ARIA, 10años después Désirée Larenas-Linnemann, MD, FAAAAI, Dist.Intl.FACAAI Hospital Médica Sur, México DF Coordinadora Nacional de ARIA para México Presidente Interest Section IRSOC, American Academy of Allergy, (AAAAI) Past President Comité de Inmunoterapia AAAAI Presidente Comité de Inmunoterapia CMICA, México Member Immunotherapy committee World Allergy Organization Secretary IT task force on dosing, European Academy of Allergy & CI

Contenido Métodos para elaborar guías para manejo de patología ARIA 2001, 2008 El sistema GRADE ARIA 2010: Metodología completamente renovada Recomendaciones y sugerencias para prevención Recomendaciones y sugerencias para tratamiento Resultados de Mexican Working Group on Allergic Rhinitis and skin sensitivity: La rinitis alérgica vista por el alergólogo en México

WHO collaborative center, Montpellier, France ARIA 2001 y ARIA 2008 WHO collaborative center, Montpellier, France

Concepto ARIA: one airway, one disease Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma un esfuerzo conjunto con la OMS ‘Una vía aérea, una enfermedad’ Al diagnosticar una de las dos enfermedades, se tiene que descartar la presencia de la otra Al decidir sobre tratamiento se tiene que tomar en cuenta las dos entidades: buena Tx rinitis > asma mejor Tratamiento Rinitis alérgica Tx: tópico Tratamiento Asma alérgico Tx: tópico Tx sistémico

ARIA update 2008

Rinitis alérgica: clasificación Intermitente Síntomas < 4 días/sem o duración < de 4 sem Persistente Síntomas 4+ días sem y 4 sem o más Leve No afecta el sueño Actividades diarias, deportivas y juegos normales Actividad escolar y laboral normal Sin síntomas molestos Moderada severa Sueño afectado Interfiere c/ actividades diarias, deportes y juegos Problemas en escuela/ trabajo Síntomas molestos ARIA, 2008

ARIA 2008 Síntomas intermitentes Síntomas persistentes Leve Anti-H1 oral o intranasal y/o descongestivo Mod-severa Leve Anti-H1 oral o intranasal y/o descongestivo o CE intranasal (o cromonas) en rinitis persistente revisar paciente a las 2-4sem mejoría: sigue 1mes no mejoría: cambia a 3 Moderada-severa CE intranasal revisar paciente a las 2-4sem Mejoró No mejoró Cambia a 2 Revisa Dx, y sigue Tx cumplimiento por 1 mes infección??, otro Aumenta Rinorrea dosis CE Br.Ipratropio ‘Mocoso’ Tapazón agrega +descong. antiH1 o Ceoral No mejor >> Qx 1 2 3

Desarrollo de Guías

Métodos para desarrollo de guías -1990 ‘Opinión del experto’ 1990-2005 EBM = evidence based medicine (Shekelle*) Categorías de evidencia I-IV Ia Evidencia de metanalisis de estudios controlados con asignación al azar (RCTs**) Ib Evidencia de por lo menos un ensayo RCT** IIa Evicencia de por lo menos un estudio controlado, sin asignación al azar. IIb Evidencia de por lo menos un tipo de estudio cuasi-experimental III Evidencia de estudios descriptivos, no experimentales, tales como estudios comparativos IV Evidencia de reportes de comités de expertos y/o experiencia clínica de autoridades respectadas Fuerza de la recomendación: Basada directamente en evidencia categoría I. Basada directamente en evidencia categoría II o extrapolada de evidencia categoría I. Basada directamente en evidencia categoría III o extrapolada de evidencia categoría II. Basada directamente en evidencia categoría IV o extrapolada de evidencia categoría III. LB Laboratory-Based on reasoning from first principles (bench research or animal studies) NR Not rated 2005- GRADE Calidad de evidencia científica + otros factores * Shekelle PG, et al. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ 1999;318:593-6.3 ** RCT = randomized controlled trial = estudio controlado con asignación al azar

GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

GRADE: abordaje para evaluar calidad de evidencia Diseño estudio Agregar/quitar puntos según características Aumenta la calidad en caso de... Reduce calidad en caso de... Cálculo final de la calidad de evidencia Calidad de evidencia Randomizado (4) Efecto amplio*** Large Very large Dosis-respuesta Evidencia de un gradiente Confusores ... Reducirán un efecto demostrado, o Sugirirán un efecto espurio, cuando resultados no muestran efecto Limitaciones del estudio* Serias Muy serias Inconsistencia Seria Muy seria Los datos son indirectos Seriamente Muy seriamente Imprecisión** Bias de publicación Probable Muy probable Alta(4) ˜˜˜˜ Moderada (3) ˜˜˜š Observacional (2) Baja (2) ˜˜šš Muy baja (1) ˜ššš * Generación adecuada de la secuencia, cegamiento de asignación del tratamiento, cegamiento de pacientes/ personal tratante, alto porcentaje de abandono del estudio, interrupción del estudio antes de lo programado. ** Muestra reducida, eventos raros, amplios intervalos de confidencia. *** Efecto amplio = riesgo relativo < 0.5 o diferencia de más de una DE; efecto muy amplio = riesgo relativo< 0.2.17 Brozek et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(3):466-76

SCIT con ácaros para asma pediátrica Prevención del asma Asma síntomas Asma medicación Reducción visitas urgencias Larenas DE, Pietropaolo DR, Calderon M. Ann Allergy Asthma Immunol 2011;107(5): 407-416

SLIT con ácaros en niños: 2009-2013 Rinitis alérgica: síntomas Medicación Provocación Asma: síntomas Asma: medicación Larenas DE, Blaiss M, van Bever H, Compalati E, Baena-Cagnani CE, Ann Allergy Asthma Immunol 2013;online

Calidad metodológica de literatura Pregunta clínica Calidad metodológica de literatura Nivel de evidencia ●○○○ - ●●●● El nivel de evidencia depende directamente de la calidad metodológica de los estudios que sostienen lo dicho Seguridad Preferencia paciente Costo Fuerza de la recomendación

Recomendación fuerte o débil? Balance consecuencias deseables no deseables de estrategias de manejo alternativas, basándose en la mejor estimación de estas consecuencias. Calidad de la evidencia. Incertidumbre acerca o variabilidad en valores y preferencias. Costo.

ARIA 2010

Estructura de ARIA 2010 Preguntas clínicas, cada una seguida por su: Recomendación: ‘Se recomienda…’ o ‘Se sugiere ….’ (fuerza de la recomendación nivel de evidencia) Valores y preferencias subyacentes Comentario Las declaraciones acerca de valores y preferencias, tal como los comentarios forman parte integral de las recomendaciones y su función es facilitar la interpretación adecuada. No se deben omitir al momento de citar o traducir las recomendaciones de las Guías ARIA. Brozek et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(3):466-76

Ej. Recomendación fuerte 3. Niños y mujeres embarazadas: ¿tienen que evitar la exposición a humo de cigarro para evitar reducir el riesgo de desarrollar alergia o asma en niños? Recomendación. Para todos los niños y mujeres embarazadas se recomienda evitar por completo la exposición a humo de cigarro (incl.de manera pasiva). (Recomendación fuerte|muy baja calidad de evidencia) Comentarios. El tabaquismo y la exposición al humo de cigarro por fumadores pasivos son problemas de salud comunes en todo el mundo, causando una sustancial carga de enfermedad para niños y adultos. Aunque es muy raro que se emita una recomendación fuerte basándose sobre una baja o muy baja calidad de la evidencia, el Panel de las Guías ARIA consideró que, en la ausencia de efectos adversos importantes asociados con el cese del tabaquismo o la reducción en la exposición al humo de cigarro para fumadores pasivos, el equilibrio entre los efectos deseados y no deseados es claro. Brozek et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(3):466-76

Ej. Recomendación condicional (= débil) 5. ¿Deben lactantes y pre-escolares evitar la exposición a mascotas en casa para reducir el riesgo de desarrollar alergia o asma? Recomendación. En lactantes y pre-escolares sugerimos no evitar la exposición a mascotas en casa. (Recomendación condicional | baja calidad de evidencia) Valores y preferencias subyacentes. Esta recomendación agrega un valor relativamente elevado a posibles factores sicológicos negativos que puede conllevar el no tener una mascota y un valor relativamente bajo a la reducción potencial en el riesgo dudoso de desarrollar alergia y/o asma. Comentarios. Médicos y pacientes pueden razonablemente optar por una acción alternativa considerando circunstancias que incluyen otros familiares sensibilizados. Brozek et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(3):466-76

Contenido de ARIA 2010 10 recomendaciones acerca de prevención primaria, secundaria y terciaria de alergia, RA y asma 31 recomendaciones acerca del manejo de rinitis alérgica 7 recomendaciones acerca del manejo de rinitis alérgica y asma en el mismo paciente Brozek et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(3):466-76

Tratamiento farmacológico de rinitis alérgica 2010 Tratamiento farmacológico de rinitis alérgica 11. ¿Se deben usar anti-histamínicos H1 orales para el tratamiento de la rinitis alérgica? Sí, antiH de nueva generación, no sedantes que no interactúan con Citocromo P450 Recomienda Sí, antiH de nueva generación, que causan algo de sedación y/o que interactúa poco con C.P450 Sugiere 12. ¿Se deben usar anti-histamínicos H1 orales de nueva generación versus anti-histamínicos H1 orales de vieja generación para el tratamineto de la rinitis alérgica? AntiH orales de nueva generación (baja Q) sobre antiH orales viejos 13. ¿Se deben usar anti-histamínicos H1 orales en preescolarenas con otras enfermedades alérgicas, para prevenir sibilancias o asma? No (muy baja Q) 14. ¿Se deben usar anti-histamínicos H1 intranasales para el tratamiento de la rinitis alérgica? Sí: Adultos con RA estacional (baja Q) Sí: Niños con RA estacional (muy baja Q) No: RA persistente (muy baja Q) 15. ¿Se deben usar anti-histamínicos H1 orales de nueva generación versus anti-histamínicos H1 intranasales para el tratamineto de la rinitis alérgica? Adultos con RA estacional (moderada Q) o persistente (muy baja Q): AntiH orales nueva generación Niños con RA intermitente o persistente (muy baja Q): AntiH orales de nueva generación 16. ¿Se deben usar anti-leucotrienos orales para el tratamiento de la rinitis alérgica? Sí: Adultos y niños con RA estacional (alta Q) Sí: Pre-escolares con RA persistente (baja Q) No: Adultos con RA persistente (Alta Q) 17. ¿Se deben usar anti-leucotrienos orales versus anti-histamínicos H1 orales para el tratamiento de la rinitis alérgica? Pacientes con RA estacional (moderada Q) y pre-escolares con RA persistente (baja Q): anti-H1 orales. Brozek et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(3):466-76

Tratamiento de RA y asma en el mismo paciente 42. Should oral H1-antiH be used for treatment of asthma in patients with AR and asthma? No: niños y adultos no antiH H1 orales para el tratamiento del asma (muy baja Q) Sugiere 43. Should combination of oral H1-antiH and oral decongestant be used for treatment of asthma in patients with AR and asthma?. No (baja Q) 44. Should intranasal GCS be used for treatment of asthma in patients with AR and asthma?. 45. Should leukotriene receptor antagonists be used for Tx of asthma in patients with AR and asthma?. Se prefiere GCS inhalado sobre anti-LTs como monoterapia para asma (moderada Q). Sólo si no se pueden/quieren usar GCS inhal se sugieren anti-LTs. 46. Should SCIT be used in patients with AR and asthma? Sí, para el tratamiento del asma (moderada Q) 47. Should SLIT be used in patients with AR and asthma? Sí, para el tratamiento del asma (baja Q) 48. Should a mAb against IgE be used for treatment of asthma in patients with AR and asthma?. Sí: En pacientes con patología IgE dependiente y sin control con farmacoterapia óptima y control ambiental adecuado (moderada Q) 2010 Brozek et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(3):466-76

(Semi)dry, (semi)hot Dry, temperate Semi-dry, temperate Sub-humid, w/rain summer temperate Sub-humid, w/rain summer (semi)hot Humid rain all year long, semi-hot

Seis zonas climatológicas en México (INEGI) 53% HDM 44% Trees 35% Grass 36% Weeds 2 1 1 1 1 5 43% HDM 63% Trees 55% Grass 38% Weeds 3 5 5 5 3 (Semi)dry, (semi)hot. N = 101 Dry, temperate. N = 27 Semi-dry, temperate. N = 56 Sub-humid, w/rain summer,temperate. N = 137 Sub-humid, w/rain summer, (semi)hot. N = 140 Humid rain all year long, semi-hot. N = 68 4 4 5 87% HDM 22% Trees 7% Grass 16% Weeds 6 4

Noel Rodriguez Perez. Mat. Tamps K 30 Doris Nereida López (Mazatlán) U Zone Médicos Center 529   1 Noel Rodriguez Perez. Mat. Tamps K 30 Doris Nereida López  (Mazatlán) U 28 Alfredo Arias H 35 Luis Pizano O 32 125, Total zone 1 2 Albero Monteverde Maldonado H.Son M 40 40, Total zone 2 3 José Dominguez Ramos (SLP) E 13 Alejandra Medina  (Querétaro) Y Daniel Alberto Garcia Imperial X 73, Total zone 3 4 Rosa Garcia Muñoz     Oax. p Juan Jose Matta Campos D.F. L 31x Norma Martinez D.F. z Francisco Javier Linares Sapien (Toluca) T 31 Ma.  de la Luz Cid  (Toluca) J 152, Total zone 4 5 Jorge Agustín Luna (Guadalajara) C Dante Hernandez (guadalajara) N Emanuel Ramirez Sanchez F Pablo Rodriguez (Mérida) S 30+10 Miguel Medina Avalos (Veracruz) A 22 Roberto García Almaráz (Cd.Victoria) D 182, Total zone 5 6 Ruth Cerino Javier    (Villa Hermosa)  W 39 Manuel Cruz Moreno (villa Hermosa) R 70, Total zone 6

SEASONAL RHINITIS PERENNIAL RHINITIS Patient Physician Patient Tipos de rinitis alérgica: clasificación estacional/perenne versus ARIA Patient Physician Patient Physician SEASONAL RHINITIS PERENNIAL RHINITIS Intermittent Persistent Mild Moderate-severe

Intermittent versus persistent (N = 524)  Zones N inter-mittent N Persis-tent % inter-mittent p of difference between zones Zone 2 Zone 3 Zone 4 Zone 5 Zone 6 1. Dry, hot 101 50 51 49.5 ns <0.0001 2. Dry, temp 27 10 17 37 x 0.014 3. Semi-dry, temp 56 34 22 60.7 0.001 0.0007 0.013 4. Sub-humid 134 73 61 54.5 0.0002 5. Sub-humid, hot 138 74 64 53.6 6. Humid, semi-hot 68 55 13 80.9

ARIA Mild vs moderate-severe (N = 516)  Zones N N mild N mod-severe % mild p of difference between zones Zone 2 Zone 3 Zone 4 Zone 5 Zone 6 1. Dry, hot 100 14 86 NS* 0.003 NS 2. Dry, temperate 27 x 0.001* 0.02* 3. Semidry, temperate 55 19 36 34.5 0.0003 0.001 0.03 4. Sub-humid 128 15 113 11.7 5. Sub-humid, hot 138 119 13.8 6. Humid, semi-hot 68 12 56 17.6

Allergic rhinitis ARIA sub-types per climate zones (N = 522)

SEASONAL RHINITIS PERENNIAL RHINITIS Patient Physician Patient Types of allergic rhinitis in the old and ARIA classification: patients’ vs. physicians’ evaluation Patient Physician Patient Physician SEASONAL RHINITIS PERENNIAL RHINITIS Intermittent Persistent Mild Moderate-severe

Types of allergic rhinitis according to age (N = 524pts) 2-11 years (N = 157) 12-17 years (N = 91) ** * * Above 18 years (N = 277) Seasonal Intermittent Mild Perennial w/seasonal exacerbation Persistent Moderate-severe Perennial

Resumiendo … ARIA 2010: GRADE GRADE: de la evidencia científica a la recomendación ARIA 2010 y Antihistamínicos: recomienda nueva generación sobre vieja generación; los que no afectan CNS ni eliminan por citocromo P450 ARIA 2010: RA junto con Asma Resultados de Estudio Nacional de Rinitis Alérgica y Positividad en pruebas cutáneas.

Cooperación Médico General Neumólogo ORL Pediatra Alergólogo

ARIA México 2014 CMICA COMPEDIA SMORL-CCC FESORMEX-CCC CMNyCT CONAPEME Médicos generales/familiares

GRACIAS. Dra. Désirée Larenas Hospital Médica Sur marlar1@prodigy.net.mx www.dralarenas.com