DRA . AMELIA ESPINO. MR PEDIATRIA

INTRODUCCION Representa un grave problema de salud pública. Es una importante enfermedad endémica de distribución mundial El ser humano es un huésped accidental. Riesgo laboral en adultos.

INTRODUCCION Conocida como: Fiebre de Malta (tipos caprino, ovino y canino) Fiebre de Bang (tipo bovino), Fiebre de Traum (tipo porcino). Existe un resurgir en Europa (antigua Unión Soviética) y en Malta, y continúa siendo endémica en países del litoral mediterráneo, Península arábica, India y Latinoamérica.

ETIOLOGIA Bacterias gramnegativas del género Brucella. Las especies potencialmente infectivas para el hombre son: B. melitensis (cabra, oveja) B. abortus (Vaca) B. suis (cerdo) En raras ocasiones B. canis (perro), B. neotomae y B. ovis marinos en el Reino Unido pueden ser responsables de patología en el hombre.

BRUCELLA Pequeños cocobacilos gramnegativos, aerobios, inmóviles y no esporulados. Son intracelulares facultativos; evade mecanismos defensivos del huésped. Crecimiento lento Sobrevivir en el interior de las células fagocíticas periodos prolongados. No resisten las temperaturas elevadas (a 60° se destruyen en 10 minutos) y son muy sensibles a desinfectantes habituales.

BRUCELLA Sobreviven mucho tiempo en el medio ambiente: dos meses en el suelo, agua y alimentos. dos a tres semanas en la leche. dos meses en los quesos. cinco meses en la mantequilla.

ETIOPATOGENIA El riesgo de infección depende del estado nutricional y del sistema inmunitario. Ruta de inoculación De las especies de Brucella B. Melitensis B. suis

MANIFESTACIONES CLINICAS Inician 2-4 semanas de inoculación (entre 1 y 3 semanas) Fase febril de 20-30 días de duración total, se acompaña de crisis sudorales, generalmente nocturnas, y dolores musculares Fase afebril de 15 ó 20 días para volver a repetirse fase febril. (fiebre de Malta) Auto limitada después de 4 a 6 de estos periodos. Cronica: más de seis meses. Presentan recaidas en 15% luego de 3 meses de tratamiento

MANIFESTACIONES CLINICAS TRIADA CLÁSICA: FIEBRE REMITENTE VESPERTINA+ ARTRALGIA O ARTRITIS + HEPATOESPLENOMEGALIA. Síntomas inespecíficos sudoración, escalofríos, dolores articulares y musculares. Tos seca, estreñimiento, diarreas. Adenopatias Erupciones papulonodulares en tronco y extremidades

MANIFESTACIONES SISTÉMICAS Sistema esquelético: grandes articulaciones en forma de monoartritis con inflamación dolorosa y limitación del movimiento (sacroilíaca, osteomielitis). Neurológica: cefaleas y confusionismo mental; es menos frecuente la invasión del SNC por el germen (neurobrucelosis). Afectación hepática: enzimas hepáticas. Orquitis y epididimitis, unilaterales, son más frecuentes cuando la enfermedad se padece durante la pubertad. Afectación cardiaca: endocarditis (válvula mitral), cuando existen prótesis valvulares, o en forma de miocarditis toxiinfecciosa. Tracto respiratorio: bronquitis, neumonía y derrame pleural.

VARIANTES CLINICAS cuadros agudos: brusco, que no confieren mayor gravedad a la afección. b) cuadros subagudos: menor gravedad clínica inicial, pero más prolongados; c) cuadros crónicos: insidioso, curso tórpido y prolongado, afebriles o con agujas esporádicas, complicaciones peculiares de la brucelosis (cuadro neurológico, espondilítico, reumático, hepático); d) brucelosis congénita: infección transmitida por la madre en el parto, que se manifiesta a los pocos días o semanas de vida de forma aguda, sub- aguda o crónica, con predominio de la sintomatología digestiva.

DIAGNOSTICO Sintomatología típica: fiebre prolongada Datos epidemiológicos favorables. Los estudios de laboratorio generalmente poco específicos. El diagnóstico definitivo se basa en el aislamiento de Brucella en sangre orina, LCR o médula ósea. Se recomienda Prueba de aglutinación y prueba de Coombs. Las pruebas usadas para el diagnóstico detectan anticuerpos que reconocen la cadena O del LPS de la membrana externa. No permiten determinar si se trata o no de una infección actual. Para medir anticuerpos aglutinantes se utilizan la prueba del Rosa de Bengala

METODOS DIAGNOSTICOS El hemocultivo (4 sem) es positivo en la fase aguda de la enfermedad en el 89% de los pacientes, mientras que en las formas crónicas no supera el 20%, debido a los granulomas brucelósicos y las bacteriemias son esporádicas. anticuerpos específicos: producción inicial de IgM seguida por la síntesis de IgG en la segunda semana de la infección. Tras el tratamiento, la concentración de anticuerpos IgG desciende más rápidamente que la de IgM.

3. Seroaglutinación: detecta la cantidad total de aglutininas o Ac contra B. abortus, B. Melitensis, B. suis. Infección activa tienen un título de anticuerpos igual o superior a 1/160. 4. Test de Coombs antibrucelar. Los anticuerpos brucelares no agluti- nantes detectados por esta prueba son de clase IgG, y se llaman incompletos o bloqueantes, porque inhiben total o parcialmente la seroaglutinación. Una reacción de Coombs reiteradamente negativa es el dato de laboratorio que tiene mayor valor para negar el diagnóstico.

Reacción de fijación del complemento: Ac fijadores del complemento son de tipo IgG. Aparecen tardíamente (4 sem de enfermedad), y persisten durante un año o más. Rosa de Bengala. Es una prueba de aglutinación rápida sobre placa, dotada de buenas sensibilidad y especificidad. Todas estas técnicas detectan principalmente anticuerpos antilipopolisacárido (LPS), componente de la estructura antigénica brucelar.

METODOS DIAGNOSITCOS (ELISA) permiten detectar anticuerpos IgG frente a un extracto de proteínas citoplasmáticas de Brucella o a un fosfolípido (fosfatidilcolina) de la membrana brucelar, raro en otras bacterias. Se detectan durante la fase activa de la infección. Técnica de PCR: detección directa de ADN brucelar en las muestras clínicas. Rapidez (24 horas) alta sensibilidad cdiagnóstico de infección en casos de cultivos negativos y títulos de anticuerpos no concluyentes, y alta especificidad, que elimina los falsos positivos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL AGUDA CRONICAS fiebre prolongada fiebre tifoidea tuberculosis mononucleosis infecciosa leishmaniosis Paludismo, leucemia, fiebre reumática artritis crónica juvenil Manifestaciones osteoarticulares artritis crónica juvenil LES tuberculosis osteoarticular, coxitis mal de Pott, espondilitis.

PRONOSTICO La brucelosis infantil tiene mejor pronóstico que la del adulto, debido a su menor tendencia a la cronificación y a las manifestaciones focales. Meningoencefalíticas bradicardia hipotensión graves endocarditis pleuritis Las recidivas son debidas a la persistencia de brucelas en el interior de granulomas donde los antibióticos penetran difícilmente.

TRATAMIENTO Tratamiento etiológico. Dado que las brucelas son patógenos intra- celulares, la efectividad de los antibióticos está relacionada con el grado de penetración intracelular. Para evitar las recaídas se recomienda la utilización de terapias combinadas con dos o más fármacos y tratamientos prolongados, de cuatro a seis semanas de duración.

DOXICICLINA + AMINOGLUCÓSIDO evita la recaída. Mayor de 8 años Menos de 8 años Doxicilina 2-4mg/kg/día + Rifampicina 15- 20mg /kg/día VO por 4-6 semanas ALTERNATIVA Doxiciclina 2-4mg/kg/día VO por 4-6 semanas + Estreptomicina 20-30mg/kg/díaIM 1-2 semanas o Gentamicina 3-5mg/kg/dia IM o IV por 1-2 Semanas TMP 10mg/kg/dia -SMZ 50mg/kg/día + rifampicina 15-20mg/kg/dia VO por 4-6 semanas

MENINGITIS, OSTEOMIELITIS, ENDOCARDITIS DOXOCICLINA 2-4mg/kg/día VO por 4-6 meses + GENTAMICINA 3-5mg/kg/dia IV 1-2 semanas RIFAMPICINA 15-20mg /kg/día VO 4-6 meses

TRATAMIENTO Todos los casos se prolongará la medicación durante 6 semanas al objeto de evitar recidivas. En caso de recidiva, se reanudará el tratamiento durante tres semanas más. En las brucelosis crónicas el tratamiento antibiótico con tetraciclinas y rifampicina se prolongará de 3 a 6 meses. Recientemente se ha utilizado la ofloxacina. Los corticosteroides se administran si hay reacción de Herxheimer y se recomienda su asociación en caso de afectación meníngea.

PROFILAXIS La lucha contra la brucelosis de los animales constituye una medida sanitaria decisiva para la prevención y erradicación de la enfermedad en la especie humana. Debe evitarse la ingestión de leche y productos lácteos no pasteurizados, así como verduras crudas y frutas de higiene dudosa. En todo caso, se evitará el contacto con animales enfermos. Los pacientes con heridas supuradas deben aislarse. Vacunas???????