ANATOMÍA DE REGIÓN INGUINAL

Hernias de la zona inguinal Se la define como la protrusión o salida, ocasional o permanente, de una viscera o tejido a través del anillo inguinal profundo o del anillo inguinal superficial (1). La hernia inguinal es una protrusión anómala de un órgano o tejido a través del anillo inguinal superficial o profundo (2).

Hernia inguinal Dos tercios de ellas son hernias inguinales indirectas y el resto, directas Cerca del 75% de todas las hernias se dan en la región inguinal. 25 veces más Indirectas: Directas----2:1 Derecho ?

FACTORES PREDISPONENTES Herencia: existe una tendencia familiar, ya que el 25 % refiere antecedentes de hernia entre sus progenitores o abuelos. Edad: las hernias inguinales directas son excepcionales en los niños, no así las indirectas, que en un 15 % se presentan durante el primer año de vida; su frecuencia desciende hasta la adolescencia, cuando hay un repunte de su prevalencia, comienza a descender después de los 20 años y llega a ser rara después de los 65 años. Sexo: la mujer presenta por sus características anatómicas una pared posterior menos desguarnecida que el hombre, en quien además y por causa del descenso embriológico del testículo, la hernia inguinal es 9 veces más frecuente que en el sexo femenino Obesidad: influye por aumentar la presión íntraabdominal, por la formación de lipomas preherniarios y por debilitar la pared abdominal debido a infiltración grasa de sus músculos Peso al nacimiento < g Tabaquismo

DIAGNOSTICO

Anamnesis Desde el descubrimiento incidental hasta urgencias quirúrgicas por incarceracion y estrangulación del contenido del saco herniario. Los pacientes que acuden con hernia inguinal sintomática con frecuencia reportan dolor inguinal. Son menos comunes síntomas extrainguinales como cambios en los hábitos intestinales o sintomatología urinaria. Las hernias inguinales pueden ocasionar compresión de nervios adyacentes ocasionando sensación de presión generalizada, dolor agudo localizado y dolor irradiado. La sensación de presión o pesantez en la región inguinal es un síntoma común El dolor agudo tiende a indicar lesión de un nervio y podría no estar relacionado con la intensidad de la actividad física realizada por el paciente. El dolor neurogeno puede irradiarse al escroto, testículo o cara interna del muslo. Deben realizarse preguntas dirigidas a la búsqueda de síntomas extrainguinales. Los cambios en el hábito intestinal o la sintomatología urinaria pueden indicar hernia por deslizamiento, en la cual el saco herniario está formado en parte por una pared intestinal o vesical. Consideraciones importantes de la anamnesis del paciente incluyen duración y tiempo de aparición de los síntomas. Las hernias a menudo se incrementan de tamaño y de contenido con el paso del tiempo. Con menos frecuencia, el paciente se presenta con antecedente de hernia inguinal aguda después de una actividad extenuante. Los pacientes a menudo reducen la hernia al hacer presión sobre el contenido, reduciéndolo de vuelta hacia la cavidad abdominal, lo que proporciona un alivio transitorio

Exploración física La exploración física pueden llamar la atención del paciente en forma de una protrusión anormal. De manera ideal, se explora al paciente en posición de pie para incrementar la presión intraabdominal, con exposición plena de la región inguinal y escroto. Se realiza la: Inspección. Primero con el objeto de identificar protrusiones anormales a lo largo de la región inguinal o del escroto. Palpación. Si no se detecta una protrusión evidente, se realiza palpación para confirmar la presencia de la hernia. La palpación se realiza al hacer avanzar el dedo índice a través del escroto hacia el anillo inguinal externo. Esto permite la exploración del conducto inguinal. Se le pide al paciente que realice la maniobra de Valsalva para favorecer la protrusión del contenido herniario. Estas maniobras revelaran una protrusión anormal y permiten que el medico establezca si la hernia es reductible o no. La exploración de lado contrario permite al médico comparar la presencia y extensión de herniaciones entre los dos sitios. Esto es de especial utilidad en el caso de hernias pequeñas. Ciertas técnicas de exploración física se han utilizado para diferenciar entre las hernias directa e indirecta: La prueba de oclusión inguinal consiste en que el examinador obstruye el anillo inguinal interno con un dedo mientras se pide al paciente que tosa. Un impulso controlado sugiere una hernia indirecta, mientras que la herniación persistente sugiere hernia directa. La transmisión del impulso de la tos a la punta del dedo del explorador señala una hernia indirecta, mientras que el impulso que se palpa en el dorso del dedo del explorador sugiere hernia directa

Estudios por imagen La MRI, cuando se utiliza para diagnosticar hernia inguinal, por lo general se reserva para casos donde la exploración física detecta una protrusión inguinal y la ecografía no es concluyente. MRI es una prueba diagnóstica eficaz, con una sensibilidad de 95% y especificidad de 96%. La ecografía con una sensibilidad de 86% y especificidad de 77%. CT estándar detecta hernia inguinal con sensibilidad de 80% y especificidad de 65%.

COMPLICACIONES Y MANEJO

HERNIA COMPLICADA: ENCARCELACIÓN Y ESTRANGULACIÓN

La probabilidad de estrangulación de la hernia inguinal durante la vida es de 0,27% a los 18 años y 0,03% a los 72 años. La mortalidad de esta entidad es de un 3-5%. Hernia no tratada Aumenta la presión y…dentro del saco herniario Da lugar inicialmente a un compromiso de la luz intestinal, condicionando un cuadro clínico de obstrucción intestinal (INCARCERACIÓN HERNIARIA origina un compromiso de la luz vascular y, como consecuencia, un proceso de isquemia intestinal, que puede incluso evolucionar hacia la peritonitis (ESTRANGULACIÓN HERNIARIA). Las hernias inguinales se estrangulan con mayor frecuencia en los varones, llegando a alcanzar frecuencias relativas de 10:1 respecto al sexo femenino.

Dado que el origen de estas complicaciones se centra en un problema de espacio, los factores que van a favorecer su aparición, serán: ETIOPATOGENIA El exceso de contenido en el saco herniario El tamaño reducido del saco La rigidez de las estructuras adyacentes al saco, sobre todo a nivel del cuello de la hernia

SECUENCIA DE LA ESTRANGULACIÓN HERNIARIA Cuando aparecen fenómenos que condicionan un aumento de presión abdominal, como levantamientos de peso, accesos de tos, o esfuerzos defecatorios, esta empuja a las vísceras herniadas dentro del saco y aumenta el contenido de la hernia que, posteriormente, no puede efectuar el retorno en sentido contrario, al no tener la misma presión retrógrada y no ampliarse el cuello herniario. La hiperpresión intrasacular colapsa la luz intestinal y se produce una obstrucción intestinal proximal al asa herniada. Al mismo tiempo, se produce una obstrucción en el asa cerrada del fragmento intestinal que se encuentra en el saco herniario. En este momento, se habla de hernia incarcerada La fase anterior puede durar varias horas, en las cuales se instaura a nivel general un cuadro típico de íleo obstructivo, condicionando una dilatación intestinal proximal y un edema de asas. En el interior del saco, el edema de las paredes intestinales, sumado a la secreción de líquido intestinal intraluminal, va agravando el fenómeno hiperpresivo, que pronto supera la presión venosa de las asas herniadas. En estos momentos, el compromiso vascular por la obstrucción venosa marca el inicio de la estrangulación. La obstrucción venosa causa congestión y edema de las asas, acelerando el aumento de presión, hasta que esta supera la presión arterial. En ese momento, al fenómeno isquémico congestivo, se le suma la isquemia por falta de aporte y se instaura progresivamente la necrosis visceral.

Diagnostico clínico La hernia no complicada se hace sintomática de diferentes maneras e, incluso, puede no presentar síntomas, diagnosticándose en ocasiones tan solo por la tumoración inguinal y la exploración física La hernia complicada tiene una presentación típica, constituyendo una de las patologías quirúrgicas clásicas que se presentan como urgencias. La estrangulación constituye el síntoma de presentación de una hernia inguinal en un % de los casos, aumentando este porcentaje al doble en los casos de hernia crural

FASES CLÍNICAS DE LA HERNIA COMPLICADA

En un primer momento, la tumoración herniaria se hace irreductible, muchas veces coincidiendo con un sobreesfuerzo, un acceso de tos, un esfuerzo defecatorio o en general cualquier proceso que aumente la presión abdominal. Hay ocasiones en que anteriormente la hernia era reductible solo parcialmente, quedando una parte irreductible, generalmente por adherencias viscerales al saco La tumoración herniaria, que hasta entonces era solo dolorosa debido a la compresión profunda, se hace también sensible a la palpación, y van apareciendo fenómenos inflamatorios locales como edema, enrojecimiento y calor. Simultáneamente, se manifiesta un cuadro general de obstrucción intestinal, con dolor de tipo cólico intermitente, naúseas y vómitos, distensión abdominal y cierre intestinal. Este cuadro puede mantenerse durante horas e incluso días, sobre todo en pacientes de edad avanzada y con dificultades para la comunicación. El estado general del paciente se deteriora progresivamente, apareciendo un cuadro de deshidratación que puede llegar al shock Cuando se presenta el compromiso vascular, todo el cuadro evoluciona de forma mucho más rápida: aparece un dolor intenso espontáneo a nivel de la tumoración herniaria que puede llegar a ser muy intenso; el dolor abdominal pasa de ser de carácter cólico a ser continuo, con una exploración muchas veces compatible con la peritonitis, y el estado general del paciente evoluciona rápidamente hacia el shock. En general, cuando se ha producido la estrangulación, los aumentos de presión como la contracción intestinal voluntaria o la tos no se transmiten al interior de la hernia, ni se modifica el tamaño herniario. Nunca se insistirá bastante en la necesidad de explorar las regiones inguinales en todo paciente con clínica de obstrucción, sobre todo en pacientes ancianos El diagnóstico es fundamentalmente clínico y en general no reviste dificultad. Sin embargo, en pacientes de edad avanzada, sobre todo si son obesos, las hernias crurales de pequeño tamaño pueden pasar desapercibidas y muchas veces se diagnostican erróneamente de obstrucción intestinal por cáncer o adherencias En fases muy avanzadas, cuando se ha producido la gangrena intestinal, el shock puede ser de tipo séptico, con fiebre y obnubilación.

En algunos casos, como en la hernia de Littré (el contenido herniario es el divertículo de Meckel) o en la hernia de Richter (necrosis del borde antimesentérico del asa intestinal), la estrangulación puede producirse sin acompañarse de obstrucción intestinal

TRATAMIENTO Objetivos del tratamiento: En la hernia complicada, el tratamiento ha de ir encaminado a: Recuperar el estado general del paciente. Resolver las posibles lesiones de las vísceras estranguladas. Tratar la hernia y prevenir su recidiva.

Tratamiento médico Hidratación Debe procederse fundamentalmente a la hidratación del paciente, reponiendo líquidos por vía intravenosa, hasta alcanzar una diuresis de por lo menos ml/hora, controlada mediante sonda uretral. En los casos de pacientes con patología previa cardiopulmonar, esta reposición se debe hacer bajo vigilancia intensiva, a ser posible con control de la presión venosa central. Si hay vómitos, se coloca SNG. Antibiótico Deben emplearse antibióticos preoperatorios que ofrezcan protección ante gérmenes aerobios y anaerobios, inicialmente cefalosporinas de amplio espectro, o aminoglucósidos asociados a clindamicina o metronidazol. Posteriormente se mantienen, si hay infección, obteniendo muestras intraoperatorias y ajustando la elección con el resultado de los antibiogramas. Si no hay necrosis intestinal, ni se efectúa apertura de la luz intestinal, basta con las dosis profilácticas. Maniobras de taxis Las maniobras de taxis para la reducción del contenido herniario pueden ser útiles y, si no hay necrosis, facilitan el posterior tratamiento quirúrgico, que en este caso puede demorarse unas horas mientras se procede a recuperar el estado general del paciente. Sin embargo, para acometer la reducción herniaria externa mediante las maniobras de taxis, se deben tener en cuenta una serie de criterios: La clínica no debe inducir a pensar en necrosis con ausencia de signos inflamatorios locales, y sin llevar más de 12 horas de evolución desde que la hernia se hizo irreductible. No se deben hacer intentos repetidos, ni aplicando demasiada presión. En primer lugar, se hace un intento suave con expresión del contenido herniario en el sentido del canal inguinal dirigido hacia el orificio inguinal interno. Si no es posible la reducción, se puede colocar al paciente en ligera posición de Trendelenburg; administrar 5 mg de diazepam parenteral y aplicar frío local sobre la tumoración. Tras una espera de 60 minutos se hace otro intento suave, pasando al tratamiento quirúrgico si este falla. Están descritas complicaciones de la reducción incruenta, como la reducción “en masa”, en la cual se reduce la hernia con el saco, permaneciendo el cuello herniario presionando; o bien la hernia “en W” o hernia de Maydl, en la cual el asa herniada es viable, estando necrosadas el asa proximal y distal en el interior de la cavidad peritoneal. Ambas situaciones son muy raras y solo aparecen descritas esporádicamente en series muy largas. Algo que sí es posible, aunque no frecuente, es la reducción de un asa necrosada, aunque en general, cuando hay compromiso vascular, la hernia es irreductible. En cualquier caso, siempre que se consiga la reducción es conveniente mantener al paciente en observación durante 8-12 horas antes del alta, vigilando la aparición de síntomas peritoneales, siendo lo ideal realizar el tratamiento quirúrgico definitivo de la hernia en el mismo ingreso.

Técnicas quirúrgicas para la reparación de una hernia inguinal:

Shouldice Los reportes del uso de la técnica de Shouldice estimaron tasas de recurrencia Shouldice del 0.13% en el caso de las hernias inguinales indirectas y del 0.31% en el caso de las hernias inguinales directa. Sin embargo, estos resultados nunca fueron replicados en otros

McVay McVay propuso el uso de ligamento de Cooper en la reparación de hernia inguinales, reportando tasas de recurrencia entre el 2% y el 8.8%. Estas tasas de recurrencia fueron las que motivaron el desarrollo de las herniorrafías libres de tensión usando malla

Una vez que se ha aislado el cordón, se realiza una incisión transversa a través de la fascia transversalis, con lo que se tiene acceso al espacio preperitoneal. Se realizará una pequeña disección sobre la cara posterior de la aponeurosis para permitir la movilización del borde superior de la fascia transversalis. El piso del conducto inguinal es reconstruido para restablecer la fuerza. Se identifica el ligamento de Cooper en dirección interna y se realiza disección roma para exponer su superficie. El borde superior de la fascia transversalis se sutura al ligamento de Cooper y la reparación se continúa en sentido lateral sobre este ligamento concluyendo el conducto femoral.

técnica de Lichtenstein La introducción de las técnicas libres de tensión con malla las tasas de recurrencias disminuyeron. Actualmente existe cierto consenso con respecto de la superioridad de las técnicas de hernioplastia sin tensión con malla por sobre las técnicas de sutura primaria a tensión Evaluaciones posteriores con el uso de esta técnica dieron cuenta de su alta reproducibilidad con tasas de recurrencia tan bajas como del 0.2% en algunas series. En la técnica Nyhus la colocación de la malla detrás de la fascia transversalis, en el espacio preperitoneal, como una alternativa menos invasiva a la técnica de Lichtenstein

Debe ponerse particular atención a la disección roma del conducto inguinal para exponer el ligamento inguinal y el tubérculo púbico así como para proporcionar un área grande para la colocación de la malla. A diferencia de las reparaciones con base en los tejidos, la reparación de Lichtenstein no incluye la división sistemática de la fascia transversalis, lo que impide la identificación de hernias femorales inadvertidas. Sin embargo, en el caso de hernias de importancia clínica que no se visualicen hasta penetrar el conducto inguinal, un método puede ser entrar al espacio preperitoneal para valorar el conducto femoral. La falta de división del piso inguinal también indica que no se reconstruirá el anillo inguinal interno utilizando las estructuras del conducto En lugar de eso, se reforzará el piso y el anillo interno mediante la aplicación de la malla

Medicina basada en evidencia. Hernia inguinal: cirugía abierta versus laparoscópica Analizando datos de medicina basadas en evidencia publicados en la literatura mundial y nacional, y los datos de esta serie, vemos que la cirugía abierta puede efectuarse con anestesia local o regional en cualquier quirófano, en unidades de cirugía ambulatoria, en hospitales de primer nivel, por cirujanos con el entrenamiento habitual en cirugía general, en un tiempo corto, con pocas complicaciones, la malla no es indispensable, el costo es reducido y tiene pocas recurrencias a largo plazo. Por otro lado, la hernioplastia con laparoscopia requiere de efectuarse en hospitales con instalaciones modernas y equipo muy sofisticado, bajo anestesia general, por cirujanos con entrenamiento en cirugía laparoscópica avanzada, se requiere malla en todos los casos, tarda más tiempo en efectuarse, existen más complicaciones vasculares y viscerales, mayor índice de recurrencias, el costo es considerablemente mayor que el de cirugía abierta y no existen datos confiables de seguimiento a largo plazo.

Lichtenstein vs Nyhus Sí existen diferencias significativas en la frecuencia de complicaciones tempranas secundarias al uso de las técnicas de Lichtenstein y Nyhus en el manejo de hernias inguinales en el Hospital Militar Central durante el periodo No se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de complicaciones tardías secundarias al uso de las técnicas de Lichtenstein y Nyhus en el manejo de hernias inguinales en el Hospital Militar Central durante el periodo casos (65%, varones) fueron analizados, de los cuales el 11% y el 89% fueron operados con las técnicas de Nyhus y Lichtenstein, respectivamente. Al comparar ambas técnicas no se encontraron diferencias en sus tiempos quirúrgicos (43,0±13,6 vs. 39,1±8,9 minutos; p=0,140), tiempos de hospitalización (3,9±1,2 vs. 3,8±0,8 días; p=0,635) e incidencia de complicaciones tardías (4% vs. 0%; p=0,603), pero sí al comparar la incidencia de complicaciones tempranas (17% vs. 0%; p=0.028). Las complicaciones tempranas y tardías más frecuentes fueron de tipo neuralgias (12% vs. 0%) y recurrencias (3% vs. 0%), respectivamente.

Hernia epigástrica

Definición Desde el apéndice xifoides hasta 2 ó 2,5 cm por encima del borde superior del ombligo

Anatomía La línea blanca se extiende desde el apéndice xifoides hasta el pubis, con la parte más ancha a nivel del ombligo.

Fisiopatología Entrecruzamiento de las fibras no uniforme y más separado. Los pequeños orificios aponeuróticos a través de los cuales pasan vasos y las ramas perforantes de los nervios intercostales son a veces más grandes que de lo necesario y predisponen a la salida de una hernia.

Signos y síntomas Epigastrálgia Náuseas Vómitos Dolor

Examen físico Masa de tamaño variable, medial, que protruye con la tos.

Manejo El tratamiento debe ser quirúrgico, pero antes habrá que descartar la coexistencia de patología abdominal asociada como responsable de la sintomatología. Su indicación será: El aumento del tamaño o la intensidad de sus síntomas