Signos radiológicos tempranos del evento cerebrovascular isquémico Dr. Miguel Barboza Elizondo

Tomografía axial computarizada Signos tempranos de ictus sutiles: Hipodensidad discreta Mínimo efecto de masa (asimetría de surcos), y pérdida de la distinción sustancia gris/blanca ACM = pérdida de la definición del reborde insular Pérdida temprana de la distinción entre la ínsula de Reil, la cápsula extrema y el claustro A nivel de la cisterna supraselar puede demostrar ACM hiperdensa (35%) Predictivo de un mayor volumen de isquemia

TAC perfusión

Tomografía axial computarizada

TAC - ASPECTS ECASS: randomización para pacientes con afectación < o > 1/3 del territorio de la ACM ASPECTS: Sistema gradual para evaluación de cambios tempranos (<3h) en pacientes con afectación de circulación anterior Territorio de ACM en 10 regiones de interés Cambios isquémicos en 117 (75%) de los 156 px tratados con rtPA Resultado funcional= S:78% y E: 96% Transformación hemorrágica= S: 90% y E:67% Resultado falta o aumento dependencia ≤7 ptos

TAC - ASPECTS Aspectos técnicos TAC helicoidal de 4° generación Cortes axiales contiguos de 6mm desde el foramen magnun hasta la región supraselar y de ahí en delante de 10mm Matriz de 512 Nivel de ventana de fotografía de 30H 2 cortes estandarizados A nivel talámico y ganglios de la base Margen más superior de estructuras gangliónicas, a nivel VL Puntaje base = 10

TAC - ASPECTS Caudado Putamen Capsula interna Corteza insular M1: Corteza ACM anterior (opérculo frontal) M2: Corteza ACM lateral al reborde insular (lóbulo temporal anterior) M3: Corteza ACM posterior (lóbulo temporal posterior) M4: Territorio ACM anterior inmediatamente superior a M1 M5: Territorio ACM lateral inmediatamente superior a M2 M6: Territorio ACM posterior inmediatamente superior a M3

ASPECTS puntaje

M1 M1 M1 M1 M1

I I I

Caso 1 Heminegligencia Hemianopsia izq Hemiparesia izq ASPECTS 5 puntos

Caso 1 – 3 meses después

Caso 2 Afasia global NIH = 7 ASPECTS 8 puntos

Caso 2: 1 semana después

Caso 3 Hemiparesia izq NIH = 15 ASPECTS 8 puntos

Caso 3: 24 horas después

RMN Protocolo básico de estudio en EVC T2 T2/secuencia de fluido de inversión atenuada (FLAIR) Secuencia de difusión (DW) Secuencia de perfusión (PW) Angioresonancia Duración promedio = 30 minutos Leiva, C; Wintermark, M. Imaging of Acute Ischemic Stroke. Neuroimag Clin N Am. 2010: 20;455-468

Escalas en EVC isquémico

Reproducibilidad interobservador en la versión al español Existen estudios que muestran la reproducibilidad de la escala por diferentes observadores. Se presenta aquí la reproducibilidad de la escala en su version traducida al español, con índice kappa por cada item. Domínguez R et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:476-480

Relación Puntaje Escala NIH y Deterioro en EVC Agudo Diferentes estudios han mostrado también concordancia adecuada entre el puntaje total de la escala y la evolución clínica a las 48 horas de evolución Stroke 1999;30:1208

Escala NIH PUNTUACIÓN TOTAL Variable Definición Puntos 1A. Nivel de Conciencia 0 = Aleta 1 = Somnolencia 2 = Estupor 3 = Coma 7. Motor MI-Der. 0 = Normal 1 = Desviación del miembro 2 = Algún esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento 1B. Nivel de (preguntas) 0 = Ambas Correctas 1 = Una Correcta 2 = Ambas Incorrectas (se pregunta el mes actual y la edad del paciente) 8. Motor MI-Izq. Igual al anterior (Prueba con pierna extendida a 30° durante 5 segundos) 1C. Nivel de (órdenes) 0 = Responde ambas 1 = Responde una 2 = No responde (Ordenes: abrir y cerrar los ojos y empuñar la mano no prtética) 9. Ataxia 0 = Ausente 1 = Presente en una extremidad 2 = Presente en 2 o más extremidades 2. Mirada Conjugada 1 = Parálisis parcial 2 = Desviación forzada 10. Sensibilidad 1 = Pérdida parcial, leve 2 = Pérdida densa 3. Campos Visuales 1 = Hemianopsia parcial 2 = Hemianopsia completa 3 = Hemianospia bilateral 11. Lenguaje 1 = Afasia leve a moderada 2 = Afasia severa 3 = Mutismo 4. Paresia Facial 1 = Asimetría menor 2 = Paresia parcial (central) 3 = Parálisis completa 12. Disartria 0 = Articulación Normal 1 = Disartria leve a moderada 2 = Ininteligible 5. Motor MS-Der. 13. Extinción (Inatención) Negligencia 1 = Parcial 2 = Completa 6. Motor MS-Izq. (Prueba con brazos extendidos a 90° durante 10 segundos) PUNTUACIÓN TOTAL

0 = Despierto , responde fácilmente 1a. Nivel de Conciencia Instrucciones: Se asigna un puntaje de 3 sólo si el paciente no hace ningún movimiento en respuesta a estímulos dolorosos (o a lo sumo posturas reflejas) 0 = Despierto , responde fácilmente 1 = No está despierto, pero despierta con mínima estimulación. 2 = No está despierto, requiere estimulación repetida para despertar, o está obnubilado y requiere estimulación intensa o dolorosa para realizar movimientos (no estereotipados) 3 = Responde sólo con reflejos motores o autonómicos o sin respuesta, flácido, arrefléxico. El item 1ª evalua el nivel conciencia del enfermo. Se debe elegir una respuesta incluso en presencia de intubación, o alguna barrera orotraqueal

1 = Contesta una pregunta correctamente. 1B. Nivel de Conciencia (preguntas) Instrucciones Las respuestas debe ser correctas, no se admiten respuestas parcialmente correctas. En pacientes afásicos o estuporosos que no entienden las preguntas se les asigna una puntuación de 2. Pacientes que no pueden hablar debido a intubación endotraqueal, trauma orotraqueal, disartria severa, barrera del lenguaje u otro problema que no sea debido a afasia se les da un 1 punto. 0 = Contesta ambas preguntas correctamente. 1 = Contesta una pregunta correctamente. 2 = No contesta ninguna pregunta correctamente. 1b. Se pregunta el mes actual y la edad del pacientes. En el paciente en coma se califica con 2

1 = Realiza una tarea correctamente Nivel de Conciencia (órdenes) Instrucciones Se le pide al paciente que abra y cierre los ojos y luego que agarre y suelte con la mano no parética. Se da puntuación de 0, si el paciente hace un intento obvio, pero no puede ser completado debido a debilidad muscular. Si el paciente no obedece la tarea u orden dada, la tarea debe ser mostrada al paciente y dar puntuación al resultado. A los pacientes con traumatismos, amputaciones, u otros impedimentos físicos se les debe dar órdenes simples y apropiadas para cada situación. Solo al primer intento debe dársele la puntuación respectiva 0 = Realiza ambas tareas correctamente 1 = Realiza una tarea correctamente 2 = No realiza ninguna de las tareas correctamente. Se sugieren las siguientes ordenes: abrir y cerrar los ojos y empuñar la mano no paretica. Si las manos no se pueden utilizar se puede sustituir por otra orden simple y de un solo paso

1 = Parálisis parcial de la mirada. 2. Movimientos oculares Instrucciones Si el paciente tiene desviación conjugada de los ojos que pueda ser vencida con actividad refleja o voluntaria, la puntuación será de 1. Si el paciente tiene paresia aislada de nervio periférico recibirá la puntuación de 1. La mirada es evaluable en todos los pacientes afásicos. Los pacientes con trauma ocular, vendajes, ceguera pre-existente u otro desorden de la agudeza visual o campos visuales, deben ser evaluados con movimientos reflejos. Establecer contacto visual y luego moverse alrededor del paciente de un lado a otro puede aclarar ocasionalmente la presencia de una parálisis parcial de la mirada. 0 = Normal 1 = Parálisis parcial de la mirada. 2 = Desviación forzada, o parálisis completa de la mirada que no puede ser vencida por la maniobra oculocefálica. Solo se evaluan los movimientos oculares horizontales. Se puede evaluar reflejos oculocefalicos, pero oculovestibulares (pruebas caloricas) Se asigna 1 punto cuando el movimiento ocular es anormal en uno o en ambos ojos, pero no cuando existe desviación forzada de la mirada o parálisis completa

1 = cuadrantopsia o Hemianopsia Parcial 3. Campos visuales Instrucciones Si el paciente mira adecuadamente al lado de los dedos en movimiento, esto puede ser puntuado como normal. Si existe ceguera unilateral o enucleación, los campos visuales son examinados en el ojo que esté presente. Puntuación de 1 significa que existe una clara asimetría o presencia de cuadrantopsia. Si el paciente está ciego por cualquier causa, la puntuación es 3. En este momento, se realiza una estimulación simultánea bilateral. Si hay extinción el paciente recibe un 1 como puntuación y los resultados son usados para responder la pregunta número 11 0 = Norma 1 = cuadrantopsia o Hemianopsia Parcial 2 = Hemianopsia Completa 3 = Hemianopsia Bilateral (incluye ceguera Cortical) Se examinan los cuadrantes superior e inferior por confrontación, utilizando el conteo de dedos o la amenaza visual.

2 = Parálisis parcial (parálisis total o casi total de 4. parálisis Facial Instrucciones Instruir a través de mímica a mostrar los dientes o elevar las cejas y cerrar los ojos. Evaluar la simetría de expresión de los gestos faciales en respuesta a estimulación dolorosa en los pacientes que con alteración del nivel de conciencia o que no pueden entender las instrucciones. Si existe trauma facial, vendajes, tubo orotraqueal, cinta o cualquier otra barrera física, la misma debe ser removida en la medida de lo posible 0 = normal 1 = Parálisis mínima 2 = Parálisis parcial (parálisis total o casi total de la mitad inferior de la cara) 3 = Parálisis completa de uno o ambos lados Puede aplicarse estimulo en la articulación temporo-mandiblar (maniobra de Foix) para la valoración de paresia facia. Al paciente en coma se le otorgan 3 puntos. 1 punto: borramiento del surco nasogeniano/ asimetria de la sonrisa 2 puntos: parálsis de la mitad inferior de la cara 3 putnos: ausencia de movimientos faciales en mitades superior e inferior

1 = Caída leve 2 = Algo de esfuerzo en contra de la gravedad 5.a. Motor Brazo Izquierdo Instrucciones El miembro es colocado en: brazos extendidos (palmas hacia abajo) a 90 grados (si está sentado) o a 45 grados (si está acostado). Se anota que hay caída si el brazo cae antes de los 10 segundos Al paciente afásico se lo alienta con pantomima o utilizando un tono de voz imperativo pero sin estimulación dolorosa. Cada miembro es evaluado uno por uno, comenzando con el miembro no parético. Solo en caso de amputación del miembro o fijación quirúrgica de cadera u hombro se debe usar la puntuación de 9. 0 = Normal 1 = Caída leve 2 = Algo de esfuerzo en contra de la gravedad 3 = Sin esfuerzo en contra de la gravedad 4 = No hay movimiento visible 9=Amputación, articulación fija 5.b Motor Brazo-derecho Igual al anterior La fuerza de las extremidades superiores se valora por separado, una a una. 1 punto: el brazo se mantiene a 90 (ó 45) grados, pero se desvía hacia abajo antes de 10 segundos, sin caer sobre la cama 2 puntos: el brazo no puede mantenerse a 90 ó 45 grados, pero se mantiene algo de esfuerzo contra gravedad. 3 puntos: El brazo simplemente cae 4 puntos: plejia 9: no se contabiliza al final

1 = La pierna cae hacia el final de los 5 segundos, 6.a. Motor Pierna Izquierda Instrucciones: Examen motor de piernas: Posición adecuada: pierna a 30 grados (siempre evaluada con el paciente acostado). Se anota que hay caída si la pierna cae antes de los 5 segundos. Al paciente afásico se le instruye con mímica o utilizando un tono de voz imperativo pero sin estimulación dolorosa. Cada miembro es evaluado uno por uno, comenzando con el miembro no parético. 0 = Sin caída 1 = La pierna cae hacia el final de los 5 segundos, pero no toca la cama. 2 = Algo de esfuerzo en contra de la gravedad, l 3 = No hay esfuerzo en contra de la gravedad, 4 = sin movimiento visible 9 =Amputación, o la articulación fija Explicar: 6.b Motor derecha Igual al anterior Fuerza extremidades inferiores 0 puntos: la pierna se mantiene en posición de 30 grados por 5 segundos 1 punto: Cae al final de los 5 segundos, pero no toca la cama 2 puntos: la pierna cae sobre la cama en 5 segundos, pero tiene esfuerzo contra gravedad 3 puntos: la pierna cae sobre la cama inmediatamente

1 = Presente en un miembro 2 = Presente en dos miembros 7. Ataxia Instrucciones La prueba dedo-nariz y la de talón-tobillo, se evalúan bilateralmente, y se considera Se considera ataxia solo si está en desproporción a la debilidad muscular. Se considera ausente en los pacientes que no comprenden las instrucciones o tienen parálisis severa. Solo en los casos de amputación o fijación de la articulación la puntuación será de 9. En caso de ceguera, evaluar indicando que toque la nariz partiendo de una posición del brazo extendida. 0 = Ausente 1 = Presente en un miembro 2 = Presente en dos miembros Si está presente, la ataxia se localiza en 9 = amputación o articulación fija, explicar: Este item tiene por objetivo encontrar evidencia de lesión cerebelosa unilateral. Evaluar con los ojos abiertos. En caso de defecto del campo visual, asegurarse de que la evaluación se realice en el campo visual intacto.

1 = Pérdida leve a moderada 8. Sensibilidad Instrucciones Sólo la pérdida sensorial atribuible a un evento cerebrovascular es considerada anormal. Un puntaje de 2 “severa o total”, se asigna si se demuestra claramente pérdida de sensibilidad severa o total. En pacientes obnubilados o afásicos el puntaje será probablemente 1 ó 0. El paciente con un EVC de tallo cerebral con pérdida bilateral de la sensibilidad se le dan 2 puntos. Si el paciente no responde y está cuadripléjico asignar 2. A los pacientes en coma (ítem1a=3) se dan 2 puntos. 0 = Normal 1 = Pérdida leve a moderada 2 = Pérdida severa o total de la sensibilidad. Se valora la respuesta a la sensación o la expresión facial en respuesta al estímulo doloroso, o movimiento en respuesta al estimulo doloroso en el paciente con obnibulado o con afasia. Se debe evaluar la mayor cantidad de zonas corporales posibles (brazos, piernas, tronco, cara), para poder determinar la su presencia 0 puntos: normal 1 punto: El pacientes siente que el estimlo menos agudo o localizdo del lado afectado o hay una pérdida de dolor superificial al dolor, en el lado afectado, pero todavia siente que esta siendo tocado 2 puntos: el paciente no siente que esta siendo tocado en la cara, brazo y pierna

1 = Afasia leve a moderada; 2 = Afasia severa; 9. Lenguaje Instrucciones: Se le pide al paciente que describa lo que está ocurriendo en el dibujo adjunto, que diga los nombres de los objetos de la página de nombres, y que lea la lista de frases adjuntada. La comprensión se evalúa a través de las respuestas a este ítem así como a la de los comandos del examen neurológico general precedente. Al paciente intubado se le pedirá que escriba. Al paciente comatoso (ítem1a=3) se le dará la puntuación de 3. 0 = normal 1 = Afasia leve a moderada; 2 = Afasia severa; 3 = Mutismo, afasia global Se obtiene una buena parte de información sobre la comprensión en las secciones precedentes del examen. Si hay defectos del campo visual que interfieran , se le pide al identifique los obejtos colocados en la mano, que repita y que hable. Se debe seleccionar un puntaje en el pacientes obnibulado o poco reactivo, pero 3 solo se asigna al paciente que no emite palabra. 0 puntos: normal 1 punto: obvia pérdida de la fluidez o facilidad para comprender, sin limitación significativa en las ideas expresadas o en su forma de expresión, 2 puntos: toda comunicación es a través de expresiones fragmentadas; mucha necesidad de inferencias. No puede identificar los materiales 3 puntos: Afasia global. El habla no es útil, ni la compresión.

Lenguaje Tú sabes cómo Los pies sobre la tierra He regresado a casa Cerca de la mesa en el comedor Ellos lo escucharon por la radio ayer

Figuras para examinar nominación Lenguaje. Figuras para probar nominación Domínguez R et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:476-480 © 2006 Mayo Foundation for Medical Education and Research

Ítems para probar afasia Items para probar afasia. Domínguez R et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:476-480 © 2006 Mayo Foundation for Medical Education and Research

Figura descrita en la escala original para examinar el lenguaje.

Lenguaje Dibujo para probar heminegligencia visual y alteracion de la fluencia verbal. Esquema introducido en la version traducida al español de la escala en 2006. Domínguez R et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:476-480 © 2006 Mayo Foundation for Medical Education and Research

9 = Intubación u otra barrera física, 10. Disartria Instrucciones En caso de afasia, la claridad en la articulación del lenguaje espontáneo puede ser evaluada. Solo si el paciente está intubado o tiene otra barrera física para hablar, se le puede dar un puntaje de 9 (en ese caso el examinador debe escribir una explicación clara por no haber puesto un puntaje). No se le debe decir al paciente la razón por la cual se lo evalúa. 0 = Normal 1 = Leve a moderada. 2 = Severa;. 9 = Intubación u otra barrera física, explicar_________________ Se examina pidiendo al paciente que repita palabras del listado adjunto. 0 puntos: normal 1 punto: el paciente articula por lo menos algunas palabras y al menos se puede entender con cierta dificultad. 2 puntos: El pacientes habla muy desarticulado, siendo incomprensible, en ausencia de afasia, ó el paciente esta anartrico

Disartria Palabras para evaluar el disartria Domínguez R et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:476-480

2 = Profunda hemi-negligencia a más de una 11. Extinción o negligencia Instrucciones Si el paciente tiene una severa pérdida visual, impidiendo la doble estimulación visual y simultánea, y los estímulos cutáneos son normales, el puntaje es “0” o normal. Si el paciente tiene afasia pero todavía parece mantener la atención a ambos lados del espacio la puntuación es “0”o normal. La presencia de negligencia visuo-espacial o autotopognosia puede también ser tomada como evidencia de anormalidad Como a la anormalidad se le asigna un puntaje sólo si está presente, este ítem siempre es evaluable. 0 = Normal 1 = Anormalidad en la extinción visual, táctil, auditiva, espacial, Personal 2 = Profunda hemi-negligencia a más de una modalidad. Se valora con la doble estimulación visual y sensitiva simultánea 0 puntos: norma 1 punto: Anormalidad frente a estímulos bilaterales simultáneos en una de la modalidades sensoriales. 2 puntos: anormalidad a mas de una modalidad, El paciente no reconoce su propia mano (autotopognosia) o muestra atención a un solo lado del espacio

NIH scale in acute stroke Instrucciones. Pacientes en coma En pacientes con 3 en el nivel de conciencia = coma, los siguientes items deben el puntaje como sigue: Item 1b (Nivel Conciencia - preguntas) =2 1c (Nivel Conciencia - órdenes) = 2 2 (Mirada conjugada) = realizar maniobra oculocefálica 3 (visual) = 3 4 (parálisis facial)=3

NIH scale in acute stroke Instrucciones. Pacientes en coma Ítems 5,6= 4 7 (ataxia)=0 8 (sensibilidad)= 2 9 (lenguaje)= 3 10 (disartria)=2 11 (extinción e inatención)=2 Algunos de los items se califican con el valor mas alto en el paciente en coma, de manera que el puntaje total es mayor de 40.

Escala NIH Normal (0) a 42 (coma) NIH < 4 = EVC leve NIH 5 – 10 = EVC leve – moderado NIH 11 – 20 = EVC moderado – grave NIH > 20 = EVC muy grave De acuerdo al puntaje en la escala, se puede estratificar la graveda de los pacientes en leve, moderado, grave y muy grave y seleccionar a los pacientes candidatos a trombolisis

Conclusiones Escala práctica para valoración neurológica de pacientes con infarto cerebral agudo Fácil aplicación Posibilidad de aplicación por personal no médico Buena reproducibilidad inter e intra-observador Buena concordancia clínica Útil en la selección de pacientes candidatos a trombólisis.

Escala modificada de rankin Escala funcional Escala modificada de rankin

Escala de Rankin modificada 0. Ningún tipo de síntomas 1. Discapacidad no significativa a pesar de los síntomas; capaz de llevar a cabo todas las tareas y actividades habituales 2. Discapacidad ligera; incapaz de llevar a cabo todas sus actividades anteriores, pero capaz de cuidar de sus propios asuntos sin ayuda 3. Discapacidad moderada; requiere alguna asistencia, pero es capaz de andar sin ayuda 4. Discapacidad moderadamente severa; incapaz de andar y de atender satisfactoriamente sus necesidades corporales sin ayuda 5. Discapacidad severa; confinamiento a la cama, incontinencia y requerimiento de cuidados y atenciones constantes. 6. Muerte Stroke 1988; 19:604-7

Preguntas para discriminar Rankin Tiene algún síntoma residual 0 - 1 Puede hacer todas sus actividades previas 1 - 2 Es Ud. independiente en sus AVD 2 - 3 Puede caminar sin ayuda de otra gente 3 - 4 Puede Ud. estar solo algunas horas o requiere ayuda permanente 4 - 5

Predicción de sangrado post-trombolisis Dragon score

Categoría Puntaje D Signo de ACM hiperdensa o tempranos de isquemia Ninguno Uno de ellos Ambos 1 2 R Rankin previo > 1 Si No A Edad <65 años 65-79 años >80 años G Glucosa al ingreso <144 mg/dl >144 mg/dl O Inicio al tratamiento <90 minutos >90 minutos N NIHHS al ingreso 0-4 5-9 10-15 >15 3