Reactivación de la enfermedad de Chagas en el Trasplante Renal Jorge Luis de la Fuente Programa de Trasplantes Renales Servicio de Nefrología Hospital Privado-Centro Médico de Córdoba Carrera de Postgrado en Nefrología Universidad Católica de Córdoba, Argentina Cátedra de Fisiología Médica Cátedra de Fisiopatología Médica Instituto para las Ciencias Biomédicas de Córdoba

Bern C; N Engl J Med 2015

Reactivación de la enfermedad de Chagas post trasplante renal Introducción Luego de superada la fase aguda, la infección entra en una fase de latencia gracias a la acción de la inmunidad celular adquirida. La inmunosupresión utilizada post trasplante puede conducir a la reactivación de la enfermedad. La creciente frecuencia de reactivación post transplante nos motivó a investigar los posibles factores asociados a la misma

Características demográficas ( n: 108 ) Evaluación pre trasplante renal 591 (0 – 3000) Diuresis residual (cc/día) 25,6 (16,8 – 41,9) BMI (Kg/m2) 72,9 (34 – 145 ) Peso (Kg.) 13,3 % Serología Chagas (+) 19,8 % Serología VHC (+) 12,2 % Trasplante previo 95,2 % Tipo de diálisis Hemodiálisis 43,5 (0,6 – 69,2 ) Tiempo en diálisis (meses) 68 % Sexo Masc. 50 (19 – 69 ) Edad (años) Hospital Privado - Centro Médico de Córdoba

Chagas: reactivación en trasplante renal Estudio retrospectivo (1981- 2005) y prospectivo (2006-2010) de todos los pacientes trasplantados renales con serología positiva para Enfermedad de Chagas Se recolectaron Datos demográficos Serología Medicación inmunosupresora Evolución post trasplante, complicaciones, diagnósticos y tratamiento de las mismas XIII International Congress Transplant Vancouver, Canada 2010

PCR en diagnóstico de reactivación de Chagas post trasplante PCR (+) en suero precedió en 1 mes a las manifestaciones clínicas Maldonado C y col; J Heart Lung Transplant 2004

PCR en diagnóstico de reactivación de Chagas post trasplante Diez M y col; Am J Transplant 2007

Chagas: reactivación en trasplante renal Prospectivo: PCR cualitativa en sangre en el momento del Tx y mensualmente hasta mes 6 En pacientes con PCR (+): tto con benznidazol 5 mg/kg/day x 2 meses Reactivación clínica de la enfermedad: Clínica compatible (celulitis, meningoencefalitis, etc) Diagnóstico histológico y microbiológico PCR en sangre y tejidos Análisis estadístico (programa Stat View) Test Chi Cuadrado con prueba exacta de Fisher Test T de Student Prueba de suma de rangos de Wilcoxon (U de Mann-Whitney) XIII International Congress Transplant Vancouver, Canada 2010

Chagas: reactivación en trasplante renal Total de 1255 pacientes 66 trasplantes incluyeron serología positiva en el receptor (21 donantes vivos) 11 pacientes con reactivación clínica 3 pacientes con reactivación sub clínica XIII International Congress Transplant Vancouver, Canada 2010

Inmunosupresión

Reactivación de Chagas en Tx renal No reactivación (n: 52) Reactivación (n:14) p Edad (años) 43,7 ± 13,5 53,8 ± 10,1 0,0048 Sexo masculino (%) 50,0 64,2 NS Time in dialysis (months) 47,4 69,4 Induction use (%) 27,2 35,7 Acute rejection (%) 28,8 21,4 Micophenolic acid use (%) 50 92,8 0,0047 XIII International Congress Transplant Vancouver, Canada 2010

Chagas: reactivación clínica post-trasplante Reactivación: 126 ± 132 (mediana 78) días post tx Presentación: Paniculitis en MMII en 9 casos Artritis en rodillas en 1 caso Meningoencefalitis en 1 caso Complicaciones: Meningoencefalitis chagásica en 2 casos XIII International Congress Transplant Vancouver, Canada 2010

XIII International Congress Transplant Vancouver, Canada 2010

XIII International Congress Transplant Vancouver, Canada 2010

XIII International Congress Transplant Vancouver, Canada 2010

Reactivación de Chagas en tx renal Tx Chagas R(+) Reactivaciòn clìnica MMF Nº Tx 2 4 6 8 10 12 14 16 18 86-88 91-92 95-96 99-00 03-04 89-90 93-94 97-98 01-02 05-06 Año de trasplante Reactivaciòn subclìnica 09-10 07-08 Tratamiento preemtive XIII International Congress Transplant Vancouver, Canada 2010

Chagas: reactivación en trasplante renal Con la actual inmunosupresión la incidencia de reactivación de la enfermedad de Chagas es de 21,2% Si bien no se pueden descartar factores relacionados al huesped o al parásito, la relación temporal con el uso del ácido micofenólico lo implican como uno de los responsables XIII International Congress Transplant Vancouver, Canada 2010

Chagas: reactivación en trasplante renal El tratamiento preemtivo permite evitar la aparición de enfermedad clínica El benznidazol es eficaz con un perfil de seguridad aceptable XIII International Congress Transplant Vancouver, Canada 2010

Bacal F y col; Am J Transplant 2005

Chagas: reactivación en trasplante renal Introducción de AZA en pacientes con serología positiva para Chagas (2011) Total de 21 receptores trasplantados entre 01/2011 y 06/2015 con serología positiva para Chagas (2 test)

Reactivación de Chagas en tx renal No reactivación (n: 9; 43%) Reactivación (n:12; 57%) p Edad (años) 49,3 ± 15,5 48,8 ± 12,8 NS Induction use (%) 88% 83% Micophenolic acid use (%) 55 66

Inmunosupresión de Inducción

Inmunosupresión de mantenimiento

Reactivaciòn de Chagas pos tx 18 Tx Chagas R(+) Tratamiento preemtive 16 MMF AZA/MMF Reactivaciòn clìnica 14 Reactivaciòn subclìnica 12 Nº Tx 10 8 6 4 2 86-88 91-92 95-96 99-00 03-04 07-08 11-12 15 89-90 93-94 97-98 01-02 05-06 09-10 13-14 Año de trasplante

Chagas: reactivación en trasplante renal La reactivación (molecular) se produjo en 50,9 ± 31 (15-98) días pos tx La negativización de la carga parasitaria demoró 37,5 ±32 días (14-126) No hubo complicaciones con el tto

Chagas: reactivación en trasplante renal Comentarios Las características del estudio limitan la capacidad para discernir la influencia de cada factor en el evento Existe un aumento en las tasas de reactivación que parecen estar en directa relación con el incremento de la inmunosupresión

Chagas: reactivación en trasplante renal Comentarios La reducción de la inmunosupresión y el uso de benznidazol controlan la enfermedad con relativa eficacia y seguridad No está definido el rol del MMF en la reactivación El tratamiento preemtivo es eficaz en prevenir la enfermedad clínica

Muchas gracias