INSUFICIENCIA CARDÍACA

INTRODUCCIÓN Es la situación en la que el corazón no expulsa la sangre suficiente para los requerimientos metabólicos de los tejidos. O sólo es capaz de hacerlo aumentando anormalmente su presión de llenado. IC es un Síndrome en el que aparecen numerosos síntomas y signos de hipertensión venosa pulmonar y/o sistémica o de bajo gasto cardiaco derivados tanto del fracaso del corazón como bomba (uno o ambos ventrículos) como de los mecanismos compensadores que se ponen en marcha para hacer frente a ese fracaso.

GENERALIDADES: La primera causa de Insuficiencia cardiaca derecha es la I.C. Izquierda. La principal causa de I.C. Izquierda es la Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) con o sin Cardiopatía Isquémica. En EU existen 5 millones de casos con IC y anualmente 500,000 más. Predomina en > 65 años con peor pronóstico que Ca. Colon, mama y próstata

Manejo del paciente pediátrico quemado Definición y epidemiología Síndrome clínico que resulta de cualquier daño cardiaco estructural o funcional y que impide el adecuado llenado o vaciamiento de la sangre en el ventrículo, para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo. - 5 millones en EUA. - 500 000 casos nuevos c/año Boletín Práctica Médica Efectiva. Insuficiencia Cardiaca Crónica. Instituto Nacional de Salud Pública. Agosto 2006. Tierney, et al. Diagnóstico clínico y tratamiento. 2006. Editorial Manual Moderno. Edición 41a. Pág. 332 4

Insuficiencia Cardiaca: DEFINICION: Es la incapacidad del corazón como bomba para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo.

Fisiopatología: Los principios básicos en la IC son la retención de sodio y agua con la consecuente congestión pulmonar y el edema periférico. Este aumento de retención líquida corporal es el resultado de la disfunción ventricular (bajo gasto cardiaco).

Manejo del paciente pediátrico quemado Insuficiencia Cardiaca Fisiopatología Gasto cardiaco reducido Presión de llenado cardiaca alta Renina Activación del SNS Angiotensina I Vasoconstricción Angiotensina II Retención de sodio y agua Aldosterona Restructuración cardiaca Modificado de: Brunton L, et al. Las Bases farmacológicas de la terapeutica médica. Editorial McGrawHill. 2007. Edición 11a. 7

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL MUSCULO CARDIACO IC SISTÓLICA: Cuando el fenómeno primario es una disminución del GC por deterioro de la función contráctil. Se caracteriza por disminución de la FE y Cardiomegalia. IC DIASTÓLICA: cuando se produce una dificultad del llenado ventricular por fallo de la relajación (o por obstrucción mecánica al flujo cardiaco) con la función sistólica conservada. Se caracteriza por congestión pulmonar y/o sistémica con FE normal y generalmente sin cardiomegalia. IC LATENTE: Cuando existe una disfunción ventricular sistólica asintomática

DISFUNCION SISTOLICA: Disminución de la función de bomba, con disminución de la fracción de expulsión (< 50%). Se ausculta un S3. Etiología: Cardiomiopatía dilatada, Cardiopatía Isquémica, Hipertensión, Valvulopatías.

DISFUNCION DIASTOLICA: Trastorno en la relajación con llenado anormal que produce congestión pulmonar y disminución del volumen sistólico. Se ausculta un S4 apical. Etiología: Hipertensión, Cardiopatía Isquémica, Cardiomiopatía Hipertrófica, Cardiomiopatía Restrictiva

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA SITUACIÓN FUNCIONAL Clase I: Sin limitación. El ejercicio físico normal no causa fatiga disnea o palpitaciones Clase II: Ligera limitación de la actividad física: La actividad física normal causa fatiga, palpitaciones o disnea. No síntomas en reposo. Clase III: Acusada limitación de la actividad física. Cualquier actividad provoca síntomas. No síntomas en reposo. Clase IV: Incapacidad para realizar cualquier actividad física. Síntomas en reposo

Manejo del paciente pediátrico quemado Clasificación según la clase funcional (NYHA)‏ Tomado de: Boletín Práctica Médica Efectiva. Insuficiencia Cardiaca Crónica. Instituto Nacional de Salud Pública. Agosto 2006. 13

ETIOPATOGENIA Daño miocárdico directo Sobrecarga Ventricular Restricción del llenado 1.- Enfermedad cardiaca aterosclerótica 2.- Miocardiopatias y/o miocarditis 3.- Estados o déficit de vitaminas (pj Beri-Beri) POR SOBRECARGA 1.- Defecto del septo interauricular 2.-Defecto del tabique interventricular 3.- Regurgitación aórtica o mitral 4.- Conducto arterioso permeable 1.- Estenosis aórtica 2.- HTA sistémica 3.- Estenosis pulmonar 4.- Coartación aórtica 1.- Estenosis mitral 2.- Pericarditis constrictiva 3.- Miocardiopatía restrictiva

Manejo del paciente pediátrico quemado Causas Primarias Precipitantes Infecciones Cardiopatía isquémica Dieta y medicamentos ICC HAS Diabetes Anemia Tirotoxicosis Cardiopatía valvular Miocardiopatías Arritmias - Kasper, et al. Principios de Medicina Interna. Editorial McGrawHill. 2006. Edición 16a. Pág. 1515-1516 - Dickstein K et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 20

FACTORES PRECIPITANTES Ingestión elevada de sal y líquidos Sobreesfuerzo físico Arritmias: taquicardias o bradiarritmias Intoxicación digitálica Isquemia miocárdica HTA

FACTORES PRECIPITANTES Infecciones(fundamental. respiratorias) Fiebre Anemia Hipertiroidismo

FACTORES PRECIPITANTES Consumo excesivo de alcohol Insuficiencia Renal Farmacológica por fármacos retenedores de sal: AINES, esteroides, estrógenos, minoxidil Farmacológica por fármacos depresores del miocardio: Beta-bloqueantes, calcioantagonistas y antidepresivos tricíclicos entre otros

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Sensación de falta de aire. Edema de los tobillos. Astenia. Son los signos característicos.

Manejo del paciente pediátrico quemado Manifestaciones clínicas estertores disnea taquipnea fatiga ingurgitación yugular edema hepatomegalia anorexia taquicardia - McPhee, e- Kasper, et al. Principios de Medicina Interna. Editorial McGrawHill. 2006. Edición 16a. Pág. 1515-1516 - Kasper, et al. Principios de Medicina Interna. Editorial McGrawHill. 2006. Edición 16a. Pág. 1515-1516 25

Sístole Diástoles Ciclos Cardiacos Soplos Cardiacos

CLINICA DE LA I.C. IZQUIERDA Disnea con ortopnea (DPN) Empleo de musculatura accesoria Edema Agudo de Pulmón Cianosis Tos con esputo espumoso y/o hemoptisis Estertores Crepitantes Hipertrofia Ventrículo Izdo Diaforesis Anorexia Insomnio Disminución de TA Aumenta FC Dolor precordial Astenia Respiración Cheyene-Stokes Cianosis periférica Oliguria

CLINICA DE LA I.C. DERECHA Hepatomegalia Ascitis Esplenomegalia Edemas periféricos (mmii) Ingurgitación yugular Disminución de la TA Aumento de FC Oliguria Nicturia

DIAGNÓSTICO Por la clínica del paciente según los criterios de Framingham. Dos criterios mayores o Un criterio mayor y dos menores.

Manejo del paciente pediátrico quemado Criterios diagnósticos Manejo del paciente pediátrico quemado Manejo del paciente pediátrico quemado 33

CRITERIOS MAYORES Ingurgitación yugular Estertores Cardiomegalia EAP Galope por tercer ruido Reflujo hepato-yugular Perdida de > 4,5 Kg con el Tto

CRITERIOS MENORES Edema de mmii Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Capacidad vital 1/3 de la prevista Taquicardia de > 120

DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICA HEMATOLOGÍA Y BIOQUÍMICA ECG Rx Tórax: Puede aparecer cardiomegalia y diversos grados de Hipertensión venosa pulmonar como son la redistribución vascular, líneas B de kerley, prominencia de hilios, derrame pleural, y en el caso de edema agudo de pulmón aparece el típico infiltrado alveolar difuso bilateral en alas de mariposa. GASOMETRÍA ARTERIAL.

Pruebas para evaluacion Insuficiencia Cardiaca Congestiva Pruebas para evaluacion Electrocardiografía Crecimiento Ventriculares Alteraciones del ST y T Alteraciones de Conducción intraventricular Radiografía de Tórax Cardiomegalia Congestión Intersticial Derrame Pleural Ecocardiograma Doppler Ventriculografía Nuclear Laboratorio

Pruebas para evaluacion Insuficiencia Cardiaca Congestiva Pruebas para evaluacion Hemograma Anemia Análisis de orina Proteinuria Cilindros Celulares Creatinina Serica Albúmina Serica Pruebas de Funcionalismo Tiroideo

Manejo del paciente pediátrico quemado Evidencias Radiológicas Congestión pulmonar Cefalización vascular a b c Líneas B kerley Cardiomegalia >0.5 G Díaz Arrieta y cols. Rx y ECO en cardiomegalia por HAS. Archivos de Cardiología de México. Vol. 76 Número 2/Abril-Junio 2006:179-184 40

TRATAMIENTO EN INSUFICIENCIA CARDIACA: 1.- Descanso 2.- Diuréticos: De Asa o Tiazídicos 3.- Dilatadores: Inhibidores de la ECA, Hidralazina, Nitratos, ARA-II 4.- Drogas Inotrópicas: Dopamina, Dobutamina, Digoxina

TRATAMIENTO Medidas generales: Posición semisentada Vía venosa Sondaje vesical Oxigenoterapia con ventimask al 28-50% si no retiene CO2 o es un EPOC conocido y en caso contrario al 24%.

Manejo del paciente pediátrico quemado Algoritmo en el dx y manejo de la ICC Signos y síntomas del ICC - Edema - Fatiga - Disnea - Pérdida de apetito - Taquicardia Defina clase funcional de la NYHA Clase III- IV Referir al servicio de urgencias Clase I-II Establezca tratamiento farmacológico y no farmacológico - Dieta e ingesta de líquidos - Ejericicio - Alcohol y tabaco - Estrés y depresión - Apego al tratamiento Modificado de: Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline: Heart failure in adults. Eighth Edition, Bloomington, Mn June 2005. 43

Tratamiento farmacológico: Diuréticos. Furosemida: Ampollas de 20 mg. Espironolactona: Diurético ahorrador de potasio, indicada en IC grave.

Tratamiento farmacológico: Vasodilatadores. Nitroglicerina:Diluir 50mg de solinitrina en 500 de SG a pasar entre 10-20 ml/h variando la dosis en función de la respuesta y la TA (mantener siempre la TAs>90). Cloruro Morfico:diluir 1 ampolla de 10mg en 9cc de SF y poner 3cc de esta dilución en infusión lenta endovenosa (equivale a 3mg). Se puede repetir esta acción cada 10-15 min hasta un máximo de 15mg. Contraindicado en retenedores de CO2, hipotensión o alteración del nivel de conciencia. Nitroprusiato:(en EAP secundario a emergencia HTA) diluir 1 amp (50 mg) en 500 de SG al 5% comenzando a 10ml/h (para un peso de unos 70Kg). Proteger la dilución de la luz

Tratamiento farmacológico: Inotrópicos. Digoxina:(ampollas de 0,25 mg) para el control de la frecuencia en FA rápida. Poner 2 ampollas ev si no tomaba previamente o 1 si ya lo hacía. Dopamina: (ampollas de 200 y 50 mg) diluir 250 mg en 250 de SG al 5% comenzando para un peso de 70 Kg con una perfusión de 10ml/h hasta 40ml/h. A dosis más bajas mejora la diuresis por vasodilatación renal. No en taquiarritmias. Dobutamina: (ampollas de 250 mg) diluir 250 mg en 250 de SG al 5% pasando la perfusión de 10ml/h a 40 ml/h.

Tratamiento farmacológico: IECAS: En caso de disminución de la fracción de eyección por debajo del 40 %. ARA II: Eficaces en disfunción sistólica y diastólica. Betabloqueantes: En situación clínica estable, sin excesiva retención de líquidos ni exacerbaciones recientes. Antiagregantes y Anticoagulantes: Si existe ACxFA o tromboembolismo previo, disfunción ventricular sistólica severa sintomática

Fármacos que se deben evitar: TRATAMIENTO Fármacos que se deben evitar: AINEs (excepto AAS tras un IAM) Antiarrítmicos de la clase I (flecainida, propafenona…) Calcio antagonistas Antidepresivos tricíclicos Corticoides Litio

Manejo del paciente pediátrico quemado Etapas de ICC y manejo Daño estructural (Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005; 112:e154). 49

Manejo del paciente pediátrico quemado Etapas de ICC y manejo Desarrollo de síntomas (Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005; 112:e154). 50

Manejo del paciente pediátrico quemado Etapas de ICC y manejo Síntomas refractarios (Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005; 112:e154). 51

Manejo del paciente pediátrico quemado Etapas de ICC y manejo (Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005; 112:e154). 52

Muchas Gracias... Muchas Gracias...