Presentación Caso Clínico Luis Alfonso Quitian Vega Mery Alejandra López David Rivas

CASO CLÍNICO Paciente femenina Edad: 71 años Natural: Bogotá Procedente: Bogotá Estado civil: Casada Ocupación: Ama de casa

INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA Paciente con antecedentes de enfermedad renal crónica más hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, quien ingresa con oliguria, orina fétida y picos febriles. Se solicita su valoración.

MOTIVO DE CONSULTA Paciente femenina de 71 años de edad interconsultada por el servicio de urgencias por presentar, Diabetes mellitus tipo 2 descompensada y síntomas urinarios.

Enfermedad Actual: Revisión por sistemas: Paciente con cuadro clinico de 1 día de evolución consistente en orina fétida, oliguria, asociado a cuatro (4) episodios eméticos y fiebre de 38.5 grados. Niega otra sintomatología. Revisión por sistemas: Paciente refiere astenia, adinamia, poliuria, deposiciones (-) hace 4 días.

Antecedentes Personales: Patológicos: HTA controlada hace 5 años ERC en hemodiálisis desde hace 4 meses DM tipo 2 Diagnosticada hace 6 años Farmacológicos: Amlodipino 5mg VO/ día Omeprazol 20mg VO día Enalapril c/8 horas no refiere dosis Metformina 1 antes del almuerzo y cena

Examen Físico: Paciente en aceptables condiciones generales, con signos vitales De: TA: 100/60mmHg FC: 100lat/min FR: 22res/min SaO2: 96% FiO2 21% Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas. Abdomen: blando, dolor a la palpación profunda sobre flancos, sin masas ni megalias. Neurológico: Alerta, orientada en las 3 esferas.

¿CUÁLES SON SUS DIAGNÓSTICOS ETIOLÓGICOS Y PARACLÍNICOS QUE SOLICITARÍAN?

PARACLINICOS

Electrolitos

CUADRO HEMÁTICO

Uroanálisis Reacción leucocitaria con Abundantes bacilos gram + Liquido Turbio Color Amarillo Proteínas 500 Sangre 250 Leucocitos Densidad 1015 Bacterias +++ Reacción leucocitaria con Abundantes bacilos gram +

EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LA PACIENTE Diagnosticada DM tipo 2 ERC Diagnosticada con HTA Inicia Hemodiálisis Ingresa por descompensación diabética y síntomas urinarios 2009 2010 2015 Inicia Tto AB Se interconsulta Servicio De Nefrología ITC por Urgencias 18/10/15 23/10/15 28/10/15

Mery Alejandra López S. Luis Quitian David Santiago Rivas S. Nefropatía diabética Mery Alejandra López S. Luis Quitian David Santiago Rivas S.

NEFROPATIA DIABÉTICA Lesión renal frecuente que afecta los glomérulos y se asocia clínicamente a tres síndromes glomerulares. Proteinuria no nefrótica Síndrome nefrótico Insuficiencia renal crónica “ el termino nefropatía diabética se aplica a un conglomerado de lesiones que, a menudo, se presentan simultáneamente en el riñon diabético” Patología estructural y funcional Robbins y Cotran 8º Pg934

FACTORES DE RIESGO Hiperglicemia Hipertensión Dislipidemia Tabaquismo Antecedentes familiares Polimorfismos genéticos que afecten la actividad eje renina angiotensina aldosterona De 1 a dos años iniciada la diabetes provoca cambios morfológicos

EPIDEMIOLOGÍA Segunda causa de muerte en pacientes diabéticos. Incidencia DM I, edad promedio 40 años → 45 – 50 % Prevalencia DM II 39 – 50 % Mortalidad DM I 75% insuficiencia renal 15 – 20 % causas cardiovasculares 5 – 10% otras

INCIDENCIA EN AMERICA LATINA

PATOGENIA Medicina Interna HARRISON 18º Volumen2 Pg2348-2349

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 1. hiperfiltración glomerular Hipertrofia glomerular Dilatación de la arteriola aferente ↑ IGF-1 ↑ Oxido nítrico ↑ Prostaglandinas Hipertrofia Síntesis de proteínas dada por ↑TGF-β El tamaño del riñón puede aumentar hasta un 14% Reversible controlando la glucemia.

CLASIFICACIÓN NEFROPATIA CRÓNICA POR TFG

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 2. Cambios Glomerulares Engrosamiento de la membrana basal glomerular. Se altera la composición de la membrana basal glomerular notablemente. Hay expansión mesangial por la acumulación de la matriz extracelular.

Medicina Interna HARRISON 18º Volumen2 Fig e-14-20

Esto se explica por efectos directos de la hiperglicemia en el cito esqueleto de actina de las células del musculo de fibra lisa mesangial y los vasos renales, así como los cambios propios de la diabetes en los factores circulantes como el factor natiuretico auricular , angiotensina II y el factor de crecimiento insulinoide IGF.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 3. Micro y macro albuminuria Medicina Interna HARRISON 18º Volumen2 Img

Microalbuminuria: 30-299 mg/día de albumina en la orina colectada durante 24h creatinina de 30-299 mcg/ml en una muestra de orina marcada Macroalbuminuria: >300mg/día o >300mcg/mg de creatinina en los diabéticos tipo 1

Una ves determinado el deterioro constante en la TFG la mitad de las personas en promedio llega a ERC en cuestión de 7-10 años. Una ves establecida la Macroalbuminuria la presión arterial aumenta y los cambios patológicos son prácticamente irreversibles. ↓ TFG 1,1 ml/min por año de progresión de la enfermedad.

Puede haber Microalbuminuria ó Macroalbuminuria en el momento en que se diagnostica la diabetes mellitus tipo 2. Debe señalarse que en la diabetes mellitus tipo 2 la albuminuria puede ser secundaria a factores no relacionados con la DM, como hipertensión , ICC, afección prostática o infección. La hiperpotasemia se puede exacerbar por fármacos como IECA y ARA II. Nefrotoxicidad por medio de contraste.

CORRELACIÓN ENTRE ESTRUCTURA Y FUNCIÓN

TRATAMIENTO Normalización de la glicemia Control estricto de la presión arterial <130/80 mmHg Administrar inhibidores de la ECA o ARA 2 o bloqueadores de canales de Ca* no dihidro Tratar la dislipidemia Disminuir el consumo de proteínas en diabéticos con micro, (0.8-1.0 g/kg/día) o con macro (<0.8g/kg/día) TFG <60ml/min*1.743mº

ALBUMINURIA / PROTEINURIA ANÁLISIS DE ORINA EN BUSCA DE ALBUMINURIA / PROTEINURIA

TRATAMIENTO FARMACOLOGÍCO Clonidina Diuréticos tiazídicos. En insuficiencia renal avanzada, diuréticos del asa. Calcio antagonistas no dihidropiridínicos en caso de contraindicación de IECA o ARA II. β bloqueadores. α bloqueadores indicados en cardiopatía isquémica. DMI: IECA. DMII: ARA II. Control de CREA y K+ 1-2 semanas después de inicio.

CRITERIOS DE REMISIÓN A NEFROLOGÍA Un paciente diabético siempre se derivara cuando: Presencia de proteinuria. Aumento o persistencia de microalbuminuria a pesar de tratamiento adecuado. HTA no controlada a pesar de tratamiento.

CLASIFICACIÓN ALAD