ACTITUD EN ATENCIÓN PRIMARIA ANTE LA PATOLOGÍA VASCULAR URGENTE: Código ICTUS. Código INFARTO JOSE MANUEL SERRANO CECILIA Médico Dispositivo Apoyo DSAP Sevilla Norte - ZBS Cantillana

ICTUS: CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA Accidentes cerebrovasculares (ACV), conjunto de enfermedades que afectan a los vasos sanguíneos que suministran la sangre al cerebro, transitoria o definitiva, manifestándose de forma súbita. Según la naturaleza de la lesión: ISQUEMIA CEREBRAL Y HEMORRAGIA CEREBRAL. 1 de cada 6 españoles van a sufrir un ictus a lo largo de su vida. 2ª causa de muerte en España. 1ª causa de muerte en mujeres y 3ª en varones. 1ª causa de discapacidad grave en el adulto. 2ª causa de demencia. Después de un ictus: - 1/3 de los pacientes se recuperan totalmente, - 1/3 quedan con secuelas, - 1/3 fallecen. El 25% de los pacientes que presentan un ictus, fallecen a los 30 días. El 75% de los ictus ocurren a partir de los 65 años, España será en 2050 una de las poblaciones mundiales más envejecidas. El 15-20% de los ictus aparecen en menores de 45 años, atención a FRCV. GRAN IMPACTO SANITARIO, ECONÓMICO Y SOCIAL. El ictus supone entre el 7-10% del gasto sanitario.

ICTUS: DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS EXPLORACIÓN Aparición brusca de: Hemiparesia. Parestesia. Disartria, afasia. Hemianopsia, ceguera. Diplopia. Inestabilidad en el equilibrio. Desorientación, confusión, tendencia al sueño, letargia. Cefalea intensa sin causa aparente. Edad, sexo. Embarazo (mujer fértil). Alergias a fármacos. Hora inicio síntomas. Forma de instauración y desencadenantes. Síntoma neurológico inicial. Evolución síntomas. FRCV. Enfermedades asociadas (fechas IAM, ictus, IQ). Fármacos que toma. Situación previa: ESCALA DE RANKIN. Exploración clínica sistemática. Exploración neurológica (Glasgow y NIHSS). Constantes: - FC. TA. FR. - SatO2. Glucemia capilar. Temperatura corporal. ECG.

Escala de Rankin modificada

Escala de Glasgow

Escala de NIHSS

ICTUS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Convulsión, estado postcrítico, parálisis de Todd. Migraña acompañada de hemiplejía. Hematoma subdural. Absceso cerebral. Tumor cerebral. Esclerosis múltiple en brote. Amnesia global transitoria. Encefalitis. Procesos metabólicos. Encefalopatía hipertensiva. Encefalopatía de Wernicke. Sobredosis alcohol y drogas. Toxicidad farmacológica (litio, carbamacepina, fenitoína). Simulación, trastornos funcionales. Síncopes. Fiebre. STROKE MIMIC “pseudoictus”

ACTIVACIÓN CÓDIGO ICTUS Síntomas neurológicos agudos. Tiempo evolución < 4,5 horas. Situación basal del paciente mediante escala RANKIN ≤ 2. Sospecha ictus isquémico o no contraindicación fibrinólisis. RECEPCIÓN HOSPITAL ENTRE 45-60 MINUTOS DESDE LA LLAMADA AL CENTRO RECEPTOR. TRASLADO PRIORIDAD 1 (si traslada DCCU o UCCU llamar a médico receptor hospital 749258, transferencia consulta 7) TAC DE CRÁNEO REALIZADO E INTERPRETADO EN 45 MINUTOS DESDE LLEGADA A HOSPITAL. TIEMPO PUERTA-AGUJA DE 60 MINUTOS (EVALUACIÓN COMPLETA DESDE LLEGADA A HOSPITAL). FIBRINÓLISIS EN ≤ 4,5 HORAS DESDE INICIO DE SÍNTOMAS.

CONTRAINDICACIÓN FIBRINÓLISIS (I) 1. Hemorragia intracraneal en TAC craneal (traumatismos craneoencefálicos). 2. Evolución de los síntomas > 4,5 horas o desconocimiento hora de inicio. 3. Síntomas menores o en mejoría franca antes del inicio de la infusión, NIHSS < 4. 4. Ictus graves según clínica ( NIHSS>25) o de neuroimagen. 5. Síntomas sugestivos de HSA aunque TAC sea normal. 6.Tratamiento con heparinas en las 48 horas previas y con TTPA elevado o con HBPM a dosis anticoagulantes en las 12 horas previas. 7. Ictus en los 3 meses previos. 8. Contaje de plaquetas por debajo de 100.000. 9. Glucemia <50 mg/dl o > 400 mg / dl, que no se corrige. 10. PAS>185 mmHg, PAD >105 mm Hg y necesidad de medidas agresivas para bajar PA. 11. Diátesis hemorrágica conocida. 12. Tratamiento con anticoagulantes orales. Puede considerarse si INR< 1.7 13. Sangrado grave reciente o manifiesto.

CONTRAINDICACIÓN FIBRINÓLISIS (II) 13. Sangrado grave reciente o manifiesto. 14. Historia de hemorragia intracraneal. 15. Antecedentes de HSA por rotura aneurismática. 16. Historia de lesión de SNC (aneurisma, neoplasia, cirugía intracraneal o espinal). 17. Retinopatia hemorrágica. 18. Antecedente de masaje cardiaco, parto o punción en vaso no accesible en los 10 días previos. 19. Endocarditis bacteriana, pericarditis. 20. Pancreatitis aguda. 21. Enfermedad ulcerativa gastrointestinal en 3 meses previos. Varices esofágicas, malformaciones vasculares intestinales conocidas. 22. Neoplasias con aumento de riesgo de sangrado. 23. Enfermedad hepática severa. 24. Cirugía mayor o trauma significativo en los 3 meses antes. 25. GESTACIÓN (criterio de exclusión relativo).

Control de ABCD y constantes. CÓDIGO ICTUS: SISTEMÁTICA ASISTENCIAL Reposo en camilla con cabecera a 35-45˚. Control de ABCD y constantes. IOT si Glasgow < 8 Dieta absoluta. Aspiración secreciones. Oxigenoterapia si satO2 < 95%. Canalización de vía intravenosa en brazo no parético, 1500 mL SSF/24 horas. (NO SUERO GLUCOSADO). Evitar SNG (no aislamiento vía aérea). No sondaje vesical (mujeres graves 5% sepsis origen urinario).

CÓDIGO ICTUS: TRATAMIENTO (I) NO DAR ANTIAGREGANTES NI ANTICOAGULANTES VÍA ORAL, NO HEPARINA SC NI IV. MANTENER TENSIÓN ARTERIAL < 185/105 mmHg (comprobar varias tomas). LABETALOL 5 mg/mL (ampollas de 20 mL)  CADA AMPOLLA LABETALOL 100 mg. SE ADMINISTRAN 10 mg (2 mL) EN BOLO LENTO, REPETIR HASTA 3 OCASIONES. SI NO MEJORÍA, PERFUSIÓN 5 AMPOLLAS EN 250 mL SSF, 60 mL/hora. CONTRAINDICADO EN EPOC Y ASMA (urapidil / enalapril / captopril 25mg SL, hasta dos comp)

CÓDIGO ICTUS: TRATAMIENTO (II) GLUCEMIA EN 50 - 155 mg/dL. HIPOGLUCEMIA  INFUSIÓN GLUCOSA AL 5%. HIPERGLUCEMIA  NOVORAPID IV (según pauta). TEMPERATURA < 37.5˚. PARACETAMOL 1g IV. Diagnosticar probable origen infeccioso. SI CONVULSIÓN. LAMOTRIGINA, GABAPENTINA, LEVETIRACETAM IV.

CONCILIACIÓN AL ALTA HOSPITALARIA EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN LAS PRIMERAS 48 HORAS TRAS EL ALTA HOSPITALARIA Reevaluación funcional. Farmacoterapia domiciliaria (optimización receta XXI). Intervención no farmacológica.

SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA) SCA: CONCEPTO DIAGNÓSTICO CLÍNICO: DOLOR TORÁCICO DE CARACTERÍSTICAS ANGINOSAS. NO SIEMPRE SE MANIFIESTA CON DOLOR TORÁCICO Y SÍ CON OTROS SÍNTOMAS (equivalentes anginosos en diabéticos, ancianos y mujeres: DISNEA, EPIGASTRALGIA, SÍNCOPE). EL ALIVIO CON LA TOMA DE NITRATOS SUBLINGUALES NO ES UN SIGNO DIAGNÓSTICO. SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA) Disminución en el aporte miocárdico de oxígeno. Un incremento de la demanda miocárdica de oxígeno (taquicardia o hipértensión: angor hemodinámico). ISQUEMIA AGUDA

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Colesterol (niveles de colesterol en sangre de 240 tienen el doble de riesgo que 200). Hipertensión arterial (en diabéticos, HTA si > 140/85 mmHg). Diabetes Mellitus (glicada según edad). Tabaquismo (fumadores tienen tres veces más riesgo). Sedentarismo, dieta, obesidad (cuidado niños). Estrés y ansiedad  Frecuencia cardíaca (50 – 100 lpm). Drogas (riesgo de infarto en consumo cocaína, 24 veces superior durante los 60’ después). Anticonceptivos orales (mayor evento cardioembólico). Edad (se duplica cada década a partir de los 40-45 años). Sexo (mujeres y menopausia se iguala la incidencia a varones). Antecedentes familiares (si el padre y la madre han sufrido patología cardiovascular antes de los 55 años, el riesgo del hijo se incrementa un 50%). Herencia genética (cromosoma 9p21.3, mayor el riesgo). Raza o etnia (raza negra, mayor riesgo; asiáticos, más ictus y menos SCA).

SCA: EPIDEMIOLOGÍA PRIMERA CAUSA DE MUERTE EN ESPAÑA, 30% del total de los fallecimientos. 1ª causa de muerte en varones. La 2ª, en mujeres. Mortalidad en pacientes con SCA durante el primer mes es de un 50%, y alrededor de la mitad de estas muertes ocurren durante las primeras 2 horas y antes de llegar al hospital. 7% de las pacientes que son ingresados con un infarto de miocardio fallece en el hospital y otro 7% reingresa antes del primer mes. 90% de los infartos son prevenibles con adecuados hábitos de vida. Decae incidencia en los últimos años, se estima que un 47% de dicho descenso es debido a los tratamientos, no por mejora FRCV. Aumento en los próximos años por envejecimiento. Aumentando también las complicaciones postinfarto, insuficiencia cardíaca.

CÓDIGO INFARTO EN ANDALUCÍA EN 2016 ACTIVADO EN 748 OCASIONES 061 ATENDIÓ UN TOTAL DE 942 CASOS DE INFARTO AGUDO MIOCARDIO. - 78,1% HOMBRES / 21,9% MUJERES - 55,8% de SCASEST, 38,2% de SCACEST y un 6% de SCA no clasificable. MAYOR MORTALIDAD EN MUJERES (17% FRENTE AL 8% EN HOMBRES). En la mujer se presenta a mayor edad (una media de 70 años frente a los 60 de los hombres). y porque El tiempo que transcurre desde el inicio de los síntomas hasta que la mujer solicita la ayuda a los servicios sanitarios es de 59 minutos, 13 minutos más que en los hombres, que es 46 minutos. La mujer tarda más en reconocer los síntomas del infarto.

SCA: DIAGNÓSTICO REALIZAR ECG EN LOS PRIMEROS 10 MINUTOS TRAS LLEGADA DEL PACIENTE.

SCA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ACTIVACIÓN CÓDIGO SCACEST TRASLADO PRIORIDAD 1 (si traslada DCCU o UCCU llamar a médico receptor hospital 749256, sala recuperación) Más del 85% de los IAMCEST tienen una oclusión trombótica en arteria coronaria epicárdica, el restablecimiento del flujo coronario en las primeras 12 horas de evolución reduce la morbi-mortalidad a corto y largo plazo. La reperfusión del flujo coronario se realizará a través de la reperfusión mecánica mediante intervencionismo coronario percutáneo (ACP) ó con agentes fibrinolíticos. La angioplastia primaria (ACP) consigue mayores tasas de reperfusión, menos reoclusiones, mejor función ventricular y mejores resultados clínicos que el tratamiento trombolítico.

PCM: primer contacto médico

CÓDIGO INFARTO: ACP Se recomienda la realización de angioplastia primaria en el IAMEST cuando: – El paciente es atendido en un centro con capacidad para realizar angioplastia primaria de forma inmediata. – En pacientes con contraindicación para trombolisis atendidos en cualquier centro. – Pacientes en shock cardiogénico. – Pacientes entre 12 y 24 horas de evolución con persistencia de los síntomas, atendidos en cualquier centro. – Pacientes con menos de 12 horas de evolución de los síntomas atendidos en centros sin posibilidad de realizar angioplastia primaria si la demora en el traslado al centro con posibilidad de realizar angioplastia primaria es inferior a 2 horas. NO FIBRINOLISIS + ACP POR EL ALTO RIESGO DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y ELEVADA TASA DE REOCLUSIONES.

NECESARIOS PARA TRATAMIENTO IAM EXTENSO, ICC Y DESCENSO FEVI. CÓDIGO INFARTO: TRATAMIENTO (I) NO HIPEROXIGENAR, SÓLO APORTE SI SATO2 < 90%. NO DAR BENZODIAZEPINAS SISTEMÁTICAMENTE (DIAZEPAM). GLUCEMIA ENTRE 90 – 200 mg/dL. MANTENER TENSIÓN ARTERIAL EN 140-110 / 90-70 mmHg. NO < 110/70. SI DOLOR (NTG, CLORURO MÓRFICO). NTG: NECESARIOS PARA TRATAMIENTO IAM EXTENSO, ICC Y DESCENSO FEVI. NTG  3 DOSIS SL CADA 5 MINUTOS, LUEGO IV . CLORURO MÓRFICO IV  DOSIS DE 4mg – 8mg.

CÓDIGO INFARTO: TRATAMIENTO (II)

Riesgo hemorrágico muy alto Uso de anticoagulantes orales previos Prasugrel / Ticagrelor no disponiples o contraindicados

PRASUGREL: Disminución significativa del objetivo primario de muerte CV, IAM o ictus. Muy precoz los primeros 3 días. Disminución significativa de IAM y trombosis del stent, no de ictus. Mayor beneficio en diabéticos que en no diabéticos.  Solo si ICP sin pretratamiento; no en tratamiento médico. TICAGRELOR: Disminución significativa del objetivo primario muerte CV, IAM o ictus. Precoz los primeros 30 días Disminución significativa de IAM y trombosis del stent, no de ictus. Reducción significativa de la mortalidad CV/total. Beneficio en diabéticos y mayor en insuficiencia renal moderada .  Todo tipo de SCA, tratamiento médico o ACP. Con o sin toma previa de clopidogrel. CONTRAINDICACIONES TICAGRELOR: Hb < 10 g/dl. Plaquetas < 100.000. Ictus hemorrágico previo o hemorragia activa. Riesgo alto sangrado. Disfunción hepática grave CONTRAINDICACIONES PRASUGREL: Hb < 10 g/dl. Plaquetas < 100.000. Ictus hemorrágico previo o hemorragia activa. Riesgo alto sangrado. Ictus/AIT previos. Pretratamiento en SCASEST antes de ACP. Disfunción hepática grave.

GRACIAS POR LA ATENCIÓN “Una parte importante de la curación consiste en querer ser curado”