LECCIÓN 19 Asepsia y Antisepsia en cirugía. Infección hospitalaria, riesgo infeccioso en el paciente quirúrgico y su Prevención. Francisco Galeano Díaz Servicio de Cirugía HBP y Trasplante Hepático

RECUEDO HISTÓRICO Morton 1846: descubrimiento Anestesia Semmelweis, Lister inicio s.XX: Antisepsia Halsted 1922, Kocher 1917: disciplina quirófano: Asepsia y antisépsia Fleming 1928: introducción de antibióticos a mitad s.XX

ABSCESO: “COLECCIÓN PURULENTA LOCALIZADA Y AISLADA EN EL SENO DE LOS TEJIDOS”. CALOR, RUBOR, TUMOR, FLUCTUACIÓN PREDOMINA LA SUPURACION SOBRE LA NECROSIS TISULAR Y ESTÁ BIEN DELIMITADO TIENDE A CRECER SI NO SE DRENA CON PRECOCIDAD.

FLEMÓN: SE ESTABLECE Y DIFUNDE POR EL TEJIDO CONJUNTIVO QUE SEPARA LOS ÓRGANOS Y TEJIDOS. PREDOMINA LA NECROSIS TISULAR SOBRE LA SUPURACIÓN NO ESTÁ BIEN DELIMITADO TIENE TENDENCIA A DIFUNDIR SON MAS GRAVES QUE LOS ABSCESOS.

Definición IFQ/ISQ Infección postoperatoria a cualquier nivel de la intervención Incisional superficial: piel, tcs Incisional profunda: fascia, músculo Órgano-cavitaria: intraabdominal, pleural, mediastino

Definición IFQ Periodo: 30 días desde la intervención, un año si se implanta material protésico: Malla, Prótesis Injerto vascular Frecuencia: 38% de todas las infecciones de pacientes quirúrgicos Incisionales 60-80% Órgano-cavitarias 20-40%  90% mortalidad relacionada con IFQ

Situación actual IFQ Sigue habiendo infecciones postoperatorias El uso generalizado de Antibióticos complica la prevención Incremento infecciones graves Operaciones más complicadas y largas Pacientes geriátricos Implante de material protésico Trasplante de órganos y Tto. inmunosupresor

Flora constante en los últimos 30 años Micorbiología IFQ Flora constante en los últimos 30 años Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulas negat. Enterocuccus Escherchia coli

Micorbiología IFQ Cirugía limpia-contaminada Problemas actuales Escherichia coli Otras enterobacterias Problemas actuales Enterococos resistentes a vancomicina ERV Bacilos gramnegativos resistentes Aumento frecuencia de especies de Candida

INFECCIÓN DEL FOCO QUIRÚRGICO RIESGO

Factores de riesgo IFQ Microorganismos Herida Paciente Virulencia Carga bacteriana Otros factores Herida Paciente

Factores de riesgo IFQ: Virulencia Microorganismos Inhibición fagocitosis Cápsula: Klebsiella, Streptococcus pneumoniae Moco: Staph. Coagulasa negativo Endotoxinas: Gram negativas Gran capacidad invasión (24h) Exotoxinas: Clostridios y estreptococos

Factores de riesgo IFQ: Carga bacteriana (100.000) Cirugía limpia: no penetra sistemas digestivo, respiratorio, genital, urinario Cirugía limpia-contaminada: sí penetra en sistemas de forma controlada Cirugía contaminada: vertido abundante de sistemas. Herida traumática reciente Cirugía sucia: el agente causante estaba presente antes de la intervención. Heridas no reciente con tejidos desvitalizados

Otros factores Factores de riesgo IFQ (Microorganismo): Duración del ingreso Infección a distancia Afeitado aumenta 100% tasa IFQ en cirugía limpia Se debe utilizar maquinilla eléctrica con cabezal desechable justo antes de la incisión

Factores de riesgo IFQ: Relacionados con la herida Buena técnica quirúrgica Manipulación delicada tejidos Suturas monofilamento Sistemas de drenaje cerrados

Factores de riesgo IFQ: Relacionados con el paciente Edad Inmunodepresión Corticoides Cáncer Obesidad Ictericia obstructiva Transfusiones preoperatorias Habito de fumar Diabetes Enfermedades previas Malnutrición

Riesgo IFQ Cirugía limpia 1-5% Cirugía limpia-contaminada 3-11% Cirugía contaminada 10-17% Cirugía sucia > 27% Duración > 2 horas ASA III, IV,V

RIESGO IFQ SISTEMA DE CLASIFICACIÓN ASA ASA I: Paciente saludable ASA II: Paciente con enfermedad sistémica leve ASA III: Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. ASA IV: Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante ASA V: Paciente moribundo

INFECCIÓN DEL FOCO QUIRÚRGICO PREVENCIÓN

Prevención IFQ Cotaminación (carga bacteriana) Exógena: quirófano, material, aire, agua Endógena: paciente Técnica de asepsia y antisepsia Profilaxis antibiótica adecuada Programas de vigilancia

Prevención IFQ (clasificación) Relacionadas con el microorganismo Relacionadas con la herida Relacionadas con el paciente

Prevención IFQ (microorganismo) Acortar estancia preoperatoria Ducha antiséptica preoperatoria Eliminación adecuada del vello Evitar focos infecciosos a distancia Asepsia y antisepia Profilaxis antibiótica Evitar contaminación sistemas Proteger incisión 48-72 h Retirar sistemas drenaje Evitar bacteriemia postoperatoria

Prevención IFQ (herida) Evitar hematomas seromas Buena perfusión Desbridamiento completo Suturas monofilamento Sistemas de drenaje cerrado de espacios muertos Cierre primario diferido

Prevención IFQ (Cierre primario diferido) Indicado en heridas con infección franca No puede extirparse todo tejido desvitalizado y cuerpos extraños Técnica: cierre muscular y fascial y se deja abierta la piel y tcs. Se tapa con gasa impregnadas en povidona yodada Cierre cutáneo al 5º día (proliferación capilar y células fagocitarias)

Prevención IFQ (paciente) Nutrición adecuada: inmunonutrición argirina, nucleótidos, AG omega-3 Temperatura corporal adecuada Control glucemia 80-110 mg/dl (pre/intra/post) Dejar de fumar Oxígeno suplementario FiO2 80% (intra/post) Reposición adecuada de líquidos Nutrición enteral precoz (post)

Prevención IFQ (microorganismo) Acortar estancia preoperatoria Ducha antiséptica preoperatoria Eliminación adecuada del vello Evitar focos infecciosos a distancia Asepsia y antisepia Profilaxis antibiótica Evitar contaminación sistemas Proteger incisión 48-72 h Retirar sistemas drenaje Evitar bacteriemia postoperatoria

Método de asepsia y antisepsia Carácterísticas ambientales Preparación del foco quirúrgico

Método de asepsia y antisepsia Carácterísticas ambientales Quirófano Tamaño 6x6x3 Temperatura humedad 18-21ºC/ 50% Control aire ambiente recambio 20xh Manipulación material: limpieza y desinfección Normas de circulación Vestimenta del personal: gorro, mascarilla, papis, cepillos

Método de asepsia y antisepsia Preparación del foco quirúrgico Ducha: ingresados, cir.cardiaca,vascular, protésica Preparación piel: povidona yodada, clorhexidina Personal: cepillado 5 min., paños, batas estériles impermeables Guantes: doble por perforación 90% Instrumental: esterilización Autoclave 120ºC 1atm 20 min/ 135ºC 2 atm 10min Oxido etileno 60ºC 2h

Profilaxis antibiótica Utilización inadecuada 40-50% Ausencia de protocolo La antibioterapia profiláctica no es un sustituto de una mala técnica quirúrgica

Profilaxis antibiótica (indicaciones) Cirugía ginecológica: histerectomía, cesárea Cirugía orofaríngea Neurocirugía Traumatología: implante de prótesis Herida traumática contaminada, tejidos desvitalizados Cualquier cirugía en paciente con valvulopatía cardiaca previa Cirugía gastroduodenal Cirugía biliar de riesgo Resección intestinal Cirugía cardiaca esternotomía media Cirugía vascular MMII, aorta abdominal Amputación miembro isquémico

Profilaxis antibiótica (indicaciones controvertidas) Cirugía de la glándula mamaria Cirugía de la hernia inguinal Profilaxis cuando existan alguno de los factores de riesgo ASA III,IV,V Duración > 2h

Profilaxis antibiótica: método correcto de aplicación Se inicia en el preoperatorio y se mantiene durante la intervención Hay que conseguir una concentración terapéutica durante la intervención Se repite la dosis si la intervención dura más de dos veces la vida media del Ab. Vía de admistración iv Momento de admistración: inducción anestésica 30 min. antes de la intervención

Profilaxis antibiótica: método correcto de aplicación Nunca está indicada la cobertura antibiótica profiláctica más allá de 12h Ningún antibiótico es superior si ambos tienen espectro similar Se debe utilizar el protocolo de profilaxis de cada hospital consensuado por la comisión de infecciones hospitalarias

Profilaxis antibiótica Alergia Cirugia limpia cefalosporina 1ª gen. (cefazolina) Vancomicina Cirugía esofágica y gastroduodenal Amoxi-clavulan. Vancomicina + Aminoglucósido Cirugía bariátrica Amoxicilina-clavulánico

Profilaxis antibiótica Cirugía hepatobiliar Cefazolina Vancomicina Cirugía apendicular Amoxi-clavulánico Metro+gentamicina Metro+cefazolina Cirugía colon Metro+cef 2ª/3ª

RIESGO IFQ SISTEMA DE CLASIFICACIÓN ASA Sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente. ASA I: Paciente saludable no sometido a cirugía electiva ASA II: Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervención. ASA III: Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc ASA IV: Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros órganos, etc. ASA V:Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con choque hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos pacientes requieren la cirugía como médida heroica con anestesia muy superficial.