacientes - Sistema basado en tiempo en lista de espera: · Método simple · Poco justo para pacientes graves - Sistema basado en la gravedad: · Método complejo · Método más justo para pacientes graves · Tiempo de espera poco predecible - Sistema mixto

TRASPLANTE DE HIGADO Período de espera hasta el trasplante 2. Priorización de pacientes Sistema basado en la gravedad más usado: MELD score MELD score calculado a partir de: - Bilirrubina - Tiempo de protrombina (INR) - Creatinina http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel6.html

Período de espera hasta el trasplante TRASPLANTE DE HIGADO Período de espera hasta el trasplante 2. Priorización de pacientes Probabilidad de supervivencia a 3 meses (%) 100 80 60 40 20 10 20 30 40 50 MELD score Datos de Hospital Clínic, Barcelona

Período de espera hasta el trasplante TRASPLANTE DE HIGADO Período de espera hasta el trasplante 2. Priorización de pacientes Gravedad estimada mediante MELD score Principales excepciones a esta estimación: - Hepatocarcinoma - Síndrome hepatopulmonar - Hipertensión portopulmonar Solución: Puntos adicionales de MELD

Período de espera hasta el trasplante TRASPLANTE DE HIGADO Período de espera hasta el trasplante 3. Pacientes que no llegan al trasplante: Organización Nacional de Trasplantes, año 2008: - Muerte en lista de espera: 7% - Salida de lista por aparición de contraindicaciones para el trasplante o progresión tumoral: 4%

TRASPLANTE DE HIGADO RESUMEN - Selección de candidatos: desproporción entre el elevado nº de pacientes y el escaso nº de donantes - Selección según: · Criterio de “necesidad” para el paciente · Criterio de “utilidad” para el hígado donado - Evaluación exhaustiva de los candidatos a trasplante - Control, tratamiento y prevención durante la lista de espera - Priorización de pacientes en lista de espera: · Tendencia actual: según gravedad (MELD score)