Homoinjerto aórtico y autoinjerto pulmonar. Cirugía de Ross Dr. Julio A. Morón Castro Departamento de Cirugía UNMSM. Instituto Nacional del Corazón- Incor

Mecánica Biológica Stented Homoinjerto Biológica Stenless

Duración Hemodinamia Tromboembolismo Dificultad técnica Disponibilidad Infección Sonoridad Mecánica excelente buena Baja (Warfarina) baja Buena ? Incrementada Alta Biólogica stented limitada moderada Stenless Mod / difícil ?Baja Homoinjerto ? Baja Autoinjerto

VENTAJAS DE LOS HOMOINJERTOS AÓRTICOS Son tejidos biológicos Buen perfil hemodinámico en anillos aórticos pequeños No requieren de tratamiento anticoagulante No se le conocen fenómenos trombo-embólicos Las válvulas no se trombosan Son ideales para combatir infecciones activas

Antecedentes históricos Murray Gordon , Roschlau W, Lougheed W: Homologous aortic-valve-segment transplants as surgical treatment for aortic and mitral insufficiency. Angiology 1956; 7:466. Beall ACJ, Morris GJ, Cooley D, De Bakey M: Homotransplantation of the aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg 1961; 42:497. Kerwin AJ, Lenkei SC, Wilson DR: Aortic-valve homograft in the treatment of aortic insufficiency. N Engl J Med 1962; 266:852 Barratt-Boyes BG: Homograft aortic valve replacement in aortic incompetence and stenosis. Thorax 1964; 19:131 Pillsbury RC, Shumway NE: Replacement of the aortic valve with the autologous pulmonic valve. Surg Forum 1966;17:176 Ross DN: Replacement of aortic and mitral valves with a pulmonary autograft. Lancet 1967; 2:956.

Procura y Preservación La mayoría de homoinjertos son obtenidos de cadáveres no aptos para trasplante, o cadáveres de menos de 24 horas de fallecidos. Preservación: 1. Preservación en fresco ( homovital) 2. Esterilización en antibióticos 3. Criopreservación Criopreservación. El corazón es extraído de donantes en condiciones asépticas . Se guarda en una bolsa con suero salino helado hasta su procesamiento . Tiempo de isquemia caliente < de 12 h ó hasta 24 si se conserva a T< de 8 Cº. Muestras de sangre del donante para hepatitis, HIV, linfoma de células T, sífilis. Cultivos de solución de transporte y tejido para aerobios, anaerobios, hongos

Después de la obtención del aloinjerto , este se coloca en un medio nutriente (ej. RPMI 1640) con niveles bajo de antibióticos ( polymyxyn B sulfato 250,000 UI, Cefoxitina 60 mg, vancomicina, 12.5 mg y lincomicina 30 mg) para esterilización. La condición “ sine qua non “ es la congelación gradual del injerto, introducido por O’brien en 1975. El injerto se transfiere a un medio de cultivo , (ej, RPMI-1640), suero fetal de bovino y Dimetilsulfoxido DMSO al 7.5% (crioprotector). Nuevos cultivos se toman antes del empaque final. Después de 2 horas de exposición al DMSO el homoinjerto se congela -1 ºC por minuto hasta -40º C. Luego es colocado en la fase gaseosa de nitrógeno líquido ( aprox. -195 ºC) para almacenamiento y ser utilizado.

Aspectos celulares e inmunológicos del aloinjerto Paradigma : La integridad estructural y funcional depende de la viabilidad celular del injerto, pero tiene la potencial desventaja de inducir rechazo.

Indicaciones Pacientes con reemplazo aórtico con mas de 10 años de expectancia de vida y no se desee anticoagulación. Anillo aórtico pequeño. Endocarditis protésica y nativa. Reemplazo compuesto de válvula aórtica y aorta ascendente. Reparación de disfunción protésica u homoinjerto aórtico. Contraindicaciones (relativas) Disponibilidad Calcificación severa del anillo o de la pared aórtica Anatomía del ostium de coronaria desfavorable Anillo aórtico > de 30 mm Procedimiento que demande más tiempo quirúrgico.

Mujer joven con anticipación de gestación Indicaciones Establecidas Endocarditis Mujer joven con anticipación de gestación Adultos jóvenes con estilo de vida activa y tengan contraindicación de anticoagulación. Relativas. Sd. de Marfán. Niños con enfermedad aórtica. Enfermedad valvular aórtica y enfermedad de aorta ascendente Disección aórtica con dilatación o ruptura del anillo aórtico Mayores de edad con expectancia de vida < de 10 – 15 años Nicholas Kouchoukos. Aortic allografts and pulmonar autografts for replacement of the aortic valve and aortic roof. Ann Thorac surg. 1999 ; 67 :1846 -8.

Inserción subcoronariana “free hand” Reemplazo de la raíz de aorta

Inserción subcoronariana “Free hand”

Ampliación de raíz de aorta usando la técnica de Manouguian

Reemplazo de la Raíz de Aorta

Mortalidad operatoria de la inserción de los homoinjertos

Autoinjerto Pulmonar La sustitución valvular aórtica con autoinjerto pulmonar fue descrito por Donald Ross en 1967, aunque no fue ampliamente aceptado por cardiológos y cirujanos cardíacos, fundamentalmente por tratarse de un procedimiento quirúrgico complejo y poner en riesgo dos válvulas cardíacas. En los últimos 10-15 años, los resultados publicados de numerosas series demuestran que se trata de uno de los mejores métodos de reemplazamiento de la válvula aórtica, muy especialmente en pacientes pediátricos y adultos jóvenes.

Ventajas del Autoinjerto Pulmonar Libre de tromboembolismo sin anticoagulación. Hemodinamia mejorada. Crecimiento del injerto con el tiempo.

Indicaciones del Autoinjerto Pulmonar Establecidas Infantes y niños Aorta bicúspide Insuficiencia aórtica Estenosis subvalvular o tunel Endicarditis Disfunción de prótesis mecánica u homoinjerto Mujeres en edad gestacional Adultos con estilo de vida que contraindique anticoagulación Aortic Allografts and Pulmonary Autografts for Replacement of the Aortic Valve and Aortic Root Nicholas T. Kouchoukos, MD The Heart Center, Missouri Baptist Medical Center, St. Louis, Missouri (Ann Thorac Surg 1999;67:1846–8) © 1999 by The Society of Thoracic Surgeons

Contraindicaciones Severe ventricular dysfunction Extensive coronary artery disease Multiple valve disease requiring replacement Marfan syndrome Immune-mediated diseases Acute rheumatic fever Juvenile rheumatoid arthritis Systemic lupus Ankylosing spondylitis Reiter syndrome Libman-Sachs endocarditis Dilated aortic annulus (?) Aortic Allografts and Pulmonary Autografts for Replacement of the Aortic Valve and Aortic Root Nicholas T. Kouchoukos, MD The Heart Center, Missouri Baptist Medical Center, St. Louis, Missouri (Ann Thorac Surg 1999;67:1846–8) © 1999 by The Society of Thoracic Surgeons

Mortalidad operatoria con autoinjertos pulmonares ( Ross surgery) Series Año Pacientes Edad Mortalidad Londres 1969 - 1991 339 29 7.4 % Oklahoma city 1986 - 1993 86 11 3.5% St.- Louis 1989 - 1993 33 31 0% Aotic Valvular allografts and pulmonary autografts in :Cardiac Surgery in the adullt. L. Henry Edmunds, jr. Pp : 928. Ed 1997. Mc Graw Hill

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