Universidad de Los Andes MANUEL SALVADOR RÍOS MÉDICO PEDIATRA DOCENTE DE PARASITOLOGÍA UNERG – VALLE DE LA PASCUA Anselmi Norelvis. Rivero M. Nestor J.

Mordedura Lesión producida por acción de morder. Emponzoñamiento Inoculación en el cuerpo humano de una toxina elaborada por un animal, a través de una mordedura

¿QUÉ ES UN OFIDIO O SERPIENTE? Es un animal vertebrado de la clase reptil, que se caracteriza por ser de sangre fría, con cuerpo alargado, con ausencia de patas, y con movimientos serpentoides. En el mundo existen  3500 especies de serpientes,  15 % considerado como peligroso para los seres humanos.  500 mil personas mordidas por año, de ellas el 10 % mueren.

DENTICIÓN • Aglifas • Opistomegadontes • Opistoglifas • Proteroglifas • Solenoglifas

Estos dientes son sólidos, lisos, cortantes y cortos; sus mordeduras son simples arañazos superficiales que no alcanzan a herir la piel, salvo que la serpiente sea de gran tamaño, como una Boa o una Tragavenados.

Serpientes que poseen dientes con disposición igual al grupo anterior, pero tienen además un par de dientes posteriores alargados, fijos y surcados por un canal lateral externo, capaz de escurrir ponzoña.

Los colmillos están ubicados en el maxilar superior, en la porción anterior. Estos colmillos poseen un canal inoculador de ponzoña. Son pequeños, curvados ligeramente, inmóviles y están sujetos al maxilar superior.

Poseen el aparato inoculador de ponzoña más sofisticado que existe en la naturaleza. El maxilar de estas serpientes es pequeño y verticalmente eréctil, Los colmillos están recubiertos por una mucosa que se llama Vagina Dentalis.

a) Bothrópico 80% (Agresividad de las m b) Crotálico 15% Mayor frecuencia 7 10 Población Rural Hombres: 10-30 Años Emponzoñamiento a) Bothrópico 80% (Agresividad de las m b) Crotálico 15% c) Lachésico 5-9% d) Micrúrico 0,5%

DISTRIBUCIÓN EN VENEZUELA

Areas más afectadas: Extremidades (97,48%) 1) Inferiores (82,74%) Pie (62,24%), Pierna (19,00%), Muslo (1,50%) 2) Superiores (14,74%) Mano (12,90%), Antebrazo (1,84%)

¿ Cómo diferenciamos una serpiente no venenosa de una venenosa? CARACTERISTICA VENENOSA NO VENENOSA CABEZA: TRIANGULAR ALARGADA ESCAMAS CABEZA: PEQUEÑAS PLACAS ANCHAS FOSETA LOREAL: PRESENTE AUSENTE FORMA DE PUPILA: VERTICAL REDONDA ESCAMAS CUERPO: CARENADAS LISAS COLOR: MATE BRILLANTE ANTE AGRESION: SE ARMAN TIENDEN A HUIR

Agrupadas en: 7 Familias 142 especies y subespecies Viperidae Elapidae 25 especies y subespecies

Especies mas comunes en Venezuela Mapanare; “Rabo Frito” G.: Bothrops, F.:Viperidae Es la serpiente venenosa más peligrosas y común en todo el territorio. Al permanecer quietas son difíciles de visualizar, habitan en el norte y centro del país en la zonas xerófilas y se caracterizan por tener un hocico respingón o puntiagudo Cascabel G.:Crotalus F.: Viperidae Cabeza corta y acorazonada; ojos con pupilas verticales; cuerpo grueso y de forma triangular; cola corta, gruesa y terminada en una serie de anillos córneos (cascabel). Se encuentra en casi todas las zonas bajas y secas del país y, ocasionalmente en bosques

Especies mas comunes en Venezuela Cuaima - Concha de Piña G.: Lachesis F.: Viperidae. Es el ofidio venenoso más largo del continente americano y entre las 4 del mundo alcanzando hasta los 4 metros de longitud. Se caracteriza por ser una serpiente robusta, elegante, con la cabeza bien diferenciada y de gran tamaño.

Especies mas comunes en Venezuela G.: Micrurus F.: Elapidae Muy ponzoñosas; Se identifica por su diseño consistente en anillos completos alrededor del cuerpo, dispuestos en 11 a 15 tríadas, separadas por anillos anchos rojo coral. Cada tríada se compone de 3 anillos negros, más ancho el central, separados entre sí por otros, finos, amarillos. Su cabeza y ojos son pequeños. La cola es muy corta y de punta roma.

Existen 2 familias: 1. Viperidae 2. Elapidae - Bothrops (Mapanare, Tigra Mariposa, Macagua…) - Crotalus (Cascabel, Cascabel enana…) - Lachesis (Cuaima, Concha de Piña) 2. Elapidae - Micrurus (corales)

ACCIDENTE OFÍDICO

ACCIDENTE OFÍDICO

Emponzoñamiento botrópico Bothrops venezuelensis (Tigra mariposa), Macagua, Cuatro narices Se encentra principalmente en las zonas montañosas de la región central del país; son agresivas y muy peligrosas. Poseen colores mate, cabeza triangular, cola corta y puntiaguda. Son fe habito nocturnos y terrícolas. puede llegar a medir entre 1 - 1,2 metros de longitud.

ACCIDENTE BOTHRÓPICO Bothrops venezuelensis (Tigra mariposa), Macagua, Cuatro narices -Caracterizado por: 80% Actividad proteolítica, coagulante y hemorrágica (hemorragia local y sistémica). -Sintomatología depende: Cantidad de ponzoña inoculada, edad de la serpiente, sitio de la mordedura y período de evolución.

Mecanismo de la acción tóxica Se caracteriza por tener actividad proteolítica y necrosante Toxinas Efectos Fosfolipasa A2 Catalítico, proinflamatorio, mionecrosis, neurotoxicidad, cardotoxiciad,, hemolisis, anticoagulante e inhibidor de la agregación plaquetaria. Hemorraginas Producen digestión enzimática de las proteínas de la matriz extracelular y de la lamina basal. PLA2 + hemorraginas contribuyen a la Miotoxinas miotoxicidad por la hemorragia e isquemia. Aminas biogenas y Liberación de histamina por degranulación de sustancias mastocitos. Se liberan mediadores de la proinflamatorias. inflamación. Nefrotoxinas. Producen daño directo al tejido renal: glomerulonefritis hemorrágica o proliferativa, necrosis tubular aguda.

ACCIDENTE BOTHRÓPICO Sintomatología: a) Local: - 6 horas Dolor, edema duro, calor y rubor. Equimosis, ampollas, necrosis. Adenomegalias dolorosas Flictenas b) Sistémica: Hemorragias (gingivorragias, hematemesis epistaxis, hematuria macroscópica) Anemia Taquicardia Hipotensión Hemorragias SNC

Manifestaciones clínicas Local:  Dolor intenso Edema Eritema y calor Flictenas y ampollas Petequias, equimosis Necrosis.

Manifestaciones clínicas Hemorragia en distintos órganos Fiebre Mareos 5% de los Nauseas casos Vómitos En caso de a ciones neurológicas con:  estupor, cefalea intensa,  desorientación, confusión mental o coma Hay que sospechar sangrado en el SNC  CID, trombocitopenia. Shock hipovolémico.

Clasificación de la severidad

ACCIDENTE BOTHRÓPICO Complicaciones Locales: • Infección, celulitis y absceso por contaminación bacteriana Complicaciones Sistémicas: • IRA • En gestantes: Aborto Dx: • Identificación de la serpiente • Cuadro clínico • Determinación inmunológica de antígenos

ACCIDENTE BOTHRÓPICO Tiempo de Protrombina (PT) Tiempo Parcial de Tromboplastina (PTT) Tiempo de Coagulación (TC) Fibrinógeno N: 200-400 mg/dl

Familia: viperidae Genero:lachesis Especie: lachesis muta • Por su gran tamaño, puede inocular enormes cantidades de veneno • Acción local edematizante y necrotizante • Efectos sistémicos severos • Mortal (80%)

• Se encuentra al sur del esta Monagas y en Amazonas • En la isla de Trinidad y Tobago en Costa Rica. • Recibe otros nombres :Verrugosa • Se halla en bosques húmed hasta los 800 m.s.n.m. • La Dirección de Epidemiología d Ministerio de Salud calcula q aproximadamente el 33% nuestra población se encuent habitando zonas de riesgo pa sufrir accidentes ofídicos. • Veneno Coagulante, Proteolitico

a) Manifestaciones Locales Dolor, edema, ampollas, hemorragia, necrosis b) Manifestaciones Sistémicas Náuseas Vómitos Sialorrea Dolor abdominal (Espasmódico) Diarrea Hemática Bradicardia Hipotensión, visión borrosa Disartria Disfagia

CLASIFICACION CARACTERISTICAS Dolor local Edema ascendente Hemorragia local y sistémica, MODERADO Dolor abdominal, Bradicardia. Tiempo de coagulación normal o prolongado. Dolor local Edema ascendente intenso Hemorragia local y sistémica intensa Ampollas Necrosis de partes blandas Dolor abdominal SEVERO Bradicardia Hipotensión Choque hipovolémico, Estado general comprometido. Tiempo de coagulación prolongado.

Tranquilizar al paciente. Lavar la herida con agua sin presionar. Poner en reposo e inmovilizar. Si la mordedura ha sido en alguno de los miembros superiores o inferiores, se recomienda inmovilizarlo con alguna férula. Trasladar al paciente rápidamente a un centro de salud, en lo posible hacerlo sobre una camilla. No se deben hacer torniquetes, cortes para succionar el veneno, poner hielo sobre la mordedura, poner compresas o usar emplastos.

Se coloca al paciente con el miembro herido lo mas bajo posible del resto del cuerpo Se le coloca una vía endovenosa Aplicarle un corticoide Aplicarle el suero antiofídico Aplicarle un antibiótico Si hay dolor usar algún analgésico que no sea AINE Verificar su historia de inmunizaciones Vigilar en todo momento sus constantes vitales

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN La dosis recomendada depende de la severidad del envenenamiento: •a) Envenenamiento leve: Cuando hay mialgia discreta o ausente en algunos casos y el tiempo de coagulación aún se encuentra normal. La dosis recomendada es de 1 a 4 viales. •b) Envenenamiento moderado: Cuando el paciente tiene facies miasténica discreta o evidente, mialgia discreta o ausente en algunos casos y tiempo de coagulación generalmente normal. La recomendada es de 5 a 8 viales. •c) Envenenamiento grave: Cuando la facies miasténica es evidente, hay mialgias, orina roja o marrón, posterior oliguria o anuria y el tiempo de coagulación se encuentra alterado. La dosis recomendada es de 9 a 12 viales

Emponzoñamiento Crotálico Tiene una amplia distribución por América, siendo su hábitat preferido las áreas secas y rocosas. Longitud: 1 metro. El emponzoñamiento crotálico se caracteriza por acción de su venina esencialmente neurotóxica y hemolítica. Emponzoñamiento ofídico... IVSS-pediatría-Valera 2017 IPG: FREDERIC

• La ponzoña crotálica es esencialmente coagulante, neurotóxica, nefrotóxica y miotóxica. De altísima toxicidad y el gran volumen del mismo que puede inocular la serpiente debido la gran rapidez con que actúa

Mecanismo de la acción tóxica Toxina Efecto Neurotoxina Efecto bloqueador de la unión neuromuscular.: parálisis flácida, fascies neurotóxica de Rosenfeld, signo de “cuello roto” , paro respiratorio. Miotoxinas Tiene actividad rabdomiolítica intensa. Produce licuefacción de la musculatura estriada del área de inoculación. Mioglobinuria (coluria), falla renal aguda. Activación procoagulante similar a la Coagulante trombina, llevando a CID por activación del factor X, fibrinógeno y fibrina + consumo de plaquetas, factores V y VIII

Neurotoxicas Hematotoxicas Nefrotóxicas Facie miasténica Trombocitopenia Lesion Directa Falla Ventilatoria CID Oliguria, Anuria. Gingivorragia, Oftalmoplejia, diplopia. hematuria, Rabdomiolisis. hematemesis.

Manifestaciones clínicas Local: Sistémico:  Dolor intenso  Edema discreto  adormecimiento  Parestesia  Debilidad, sudoración,  Nauseas,  Ganglios linfáticos adoloridos  Mialgias  Inflamación local.  Coluria, oliguria, anuria  Insuficiencia renal aguda.  Fascies neurotóxica  Ptosis palpebral,  Oftalmoplejía  Diplopía

Síntomas locales: • Dolor • Edema • Eritema • Sangrado local escaso • Sin necrosis de tejidos. Complicaciones: •IRA (Acción nefrotóxica) • Mioglobinuria • Hipotensión Arterial • Trastornos metabólicos • Alteraciones con necrosis •Insuficiencia respiratoria Laboratorio: • Tiempo de coagulación prolongado o incoagulable

Leve: • Cuando sólo hay manifestaciones de envenenamiento local, sin alteraciones hemorrágicas, renales ni manifestaciones de neurotoxicidad. Moderado: • Si hay alteraciones locales evidentes, y manifestaciones de neurológicas como ptosis palpebral. Severo: • Cuando se presenta además falla renal, insuficiencia respiratoria, o mioglobinuria.

Moderada Severo  Ausencia o ligero dolor  Edemas leves en el lugar de la  Mal estado general,  Postración mordedura,  Parestesia local,  Facies neurotóxica ptosis palpebral  Diplopía  Vómitos  Mialgia intensa  Mialgia (discreta o ausente). Orina:  Sequedad bucal  Visión borrosa  Puede estar de color oscuro, Puede presentarse oliguria y anuria.  Oftalmoplejía  Dificultad respiratoria.  Tiempo de coagulación: normal o prolongado.  Orina oscura, mioglobinuria, Insuficiencia renal aguda.  Estado general: hemodinámicamente estable..  Tiempo de coagulación: prolongado.  Estado general: comprometido.

• Accidente leve a moderado: 12 a 15 ampolletas. • Accidente severo: 20 a 30 o más ampolletas.

• De la familia: Elapidae Género: Micrurus (Serpientes Coral) 20 Especies: • Micrurus Isozonus • Micrurus Dissoleucus • Hábitos diurnos y vespertinos • Distribución: amplia, encontrándose desde el nivel del mar hasta los 2500m de altitud. • Ponzoña: Neurotóxica, a veces miotóxico

Emponzoñamiento Micrúrico Las corales son de colores vistosos, rojo, negro, amarrillo o blanco en anillos que tienen que ser completos a lo largo del cuerpo. Pueden sobrepasar 1 m de longitud. Solo muerden cando se molestan.

Mecanismo de la acción tóxica Toxina Efecto Neurotoxinas de acción post- Se unen con alta afinidad y especificidad a los sitio de unión de la sináptica acetilcolina en el receptor nicotínico de la placa neuromuscular, impidiendo la apertura del canal iónico. Neurotoxinas Bloquean la liberación de Acth de acción pré- durante el impulso nervioso. sináptica

Sintomatología LEVE: • Ausencia de dolor, PARESTESIAS. • No edema, sangrado, flictenas, ni necrosis. • Hemorragia en sitio de mordedura

Sintomatología MODERADA: • Visión borrosa, Ptosis palpebral (Facie Miastenia Neurotóxica), Diplopia, Oftalmoplejia, Sialorrea, Disfagia, Voz débil, Dificultad para caminar.

Sintomatología GRAVE: • Parálisis de músculos respiratorios • Insuficiencia Respiratoria

 Todo accidente micrúrico es grave  Hospitalizar en UCI  Aplicar suero antimicrurico 1 amp. (10 ml) neutraliza 1,2 mg de veneno  Administrar 10 ampollas en 400 cc de DAD 5% si los síntomas persisten a las 4 horas repetir la dosis, luego si persisten los síntomas administrar 2 ampollas adicionales • Atropina 0,5 mg, luego Neostigmina 0,5 mg IV c/30 min x 5 dosis Suero antimicrurico Instituto Butanan Brasil. Instituto Clodomiro Picado de costa rica.

• Nada vía oral • Ampicilina sulbactam • LEV • Clindamicina+ciprofloxaci na • Corticoide : hidrocortisona • Clindamicina+ceftriaxona • Antihistamínico • Oxacilina+metronidazol • Metoclopramida • Analgèsico opioide • Vigilar gasto urinario • Lavado de herida con, curación diaria

Tratamiento Conducta general en accidente ofídico 1. Medidas generales: a) Identificar la especie b) Procedencia c) Hospitalizar + permeabilizar vía aérea, ventilación con cánula de _Mayo o Ambú. dieta absoluta. HP: con sol glucosada al 5% alternada con fisiológica + KCl reposo absoluto con miembro en alto Penicilina cristalina EV C/4h ó ciprofloxacino Toxoide tetánico Ketoprofeno Retirar prendas Calmar al paciente y trasladar..

Manejo general. • Vía aérea permeable, O2, y signos vitales • Reposo • Desinfección del lugar de la mordedura • Acceso venoso periférico (VIV) Toma de muestras de exámenes paraclìnicos Suministro de suero antiofìdico Analgesia Movilización precoz y elevación a 45º de miembro afectado

Laboratorio. • Tiempo de coagulación - PT - PTT • Fibrinògeno • Hematologia completa • Electrolitos sèricos • Urea - creatinina • Ceatininfosfokinasa (CKP) - Deshidrogenasa làctica • Uroanalisis

Sueroterapia. • Suero antiofidico polivalente • Presentación: frasco ampolla de 10ml • Cada 1ml neutraliza 1,5 mg de veneno crotalico y 2 mg de veneno bothropico • Plazo de expiración de 5 años • Vía de administración: INTRAVENOSA • Forma de administraciòn: 50cc diluidos en 450 cc de sol. Glucosada al 5% a 60 gotas por min. para pasar en 3 horas

• Se agregan lentamente y por la pared del frasco 10 ml de agua destilada o de solución salina a cada frasco y se permite que el producto se hidrate sin agitarlo por unos 4 o 5 minutos; luego se agita suavemente, hasta la total dilución del producto.

2- Conocer la cantidad de suero antiofídico a administrar Clasificación Cantidad de veneno a Cantidad de ampollas a neutralizar utilizar Síntomas Bothrops Crotalus Bothrops Crotalus Leve 100 mg 5 amp 5 amp Moderado 200 mg 150 mg 10 amp 10 amp Grave 300mg 300 mg 15 amp 20 amp Clasificación Cantidad de veneno a Cantidad de ampollas a neutralizar utilizar Lachesis Micrurus Lachesis Micrurus Síntomas 400 mg 30 g 20 amp 4-10 amp graves

Gracias Por su Atención