aPENDICITIS EQUIPO 4 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOS Facultad de Medicina aPENDICITIS EQUIPO 4

APÉNDICE CECAL Es una prolongacion del ciego implantada 2 a 3 cm por debajo de la válvula ileocecal forma; cilindro ,flexuosos ,delgado cuya cavidad abre al ciego . CONSTITUCIÓN ANATÓMICA capa serosa capa muscular capa celulosa capa mucosa RELACIONES : por fuera ; con la cara interna del ciego por dentro y por delante ; con asa del intestino delgado por detrás con la fosa iliaca y los vasos iliacos

al pasar el peritoneo del intestino delgado al ciego, forma dos repliegues que limitan dos fositas perotoneles , una superior y otra inferior . la fosita ileocecal superior limitada por delante ; mesentericocecal por atrás ; por el mesenterio y por el angulo ileocecal fosita ileocecal inferior por delante ; repliegue ileoapendicular por atrás ; mesoapendice capa muscular capa externa fibras musculares longitudinales capa interna ; fibras ciruclares capa celulosa ; tejido conjuntivo + fibras elásticas capa mucosa ; cubierto epitelio cilíndrico contenido interno folículos cerrados vasos y nervios ; el ciego y apéndice (ramas arteriales de la ileocecal ) rama inferior de la colica derecha inf. arteria apendicular se introduce al mesoapendice las venas se originan de los capilares y forman troncos que van a la vena mesentérica . los linfáticos ; desembocan a los ganglios en los repliegues ileocecal o ganglio cecales ant. post. Desembocan en los ganglios cecales posteriores nervios plexo solar

Epidemiologia primera causa de intervención en urgencias en nuestro país 47.79% en cirugía urgente mayor frecuencia en el sexo masculino entre 2º y 3º década de vida no hay relación geográfica o estacional el bajo nivel socioeconómico esta relacionado con apendicitis perforada

Fisiopatología

FISIOPATOLOGÍA Fecalitos Semillas de vegetales y frutas Parasitosis Obstrucción de la luz del apéndice Aumento de la presión Intraluminal Obstrucción linfática y venosa Isquemia de la mucosa Infección bacteriana y perforación Fecalitos Semillas de vegetales y frutas Parasitosis Calculo biliar Cuerpos Extraños Es resultado de obstrucción de la luz apendicular. Los mas comunes : Fecalito Folículos linfoides aumentados de tamaño a causa de infecciones víricas Espesamiento del bario Parasitosis Tumores Datos anatomopatologicos comunes incluyen ulceración apendicular La s bacterias luminares se multiplican e invaden la pared del apéndice a medida que el aumento de la presión Intraluminal produce congestión venosa y posterior afección arterial Gangrena y perforación

HISTORIA NATURAL 1. OBSTRUCCION DE LA LUZ DEL APENDICE Se acumula moco: Distención Aumento de la presión Intraluminal 2. OBSTRUCCIÓN DEL DRENAJE LINFATICO 1 Por la obstrucción de la luz del apéndice se acumula moco que provoca distensión y aumento de la presión Intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa. 2 La distensión provoca obstrucción del drenaje linfático que lleva a edema acumulaicon de moco del apendice infiltrado plasmoleucocitario en las capas superfisiales: apendicitis aguda congestiva o catarral APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA DOLOR VICERAL 3 Al aumentar la distension, por el estasis y accion de bacterias el moco se convierte en pues hay diapedesis bacteriana y aparacion de ulceras en la mucosa APENDICITIS AFUDA SUPURADA O FLEMONOSA 4 La persistencia de la infecciñn y aumento de la secreción lleva a obstruccion de la circulacion venosa que conlleva a isquemia y diseminacion por toda la pared y se produce difusión del ocntenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA SUPURADA DOLOR SOMATICO FID 5 Luego de la trombosis venosa se produce oclusion arterial en la pared con necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA APENDICITIS AGUDA COMPLICADA 6. Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA LIQUIDO PERITONEAL SE HACE PURULENTO Y DE OLOR FETIDO 7 La apendicitis agudas perforadas se lesionan donde la pared esta más debil y se escapa contenido purulento a la cavidad peritoneal PERITONITIS OCALIZADA O FOCAL contaminacion de 1 espacio de la cavidad abdominal PERITONITIS GENERALIZADA Contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal PLASTRÓN o MASA APENDICULAR cuando el epiplon y /o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso ABSCESO APENDICULAR Edema: Infiltrado plasmoleucocitario en capas superficiales

HISTORIA NATURAL 3. Diapédesis bacteriana y aparición de ulceras en la mucosa Distensión, estasis y acción de bacterias. 4. Isquemia y diseminación a toda la pared 3 Al aumentar la distension, por el estasis y accion de bacterias el moco se convierte en pues hay diapedesis bacteriana y aparacion de ulceras en la mucosa APENDICITIS AFUDA SUPURADA O FLEMONOSA APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA DOLOR VICERAL 4 La persistencia de la infecciñn y aumento de la secreción lleva a obstruccion de la circulacion venosa que conlleva a isquemia y diseminacion por toda la pared y se produce difusión del ocntenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA SUPURADA DOLOR SOMATICO FID 5 Luego de la trombosis venosa se produce oclusion arterial en la pared con necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA APENDICITIS AGUDA COMPLICADA 6. Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA LIQUIDO PERITONEAL SE HACE PURULENTO Y DE OLOR FETIDO 7 La apendicitis agudas perforadas se lesionan donde la pared esta más debil y se escapa contenido purulento a la cavidad peritoneal PERITONITIS OCALIZADA O FOCAL contaminacion de 1 espacio de la cavidad abdominal PERITONITIS GENERALIZADA Contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal PLASTRÓN o MASA APENDICULAR cuando el epiplon y /o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso ABSCESO APENDICULAR Persistencia de la infección Aumento de la secreción Obstrucción venosa (isquemia) Difusión del contenido a la cavidad.

HISTORIA NATURAL 5. Trombosis venosa Oclusión arterial, necrobiosis 6. Perforación de zonas gangrenadas 5 Luego de la trombosis venosa se produce oclusion arterial en la pared con necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA APENDICITIS AGUDA COMPLICADA DOLOR SOMATICO 6. Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA LIQUIDO PERITONEAL SE HACE PURULENTO Y DE OLOR FETIDO 7 La apendicitis agudas perforadas se lesionan donde la pared esta más debil y se escapa contenido purulento a la cavidad peritoneal PERITONITIS OCALIZADA O FOCAL contaminacion de 1 espacio de la cavidad abdominal PERITONITIS GENERALIZADA Contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal PLASTRÓN o MASA APENDICULAR cuando el epiplon y /o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso ABSCESO APENDICULAR Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la cavidad abdominal y se eleva aun mas la presión Intraluminal

HISTORIA NATURAL 7. Peritonitis Peritonitis localizada o focal Peritonitis generalizada Plastrón o masa apendicular Absceso apendicular 7. La apendicitis agudas perforadas se lesionan donde la pared esta más debil y se escapa contenido purulento a la cavidad peritoneal PERITONITIS OCALIZADA O FOCAL contaminacion de 1 espacio de la cavidad abdominal PERITONITIS GENERALIZADA Contaminación de más de 2 espacios de la cavidad abdominal PLASTRÓN o MASA APENDICULAR cuando el epiplon y /o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el exudado fibrinoso ABSCESO APENDICULAR

ESTADIOS APENDICITIS AGUDA INCIPIENTE APENDICITIS SUPURADA AGUDA APENDICITIS PERFORADA APENDICITIS GANGRENOSA AGUDA Ulceración verdosa hemorrágica de la mucosa y necrosis gangrenosa color negro verdoso en pared APENDICITIS SUPURADA AGUDA Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de necrosis supurada en mucosa por reacción fibrinopurulenta en la serosa. APENDICITIS AGUDA INCIPIENTE Membrana roja mate y granular por reacción inflamatoria de la serosa APENDICITIS AGUDA INCIPIENTE Membrana rojam mate y granular por reaccion inflamtoria de la serosa APENDICITIS SUPURADA AGUDA Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de necrosis supurada en mucosa por reacción fibrinopurulenta en la serosa. APENDICITIS GANGRENOSA AGUDA Ulceración verdosa hemorragica de la mucosa y necrosis gangrenosa color negro verdoso en pared APENDICITIS PERFORADA

Cuadro clínico clásico APENDICITIS AGUDA

CRONOLOGIA DE MURPHY Se inicia dolor epigastrio o periumbilical Le siguen anorexia, nauseas y/o vómitos El dolor se irradia y se localiza en la fosa iliaca derecha.

DOLOR LOCALIZACION -EPIGASTRIO -PERIUMBILICAL FOSA ILIACA DERECHA LINEA MEDIA FOSA ILIACA DERECHA 3-6 HRS DESPUES. (SIGNOS) Pelvis: DOLOR ES MAXIMO EN LA EXPLORACION RECTAL UN APENDICE RETROCECAL PRODUCE DOLOR EN EL FLANCO DERECHO MEDIAL: INFLAMA EL PSOAS LUGAR CON MAXIMO DOLOR DEPENDE DE LA LOCALIZACION DEL APENDICE.

LOCALIZACION CENTRAL FOSA ILIACA DERECHA APENDICITIS PANCREATITIS OBSTRUCCION INTESTINAL TROMBOSIS MESENTERICA HERNIA ESTRANGULADA UREMIA PORFIRIA EMBARAZO ECTOPICO QUISTE DE OVARIO ILEITIS REGIONAL PERFORACION DEL CIEGO ABSCESO DEL PSOAS CALCULO URETERAL

DOLOR CUALIDAD DEL DOLOR COLICO HABITUALMENTE: SORDO Y CONSTANTE

DOLOR INTENSIDAD AGUDO INTENSO

DOLOR CRONOLOGIA DOLOR PROGRESIVO GRADUAL SIN REMISION 10 A 15 HRS REPENTINO RAPIDO GRADUAL ULCERA PERFORADA ANEURISMA DISECANTE ROTURA ESOFAGO ROTURA DE EMBARAZO ECTOPICO DIVERTICULITIS PERFORADA PANCREATITIS AGUDA OBSTRUCCION I.A COLICO BILIAR COLICO RENAL APENDICITIS DIVERTICULITIS OBSTRUCCION I.B COLECISTITIS PANCREATITIS SALPINGITIS

DOLOR FACTORES QUE > O < PSOAS

SINTOMAS ASOCIADOS 2 a 3% pacientes MASA ABDOMINAL FIEBRE 38ºC VOMITO/NO NAUSEAS ANOREXIA DIARREA ESTREÑIMIENTO SINTOMAS ASOCIADOS ATIPICA >24 HRS 2 a 3% pacientes MASA ABDOMINAL ABSCESO SECUNDARIO A PERFORACION. NAUSEAS DESPUES DEL DOLOR  QX NAUSEAS ANTES DEL DOLOR  DIARREA pelvica >15,000 >38ºC ESCALOFRIOS, DOLOR DIFUSO Y DISTENSION ABDOMINAL Y ESPASMO MUSCULAR

CUADRO CLÍNICO EN NIÑOS Y MUJERES EMBARAZADAS

Mortalidad neonatos y lactantes INFANCIA EPIDEMIOLOGÍA 6 – 10 años H:M 2:1 Mortalidad neonatos y lactantes

Cuadro clínico Fases iniciales Decaimiento Somnolencia Irritabilidad Anorexia Fases iniciales Dolor abdominal Nausea o vómito: después de dolor Fiebre: 38.5°C o afebril Lactante: Diarrea Marcha claudicante Toser o saltar: dolor en fosa iliaca derecha

Diagnóstico BH EGO USG Leucocitosis >15,000 cel/mm Neutrofilia Descartar patología urinaria USG Dolor, irritación peritoneal, datos de respuesta inflamatoria TAC

Padecimiento quirúrgico más común EMBARAZO Padecimiento quirúrgico más común 2º y 3º trimestre Primer trimestre y segundo trimestre Signos y síntomas no difieren Quinto mes Ciego y apéndice movilizados USG 10º día postparto Apéndice en localización habitual

Mortalidad fetal 5%  20% si hay perforación EMBARAZO 3 trimestres Perforación más común Mortalidad fetal 5%  20% si hay perforación

Diagnóstico Laboratorio USG TAC Leucocitosis 16,000 normal Neutrofilia y bandas USG Método ideal en Px embarazada Primer y segundo trimestre TAC 300 mrads. Seguro 5 rads Casos extremos

Tratamiento Laparotomías negativas 40% Exploración quirúrgica Primer y segundo trimestre puede realizarse Apendicectomía Último trimestre: técnicamente difícil Exploración laparoscópica

Exploración física Se basa en el dolor referido por el paciente e inducido mediante distintas maniobras.

GENERALES Facies dolorosa, astenia, adinamia. Rubicundez, piernas flexionadas. Sensibilidad dolorosa del abdomen: cuadrante inferior derecho. Resistencia muscular involuntaria – palpación superficial.

SIGNOS Summer: Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal. Blumberg: Dolor a la descompresión, especialmente en cuadrante inferior derecho.

SIGNOS Musig: Dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen. Signo tardío (peritonitis). Aaron: Sensación de dolor o angustia en epigastrio o región precordial al palpar fosa iliaca derecha.

Signos Rovsing: Dolor en fosa iliaca derecha al comprimir la izquierda (por desplazamiento de gases). Dunphy: Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al toser.

PUNTO DE MCBURNEY Dolor localizado entre el tercio medio y externo de una línea que va de espina iliaca anterior a cicatriz umbilical.

PUNTO DE MORRIS Dolor localizado a 2 cm de la cicatriz umbilical sobre una línea que une a ésta con la espina iliaca anterior.

PUNTO DE LANZ Dolor localizado en la unión del tercio derecho con los dos izquierdos de una línea que une ambas espinas iliacas.

MANIOBRA DEL PSOAS Se apoya suavemente la mano en la fosa iliaca derecha hasta provocar dolor. Se aleja la mano hasta que desaparezca el dolor producido. Sin retirar la mano, se le pide al enfermo que levante el miembro inferior derecho sin flexionar la rodilla.

MANIOBRA DEL OBTURADOR Rotación pasiva del muslo derecho, flexionado con el paciente en posición supina. Sugiere apendicitis de ubicación pélvica.

MANIOBRA DE TALOPERCUSIÓN Percutir el talón derecho estando la persona en decúbito dorsal, con el miembro inferior extendido. Sugiere apendicitis de ubicación retrocecal.

MANIOBRA DE CAPURRO Hacer presión con la punta de los dedos en la cara interna de la cresta iliaca derecha “jalando el peritoneo”

LES AGRADECEMOS SU ATENCION GUSTAVO GABIIE LUIS ANGEL ARLETTE

Diagnóstico

Diagnóstico El diagnóstico de la apendicitis aguda es esencialmente clínico. Historia clínica completa Exploración física

Estudios paraclínicos complementarios Diagnóstico Estudios paraclínicos complementarios Opcionales Hemograma -leucocitosis -neutrofilia Examen General de orina -patología urinaria? Enzimas hepáticas Amilasa sérica Enzimas hepáticas y amilasa para dxd con patología hepatobiliar, sobre todo cuando el dolor se localiza en mesogastrio o el epigastrio. La amilasa sérica puede estar elevada en 3 a 10% de los pacientes con apendicitis aguda.

DiAGNÓSTICO POR IMAGEN Radiografía simple abdomen Imagen diagnóstica inicial Datos inflamatorios -pérdida de definición de líneas de grasa -niveles hidroaéreos Fecalitos apendiculares Enzimas hepáticas y amilasa para dxd con patología hepatobiliar, sobre todo cuando el dolor se localiza en mesogastrio o el epigastrio. La amilasa sérica puede estar elevada en 3 a 10% de los pacientes con apendicitis aguda.

DiAGNÓSTICO POR IMAGEN Ultrasonografía Alta sensibilidad y especificidad. Dificultad en paciente obeso, distendio. Indicado: niños, mujeres jóvenes - descartar patología ginecológica. Enzimas hepáticas y amilasa para dxd con patología hepatobiliar, sobre todo cuando el dolor se localiza en mesogastrio o el epigastrio. La amilasa sérica puede estar elevada en 3 a 10% de los pacientes con apendicitis aguda. “Signo de la dona”

DiAGNÓSTICO POR IMAGEN TAC Laparoscopia diagnóstica Último recurso Reduce tasa de perforación y morbimortalidad cuados atípicos. El apéndice se reseca incluso aunque el diagnóstico no sea acertado. Gold estándar como examen diagnóstico no invasor. Cuadros avanzados, atípicos – pacientes selectos. Enzimas hepáticas y amilasa para dxd con patología hepatobiliar, sobre todo cuando el dolor se localiza en mesogastrio o el epigastrio. La amilasa sérica puede estar elevada en 3 a 10% de los pacientes con apendicitis aguda.

Alvarado y SDA Leukocytosis, or more than 10000 white blood cells per microliter in the serum

Diagnóstico diferencial Vol. 10, núm. 3, Julio-Septiembre 2003

Diagnóstico diferencial Entidad Datos clínicos Exploración Diagnóstico Colecistitis aguda Dolor CSD o epigastrio, fiebre Signo de Murphy +, plastrón inflamatorio en CSD Clínica, USG Pancreatitis aguda Dolor epimesogástrico transfictivo Hiperamilasemia, USG, TAC Embarazo ectópico roto Dolor en cuadrantes inferiores, *Antecedentes Signos de irritación peritoneal HCG sub b USG Litiasis ureteral Dolor muy intenso en flancos o región lumbar Hallazgos abdominales leves Rx abdomen Urografía excretora Enfermedad pélvica inflamatoria Dolor en cuadrantes inferiores + flujo vaginal y fiebre Dolor que aumenta con movilización, datos de irritación peritoneal Cultivo exudado cervical Dolor, hiperalgesia, rigidez muscular

tratamiento

Tratamiento Manejo médico pre operatorio:

Tratamiento

TRATAMIENTO DEFINITIVO QUIRÚRGICO

bibliografía ALVARADO A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann emerg med 1986; 15: 557-564 BELTRÁN MARCELO ET COL., Score diagnóstico de apendicitis: estudio prospectivo, doble ciego, no aleatorio, 2004. Asociación Mexicana de Cirugía General, Apendicitis, Consenso Nacional, Veracruz 1999. FAJARDO, R., Apendicitis aguda en adultos, Guías de manejo de Urgencias, Sección de Cirugía General, Bogotá, Colombia. Rev. Ped. Elec. [en línea] 2009, Vol 6, N° 1. ISSN 0718-0918 Diagnóstico y Tratamiento Médico; Marbán Libros; Madrid, España; 2010 Guía de Referencia Rápida; Diagnóstico de Apendicitis aguda; Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-031-08 Azzato-Waisman; ABDOMEN AGUDO; Panamericana; 2008 Tadataka Yamada .Gastroenterología McGraw-Hill Interamericana 2008

LES AGRADECEMOS SU ATENCION GUSTAVO GABIIE LUIS ANGEL ARLETTE