Hipertensión Arterial Crónica y Embarazo Dr. Arturo Esquivel Grillo Catedrático Universidad de Costa Rica.

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA Y EMBARAZO DEFINICION I.- Hipertensión arterial previa al embarazo. II.- Presión arterial mayor de 140/90 en dos ocasiones antes de la semana 20 de Emb. III.- Hipertensión luego de 6 semanas post parto.

HIPERTENSION Y EMBARAZO INCIDENCIA 5 - 10 % Pre-eclampsia 6 - 7% Hipertensión crónica 2 - 3%

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA Y EMBARAZO ETIOLOGIA I.- Esencial o Idiopática 90% II.- Secundaria: 10% 1. Causa Renal 2. Causa Endocrina 3. Enfermedad del Colágeno. 4. Enfermedad Vascular

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD Leve Moderada Severa P. Sistólica 140-149 150-159 Mayor 160 P. Diastólica 90-99 100-109 Mayor 110

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA LEVE Y EMBARAZO CLASIFICACIÓN DE RIESGO 1. Bajo Riesgo. 2. Alto Riesgo.

HIPERTENSION CRONICA LEVE Y EMBARAZO PACIENTES DE BAJO RIESGO CARACTERISTICAS: Edad materna menor a 40 años. Hipertensión de corta evolución. Hipertensión leve a moderada. Hipertensión esencial. Ausencia de compromiso placentario. Ausencia de lesiones a órganos blanco.

HIPERTENSION CRONICA LEVE Y EMBARAZO PACIENTES DE ALTO RIESGO CARACTERISTICAS: Edad materna mayor a 40 años. Duración de Hipertensión por más de 15 años. Historia obstétrica desfavorable. Hipertensión severa, temprana en el embarazo. Hipertensión secundaria. Función placentaria comprometida. Lesiones de órgano blanco presentes. Probable pre-eclampsia superimpuesta.

COMPLICACIONES MATERNAS HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO COMPLICACIONES MATERNAS OBSTETRICAS - Pre-eclampsia superimpuesta. - Desprendimiento de placenta.. - Muerte materna

COMPLICACIONES MATERNAS HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO COMPLICACIONES MATERNAS MEDICAS - Exacerbación de Hipertensión. - Insuficiencia Cardiaca Congestiva. - Hemorragia Intracerebral. - Insuficiencia Renal Aguda. - Muerte Materna

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO COMPLICACIONES FETALES Retardo de Crecimiento Intrauterino. Prematuridad. Aumento de la Mortalidad Perinatal.

VALORACION HEMODINAMICA HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO VALORACION HEMODINAMICA SUBTIPOS 1.- Gasto cardíaco aumentado. 2.- Circulación hiperdinámica. 3.- Resistencia vascular periférica aumentada.

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO VALORACION HEMODINAMICA SUBTIPO 1 Gasto Cardíaco Aumentado 1. Raza blanca o negra, obesa, diabética, nefrópata. 2. Frecuencia cardiaca normal. 3. Volumen plasmático aumentado. 4. Acido úrico aumentado. 5. Resistencia vascular periférica normal.

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO VALORACION HEMODINAMICA SUBTIPO 2 Circulación Hiperdinámica 1. Raza blanca, delgada, joven, migrañosa. 2. Gasto cardíaco aumentado. 3. Volumen plasmático aumentado. 4. Hipertensión sistólica predominante. 5. Resistencia vascular periférica disminuída. 6. Sonido V de Korotkoff llega a cero.

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO VALORACION HEMODINAMICA SUBTIPO 3 Resistencia Vascular Periférica aumentada 1. Raza negra, delgada, mayor. 2. Frecuencia cardíaca disminuída. 3. Presión diastólica no disminuye en segundo trimestre. 4. Volumen plasmático normal o levemente disminuído. 5. Gasto cardiaco normal o levemente aumentado. 6. Ausencia de soplo sistólico.

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO DIAGNOSTICO Idealmente antes de la concepción. - Historia clínica, Ex. físico, y Ex. laboratorio y gabinete. - Evaluación precoz de la función renal. - Valoración cardiológica en casos prolongados - Clasificación etiológica. - Clasificación de severidad. - Clasificación de riesgo. - Valoración hemodinámica.

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO PACIENTES DE BAJO RIESGO SEGUIMIENTO Monitorizar presión arterial frecuentemente. Evaluar compromiso de órganos blanco Vigilar por pre-eclampsia superimpuesta. Vigilancia feto-placentaria: NST-OCT-PBF semanal. Sonografia seriada para crecimiento Parto no posterior a la semana 40.

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO PACIENTES DE ALTO RIESGO SEGUIMIENTO Hospitalización evaluativa. Monitorizar presión arterial frecuentemente. Vigilar por preeclampsia superimpuesta. Vigilancia feto-placentaria: PBF - Doppler Control prenatal semanal después de la sem. 24 Parto a las 34-38 semanas

TRATAMIENTO HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO 1. No Farmacológico.

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO - Reposo. - Restricción de sodio. - Restricción de café. - Control de peso.

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO Reposo en Cama Incremento del flujo sanguineo Epinefrina Norepinefrina Flujo Plasmático renal Filtración glomerular Promueve el crec. fetal y el bienestar Más Na en Riñon Reactividad cardiovascular Promueve la diuresis de Sodio Presión Arterial

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO - DIURETICO: Tiazida - DROGAS QUE DISMINUYEN LA R.V.P. Hidralazina. Bloqueadores de los Canales de Calcio. Labetalol. Prazosín. - DROGAS QUE DISMINUYEN EL G.C. Betabloqueadores - DROGAS DE ACCION CENTRAL Metildopa

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO TIAZIDAS - MECANISMO Aumenta excreción de sodio. Disminuye volumen plasmático y gasto cardíaco. - INDICACION Pacientes con expansión del volumen intravascular. - EFECTOS SECUNDARIOS Hiperuricemia, hiperglicemia, e hipokalemia maternas. Puede disminuir perfusión placentaria. - DOSIS: 25 - 50 mg VO, diaria.

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO HIDRALAZINA - MECANISMO Vasodilatador, acción sobre músculo liso arterial. Aumenta gasto cardíaco y volumen plasmático. - INDICACION Pacientes con aumento de la R.V.P. - EFECTOS SECUNDARIOS Cefalea, náuseas, ansiedad, bochornos, epigastralgia. Disminución del flujo sanguíneo placentario. - DOSIS: 5 - 10 mg IV a intervalos de 10 - 20 minutos.

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO LABETALOL - MECANISMO Disminuye resistencia vascular periférica. No dismiuye el Gasto cardíaco. Bloqueador Beta 1, Beta 2 y Alfa 1. - INDICACION Emergencias hipertensivas IV. Manejo a largo plazo VO. - EFECTOS SECUNDARIOS: Sin importancia - DOSIS: 20 mg IV. luego 40 - 80 mg IV cada 10 minutos. Mantenimiento oral: 200 - 400 mg bid.

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO BLOQUEADORES CANALES DE CALCIO - MECANISMO Impiden llegada de calcio a músculo liso vascular. Disminuye la resistencia vascular periférica. - INDICACION: Emergencias agudas y casos crónicos. - EFECTOS SECUNDARIOS Bochornos, cefaleas, edema en miembros inferiores. - DOSIS: Apresolina 10 mg VO cada 6 horas. Puede aumentarse a 20 mg cada 4 horas.

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PRAZOSIN - MECANISMO Vasodilatador periférico. Bloquea receptores alfa. Efecto significativo sobre vasos capacitantes. - INDICACION Hipertensas embarazadas que no expanden el volumen plasmático. - EFECTOS SECUNDARIOS: Hipotensión severa. - DOSIS: 1 mg VO, inicial. 2 - 4 mg VO, bid como dosis de mantenimiento.

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO BETABLOQUEADORES - MECANISMO Compiten con catecolaminas endógenas por los receptores beta-adrenérgicos. Los cardioselectivos se unen a receptores beta uno. Los no cardioselectivos se unen a receptores beta uno y beta dos. - INDICACION Droga de elección inicial en pacientes con gasto cardíaco aumentado y circulación hiperquinética, que son la mayoría. Reducen gasto cardíaco en 15 - 30% Después de varias semanas reducen también R.V.P.

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO BETABLOQUEADORES - EFECTOS SECUNDARIOS: No cardioselectivos (Propanolol): - Broncoespasmo, fatiga, insomnio. Cardioselectivos (Atenolol): - Minímos efectos secundarios. - DOSIS: Propanolol 40 - 60 mg VO, bid. Atenolol 50 mg VO, diarios.

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO METILDOPA - MECANISMO Estímula receptores alfa y disminuye el estímulo simpático en el S.N.C. Disminuye la Resistencia Vascular Periférica. Aumenta circulación arterial y volumen intravascular. - INDICACION Droga de elección inicial en pacientes con gasto cardíaco aumentado Fue el hipotensor oral de elección por muchos años. - EFECTOS SECUNDARIOS: Hipotensión postural, sedación. - DOSIS: 250 mg VO, tid. Puede aumentarse hasta 2 gr VO, por día.

HIPERTENSION CRONICA LEVE Y EMBARAZO PRONOSTICO Sin Tratamiento Con Tratamiento (n = 82) (n = 82) Edad Gestacional (Sem) 38.2 +/- 0.3 37.8 +/- 0.5 Peso Neonatal (gramos) 3004 +/- 85 2760 +/-196 Retardo de Crecimiento 4 (5) 16 (20) Pre-eclampsia superimpuesta 25 (30) 28 (34) Muerte Perinatal 1 (1.2) 2 (2.5%) Mabie, Pernoll and Biswas, 1986

HIPERTENSION CRONICA SEVERA Y EMBARAZO PRONOSTICO Con Pre-eclampsia Sin Pre-eclampsia (n = 23) (n = 21) Edad Gestacional (Sem) 28.6 +/- 2.4 36.5 +/- 2.9 Menor 37 semanas 23 (100%) 8 (38%) Peso Neonatal (gramos) 827 +/- 314 2632 +/- 743 Muerte Perinatal 11 (48%) 0 Desprendimiento de Placenta 2 (8.7%) 0 Deterioro de la función renal 15 (65%) 5 (24%) Sibai and Anderson, 1986

HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO CONCLUSIONES 1. Condición manejable por médico obstetra. 2. Es mejor manejarla antes de la concepción. 3. Formas leves y moderadas pueden no requerir farmacoterapia. 4. Los beneficios del tratamiento son principalmente maternos. 5. Pacientes de alto riesgo deben ser manejadas en hospital terciario. 6. Es fundamental evitar la pre-eclampsia superimpuesta.

GRACIAS... Dr. Arturo Esquivel Grillo Catedrático Universidad de Costa Rica.