Lesiones labrales superiores Dr Manuel Testas Hermo R4OT

Introducción El labrum glenoideo es una estructura fibrocartilaginosa triangular Sirve para aumentar la superficie de contacto de la glenoides Los desgarros antero inferior se asocian con inestabilidad patológica de hombro. La lesiones superiores del labrum no fueron tomadas en cuenta hasta el advenimiento de la artroscopia El labrum superior tiene una inserción meniscoide comparada con el resto del labrum lo que lo vuelve susceptible a lesiones degenerativas y traumáticas . Sirve de origen de la cabeza larga del bíceps

Introducción Andrew fue el primero en describir los desgarros del labrum superior en 1985 en lanzadores y pensó que el mecanismo de lesión es por tracción. En 1990, Snyder acuño el termino SLAP (empieza posterior y se prolonga hacia anterior e incluye el ancla el bíceps) 4 tipos (I-IV).

Introducción Similar a los estudios de Andrew el SLAP se produce por una lesión de tracción. Aunque la mayoría de los pacientes definen el mecanismo de lesión como una lesión por compresión secundaria a una caída con el brazo en Abducción y flexión

Historia del procedimiento El tratamiento quirúrgico inicial del SLAP consistía en solamente realizar debridación hoy en día solo es adecuado par las lesiones I, III y en algunas tipo IV en que la ancla del bíceps se encuentra intacta Los intentos tempranos de fijación artroscópica fue utilizando tachuelas de metal esta técnica dejo de utilizarse debido a la lesión condral y la necesidad de retirar después la tachuela. Después se utilizaron los tornillos pero por las mismas características se dejaron de usar Técnica transglenoide. Anclas bio-absorvibles

Problema Las lesiones tipo SLAP causan dolor en las actividades por arriba de la cabeza tanto atléticas como de la vida diaria No causan inestabilidad Es la causa del síndrome del brazo muerto en tiradores. Las causas pueden ser por lanzar o secundarias

Clasificación En 1990 Snyder clasifico el SLAP en 4 tipos Tipo I se caracteriza por un desgarro degenerativo del labrum con la ancla del bíceps integra Tipo II lesión superior del Labrum con inestabilidad del ancla. Tipo III lesión en asa de balde la porción central del labrum superior se encuentra torcida y desplazada pero la periferia se mantiene insertada y el ancla esta integra Tipo IV es una lesión en asa de balde con lesión del ancla del bíceps

SLAP II

SLAP III

Clasificacion En 1998, Morgan y Burkhart subdividieron las lesiones tipo II Anterior tipo II Posterior tipo II Combinada

Clasificación En 1995, Maffet expandió la clasificación de Snyder. Tipo V SLAP: lesión de Bankart que se extiende hacia superior y afecta el labrum superior Tipo VI SLAP: el desgarro tiene un colgajo anterior o posterior en una SLAP grado II Tipo VII SLAP: Una lesión superior del labrum que incluye el ligamento glenohumeral medio

Incidencia SLAP es inusual. Prevalencia en la artroscopias de hombro del 3.9-6%. (6% de 2375 pacientes). Edad promedio 38 años 91% masculino. Tipo II es lamas común Tipo I 9.5-21%; tipo II, 41-55%; tipo III, 6-33%; tipo IV, 3-15%.

Etiología La etiología del SLAP se divide en dos categorías: por tracción y por compresión. Las lesiones por compresión se producen por una caída con el brazo en flexión y abd. Lesiones por tracción se debe a tensión hacia abajo de los brazos por cargar objetos pesados al agarrarse en una caída.

Etiologia Los deportes de lanzamiento predisponen a SLAP El mecanismo de lesión es controversial Andrew reportaba que la tensión en el Labrum producida por la fuerzas de tensión del bíceps en la pase post lanzamiento es la causante Peel-Back descrita por Morgan and Burkhart. La fuerzas cizallantes generadas por una capsula postero-inferior tensa es el principal factor para la producción de un SLAP tipo II

Etiología La tensión de la capsula posterior es común en lanzadores y el principal signo clínico es la limitación de la rotación interna La contractura capsular posterior obliga la traslación superior de la cabeza humeral cuando el brazo se encuentra en Abducción y rotación externa

Anatomía Cooper en 1992 demostró que morfológicamente la porción superior del labrum es distinta al resto del labrum Se descubrió que la región superior y antero superior del labrum tiene una inserción pobre con la glenoides a través de un tejido fibroso parecido histológicamente al del menisco en la rodilla. En contraste la parte inferior del labrum se encuentra fuertemente unido al hueso por fibras elásticas A las12 del reloj es el lugar en donde hay una prolongación del cartílago articular sobre la glenoides , el tendón del bíceps se origina en el tubérculo supraglenoide 5mm medial a esta área El sitio donde se encuentra la unión meniscoide del labrum superior se encuentra el receso sublabral

Anatomía microscópica Histológicamente el tejido del labrum superior se encuentra compuesto por fibrocartílago se compone por colágena tipo II y es relativamente acelular contiene fibras interconectadas de elastina El labrum se encuentra irrigado por ramas de la suprascapular , circunfleja escapular y la humeral circunfleja Las ramas solo irrigan la periferia las regiones menos vascularizadas son la superior y antero superior

Variaciones anatomicas Para poder clasificar de manera adecuada el Slap se debe de tomar en cuenta las variaciones anatómicas. El origen del tendón del bíceps se puede dividir a la mitad entre el labrum superior y el tuberculo supraglenoideo. Vangsness en 1994 demostro que el 55% la insercion labral es el la region posterior 8% tiene inserciones anteriores 37% son de insercion mixta

Variaciones anatomicas El ligamento glenohumeral medio en algunos casos se puede insertar diractamente en el abrum superior a traves de una estructura de forma de cordon a lo que se llama el complejo de Buford El complejo de Buford no es patologico y no se debe de fijar ya que se limita la rotacion externa El foramen sub labral se puede observar a la 1-3 del abrum anterosuperior en el hombro derecho su fijacion limita larotacion externa

Biomecanica La incompetancia del labrum superior así como del ancla del biceps producen una disminucion de la estabilidad anterior 1994, Rodosky La lesion labral disminuye 11-19% la resistencia torsional cuando esta en ABD y RE 1995, Pagnani y Deng desmotraron traslacion en todas las direcciones con la presencia de SLAP

Clinica Dolor mal definido en la region posterior del hombro. Doloroso poping o cliking. Caída o impacto directo en el hombro. Desaceleración abrupta. En lanzadores puede haber historia de lesiones dolor y rigidez posterior.

Exploración fisica Se debe de valorar los rangos de movilidad Tiradores tienen perdida de la rotacion interna en ABD Burkhart y Morgan principal factor de riesgo para el síndrome del brazo muerto y SLAP II

Exploración fisica No hay prueba clínica que te indique un SLAP Snyder-----Speed O bryan Kibler 1995 ------Traslacion anterior Kim 1999-------tension del Biceps Jobe 30-40% tienen lesión del mango rotador

Exploración física

GAbinete Radiografías En la radiografías se deben de tomar las siguientes proyecciones AP en RI y RE, salida y axilar Por lo general son normales Fractura de SLAP fractura de la cabeza humeral por compresión en la región superior Os acromiale, osteofito en la región anterior del acromion y degeneración AC. RM RM no sirve para la detección de SLAP sirve para poder detectar patologías concomitantes con lesiones del mango rotador, quistes para labrales, ganglio en el surco espinoglenoideo y otros desgarros labrales El uso de artrografía con RM da el diagnostico de SLAP. Aumento de la intensidad de la señal en el tercio posterior del labrum superior Señal curva lateralizada

Tratamiento Terapia medica: El tratamiento inicial para los pacientes con sospecha de SLAP el inicio no es operatorio el cual consiste en reposo estiramiento capsular y terapia física enfocada al mango rotador y estabilizadores de la capsula.

Terapeutica Terapia quirurgica: Una vez que la lesion tipo SLAP ha sido diagnosticada se debe valorara el mango rotador y buscar desgarros parciales o totales. El ancla del bices se debe de diagnosticar las lesiones tipo III y tipo IV son faciles de detectar la dificultad es en diferenciar la lesion tipo I de lalesion tipo II asi como las diversas variantes de lesion tipo II

Tratamiento Las lesiones tipo I por lo general se asocian con un labrum superior meniscoide donde se superficie lateral se encuentra insertada sobre el rodete este tipo de patología se suceptible presentar alteraciones degenerativas Cuidado se debe de tener en no asumir que el labrum meniscoide representa una lesión tipo II desplazada para saber esto se prueba con el gancho colocado abajo del labrum superior cuando mas de 5mm de la glenoides superior se encuentra expuesta la ancla del bíceps esta inestable.

Tratamiento El labrum superior tanto anterior como posterior con respecto al beceps debe de valorarse. Se coloca el brazo entre 70 a 90º de Abduccion y se realiza rotación externa. Esto muestra el fenómeno pell-back (tipo en lesiones tipo II posteriores). Drive-through se observa en la tres variedades SLAP tipo II debido a pseudolaxitud anterior la cual se corrige con la fijación

Tratamiento El tratamiento para las lesiones tipo I y tipo III se trata con desbridamiento debido a que el ancla del bíceps se encuentra intacta. En las lesiones tipo II el ancla se reinserta abajo del labrum superior con anclas En las lesiones tipo IV si menos del 30% del tendón del bíceps se encuentra involucrado y se considera integra el ancla se puede resecar el tendón. Si se afecta mas del 30% en una paciente anciano se realiza una tenodesis del bíceps si es joven se realiza sutura del tendón a través de el ancla que fija el labrum

Debridación

Colocación del ancla

Refuerzo en el tendon

Nudo

Final

Pronostico En general buenos rsultados se reportan con la reparacion artroscopica del SLAP 83% resultados excelentes 14% buenos resultados el 84% de los pitchers volvieron a lanzar con el mismo nivel pre lesión