Hipertensión Inducida por el Embarazo Dr. Arturo Esquivel Grillo Catedrático Universidad de Costa Rica.

PRE-ECLAMPSIA DEFINICIÓN EDEMA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

NOMENCLATURA (TÉRMINOS SINÓNIMOS) 5 Pre-eclampsia 5 Hipertensión inducida por el embarazo 5 Gestosis EPH

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO INCIDENCIA 7 A 10 % de todos los embarazos Baha Sibai Curr. Probl. Obstet. Gynecol. Fertil. Febrero - 1990

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO ETIOLOGIA DESCONOCIDA

HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO

Pre-Eclampsia Teorías Etiológicas Modernas Masa placentaria excesiva. Predisposición genética. Inadecuada adaptación inmunológica materna. Isquemia útero-placentaria. Desbalance de prostaciclina/tromboxano. Disfunción endotelial.

Pre-eclampsia Fisiopatología I Placentación Anormal III II Vaso espasmo III Permeabilidad Capilar Alterada IV Trombosis

Pre-Eclampsia Fisiopatología I.- Placentación anormal. II.- Vasoespasmo. III.- Permeabilidad Capilar alterada. IV.- Trombosis.

EMBARAZO NORMAL Crecimiento del Adaptación del trofoblasto sistema inmune endovascular Destrucción del músculo Síntesis aumentada y nervios de art. espirales de EDRF y PGI 2 VASODILATACIÓN DE LA CIRCULACIÓN UTERO - PLACENTARIA

PRE-ECLAMPSIA I PLACENTACION ANORMAL

FISIOPATOLOGIA DEL DAÑO ENDOTELIAL NORMAL PRE-ECLAMPSIA DECIDUA ARTS. ESPIRALES ARTS. BASALES ARTS. RADIALES MIOMETRO SEGMENTO MIOMETRIAL ESTRECHO ARTS. ESPIRALES

PRE-ECLAMPSIA FISIOPATOLOGIA DISFUNCION ENDOTELIAL Falta de reconocimiento inmunológico materno. Crecimiento insuficiente de trofoblasto endovascular. No se forman arterias útero-placentarias. Isquemia uterina. Perfusión trofoblástica inadecuada. DISFUNCION ENDOTELIAL

Pre-Eclampsia - Fisiopatología Consecuencias de la Placentación Anormal Isquemia útero-placentaria. Disminución de vasodilatadores. Aumento de vasoconstrictores. Daño endotelial. Retardo de Crecimiento Intrauterino.

PRE-ECLAMPSIA II VASOESPASMO

PRE-ECLAMPSIA Causas del Vasoespasmo VASOESPASMO Daño endotelial Diminución de prostaciclina placentaria Disminución de E.D.R.F. Aumento de tromboxano Aumento de endotelina Aumento de serotonina VASOESPASMO

Pre-Eclampsia - Fisiopatología Consecuencias del Vasoespasmo Hipertensión. Disturbios visuales. Convulsiones. Alteraciones de la conciencia.

PRE-ECLAMPSIA III PERMEABILIDAD CAPILAR ALTERADA

III PRE-ECLAMPSIA PERMEABILIDAD CAPILAR ALTERADA EDEMA PROTEINURIA HEMOCONCENTRACION HIPERURICEMIA ALTERADA

Pre-Eclampsia - Fisiopatología Consecuencias de la Permeabilidad Capilar Alterada Edema periférico. Hemoconcentración Edema Pulmonar. Proteinuria.

PRE-ECLAMPSIA IV TROMBOSIS

PRE-ECLAMPSIA CAUSAS DE LA TROMBOSIS Activación vía intrínseca Fibrinógeno disminuido. Produc. de degradación del fibrinogeno aumentados. Agregación plaquetaria aumentada Plaquetas disminuidas. Antitrombina I I I disminuida TROMBOSIS

Pre-Eclampsia - Fisiopatología Consecuencias de la Trombosis Coagulación intravascular diseminada. Glomérulo Endoteliosis Capilar. Disfunción hépática. Trombocitopenia. Síndrome de HELLP Hemólisis.

DAÑO ENDOTELIAL HIE PROSTACICLINA TROMBOXANO CID + DEPOSITO DE FIBRINA PERMEABILIDAD VASCULAR CID + DEPOSITO DE FIBRINA Placenta Sangre SNC Hígado Riñón Vaso- Hipo- constricción volemia R CIU CID Eclampsia Necrosis GEC HTA Edema Proteinuria Hiperuricemia

GLOMERULO ENDOTELIOSIS CAPILAR

SINDROME DE HELLP DIAGNOSTICO HEMOLISIS Esquistocitos en sangre periférica. Bilirrubina de 1.2 ml/dl o más. ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS S.G.O.T. mayor 72 U.I./Lt. L.D.H. mayor 600 U.I./Lt. TROMBOCITOPENIA Plaquetas menor 100 x 103 / mm3

Hipertensión Inducida por el Embarazo DIAGNOSTICO

HIPERTENSION INDUCIDA POR EMBARAZO CORRELACION CLINICO - HISTOLOGICA ESCLEROSIS NEFROPATIA CASOS G.E.C. NORMAL ARTERIOLAR CRONICA PRIMIGESTAS 62 44 (71%) 15 3 152 21 (14%) 18 32 81 MULTIGESTAS (Mc. Cartney)

Pre-Eclampsia Factores de Riesgo Previa historia Personal de Pre-eclampsia. Previa historia Familiar de Pre-eclampsia. Embarazo múltiple. Hipertensión crónica. Diabetes Enfermedad Renal. Enfermedad colágena vascular. Síndrome antifosfolípido.

Pre-Eclampsia Manifestaciones Clínicas. Hipertensión. Proteinuria. Edema Periférico. Hemoconcentración. Edema Pulmonar. Disturbios visuales. Trombocitopenia. Hemólisis (Hellp) Convulsiones. Alteraciones de la conciencia.

Pre-Eclampsia Examen Físico Corazón. Pulmones. Reflejos osteotendinosos. Epigastrio. Útero. Extremidades por edema. Examen cervical.

Pre-Eclampsia Examenes de Laboratorio y Gabinete Creatinina. Acido urico. Transaminasas. Proteínas totales y fraccionadas. TP, TPT, Fibrinógeno, Plaquetas. ECG. Fondo de Ojo.

- LEVE - SEVERA HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO CLASIFICACION POR GRADO DE SEVERIDAD - LEVE - SEVERA

Pre-Eclampsia Leve Diagnóstico. Hipertensión mayor de 140/90 mm de Hg., pero menor de 160/110. Proteinuria mayor de 300 mg/24 hr., pero menor de 5 g/24 hr. Edema no gravitacional.

Pre-Eclampsia Severa Diagnóstico Hipertensión mayor 160/110 mm de Hg. Proteinuria mayor 5 Gm/24 hr. Oliguria menor 30 cc/hr. Cefalea . Escotomas. Epigastralgia Cianosis. Edema Pulmonar. R.C.I.U. HELLP.

ECLAMPSIA INMINENTE DIAGNOSTICO SINTOMAS Cefalea. Alteraciones visuales. Epigastralgia. SIGNOS Hiperreflexia. Excitación motora. Alteraciones de la conciencia. Súbito deterioro. Cianosis.

Hipertensión Inducida por el Embarazo MANEJO

Pre-Eclampsia Manejo Identificación de la Enfermedad. Clasificación en Leve o Severa. Determinación de Edad Gestacional. Evaluación de Madurez Fetal.

PRE-ECLAMPSIA LEVE Manejo 1. Reposo estricto. 2. Vigilancia fetal activa. 3. Vigilancia materna activa. Hasta... - Labor espontánea. - Bishop favorable. - Maduración pulmonar. - Deterioro materno-fetal.

HIPERTENSION INDUCIDA EN EL EMBARAZO Reposo en Cama Incremento del flujo sanguineo Epinefrina Norepinefrina Flujo Plasmático renal Filtración glomerular Promueve el crec. fetal y el bienestar Más Na en Riñon Reactividad cardiovascular Promueve la diuresis de Sodio Presión Arterial

A cualquier Edad Gestacional: PRE-ECLAMPSIA SEVERA Manejo Tradicional A cualquier Edad Gestacional: 1. Prevención de convulsiones. 2. Control de hipertensión. 3. Interrupción del embarazo.

Pre-Eclampsia - Manejo 1. PREVENCIÓN DE CONVULSIONES SULFATO DE MAGNESIO SIGUE SIENDO LA DROGA DE ELECCIÓN. SE DEBE USAR EN TODOS LOS TIPOS DE PRE-ECLAMPSIA.

ANTICONVULSIVO CON MgSO4 MANEJO FARMACOLOGICO ANTICONVULSIVO CON MgSO4 INTRAMUSCULAR (Solución 50%) INTRAVENOSA (Solución 10%) Dosis Inicial 10 cc (5 gr) en cada glúteo, profundo Bolos de 6 Gramos en 15 min (Diluído en 100 cc) Dosis de Mantenimiento 5 cc (2.5 gr) cada 4 horas 2 Gramos por hora en infusión continua.

VIGILANCIA DE LA PACIENTE CON SULFATO DE MAGNESIO TOXICIDAD Niveles séricos de MgSO4 Ausencia de reflejos osteo-tendinosos. Mayor 4-6 mEq/L Somnolencia Mayor 6 mEq/L Depresión respiratoria Mayor 8 mEq/L Cardiotoxicidad Mayor 12 mEq/L

VIGILANCIA DE LA PACIENTE CON SULFATO DE MAGNESIO - Reflejos patelares presentes. - Frecuencia respiratoria mayor de 12. - Diuresis mayor a 30 cc / hr. Laboratorio: Niveles terapeuticos 4 - 8 mEq / L.

Pre-Eclampsia Severa - Manejo 2. CONTROL DE LA HIPERTENSION DROGA ADMINISTRACION - HIDRALAZINA 5 mg I.V. repetir en 10 min. Luego 10 mg I.V. c/20 min. - LABETALOL 5 - 15 mg I.V. repetir c/10-20min - NIFEDIPINA 10 mg vía oral Repetir en 30 min. Luego 10-20mg cada 4 - 6 hrs.

Pre-Eclampsia Severa Manejo Tradicional 3. INTERRUPCION DEL EMBARAZO CONSECUENCIAS MATERNAS - Control de la pre-eclampsia. CONSECUENCIAS NEONATALES - Emb. mayor 34 sem: Pronóstico neonatal favorable. - Emb. menor 24 sem: Neonato no viable. - Emb. de 24 a 33 sem: Pronóstico neonatal desfavorable

Interrupción del embarazo. PRE-ECLAMPSIA SEVERA MANEJO ACTUAL EMBARAZO MENOR DE 24 SEMANAS EMBARAZO MAYOR DE 34 SEMANAS Interrupción del embarazo. EMBARAZO DE 24 a 33 SEMANAS Manejo conservador vs. Manejo Agresivo

PRE-ECLAMPSIA SEVERA MANEJO CONSERVADOR Emb. 24 a 33 sem Manejo conservador : Continuación del embarazo. Manejo Agresivo : Interrupción del Embarazo

PRE-ECLAMPSIA SEVERA MANEJO CONSERVADOR Emb. 24 a 33 sem REQUISITOS: - Hospital terciario - Ausencia de complicaciones neurológicas y sanguíneas.

PRE-ECLAMPSIA SEVERA MANEJO CONSERVADOR Emb. 24 a 33 sem 1. Sulfato de Magnesio 2. Hipotensores 3. Evaluación materna diaria 4. Evaluación fetal diaria. Cuando la presión diastólica sea menor a 100 mm Hg: 1. Se descontínua MgSO4 2. Se deja evolucionar hasta madurez pulmonar

PRE-ECLAMPSIA SEVERA MANEJO AGRESIVO Emb. 24 a 33 sem CRITERIOS MATERNOS - Hipertensión rebelde a tratamiento. - Oliguria (< 400 ml en 24 hr) - Trombocitopenia (< 50000 / mm3) - Aumento progresivo de creatinina. - LDH > 1000 U.I./L.

PRE-ECLAMPSIA SEVERA MANEJO AGRESIVO Emb. 24 a 33 sem CRITERIOS FETALES Desaceleraciones tardías repetitivas con escasa variabilidad. - R.C.I.U. con oligohidramnios. - Disminución de movimientos fetales - Flujo sanguíneo umbilical diastólico invertido

MANEJO DE PRE-ECLAMPSIA SEVERA MANEJO CONSERVADOR VS. AGRESIVO RESULTADOS 28 a 33 SEMANAS RESULTADOS MANEJO MANEJO NEONATALES CONSERVADOR AGRESIVO Peso al nacer 1622 Gm 1233 Gm Cuidados Intensivos 76.0% 100.0% Estancia 20.2 Días 36.6 Días R.C.I.U. 30.1% 10.9% Insuf. Respiratoria 22.4% 50.0% Entercolitis Necrotizante 0.0% 10.9% Hemorragia cerebral. 2.0% 6.5%

Eclampsia Manejo Trans-convulsión Administrar Sulfato de Magnesio. Mantener vía aérea materna. Prevenir daño físico materno. Esperar por abatimiento de la convulsión y, recuperación materna. Esta será seguida de recuperación fetal. Examen neurológico si se considera necesario

Eclampsia Manejo Post-convulsión Evitar la cesárea inmediata. Estabilizar madre y feto. Revalorar terapia con MgSO4. Determinar estrategia de parto, dando preferencia a la vía vaginal. En los casos que requieran cesárea debe, previamente, normalizarse la coagulación.

GRACIAS... Dr. Arturo Esquivel Grillo Catedrático Universidad de Costa Rica.