UOG Journal Club: Enero 2016 Implementación clínica de cribado rutinario para trisomías fetales en el NHS de Reino Unido: prueba contigente de ADN libre en células en los resultados de la prueba combinada del primer trimestre MM Gil, R Revello, LC Poon, R Akolekar, KH Nicolaides Volumen 47, numero 1, Fecha: Enero 2016 (paginas 42–52) Slides de Journal Club preparadas por Dr Shireen Meher (UOG Editor para practicantes)

Implementacion clinica de prueba cfDNA MM Gil et al., UOG 2016 Introdución El cribado para trisomía 21 en los hospitales del servicio nacional de salud del Reino Unido (UK NHS) actualmente esta basado en el estudio combinado de primer trimestre, el cual tiene una tasa potencial de detección prenatal de cerca del 90% para trisomía 21 y 95% para trisomías 18 o 13, con una tasa de falsos-positivos (FPR) de 5%. El análisis de ADN células libre (cfDNA) en sangre materna para la detección de trisomías 21,18 y 13 es superior que otros métodos de cribado, con tasas de detección de 99%, 96% y 91% respectivamente, con una FPR de 0.35%. El análisis de cfDNA puede ser utilizado como método de primera línea de cribado o contingente en los resultados de estudio combinado de primer trimestre. Mientras cfDNA es actualmente un examen costoso, una estrategia para maximizar el resultado del cribado a costo reducido es ofrecer el examen de cfDNA como contingente al cribado. 2

Implementacion clinica de prueba cfDNA MM Gil et al., UOG 2016 Objetivo del estudio Reportar la factibilidad de la implementación del cribado contingente de cfDNA en los resultados del examen de primer trimestre combinado. Examinar los factores que afectan la decisión de los pacientes en lo que concierne a las opciones de cribado y decisiones en el manejo de los embarazos afectados. Reportar el diagnostico prenatal de trisomías fetales y el resultado de los embarazos afectados después del cribado contingente. 3

Implementación clínica de prueba cfDNA MM Gil et al., UOG 2016 Métodos Diseño del estudio: estudio prospectivo entre Octubre 2013 y Febrero 2015 Lugar: dos hospitales en Inglaterra Criterios de inclusión: Mujeres con embarazo único entre las 11 y 13 semanas de gestación Que atiende al hospital para control prenatal rutinario Criterios de exclusión: Embarazos terminando en aborto inducido, aborto espontaneo u óbito sin ningún cariotipo Embarazos que se perdió su seguimiento Intervención: implementación clínica rutinaria de cribado contingente Todas las mujeres se ofreció cribado combinado, y en base a su resultado, se dividieron en, Grupo de Alto riesgo (riesgo ≥1 en 100): test invasivo se ofrece, o prueba cfDNA o no se ofrece mas exámenes Grupo de riesgo Intermedio (riesgo entre 1 en 101 y 1 en 2500): se ofrece prueba cfDNA o no se ofrece mas exámenes Grupo de Bajo riesgo (riesgo <1 en 2500): reasegurar, no se ofrece mas exámenes

Implementación clínica de prueba cfDNA MM Gil et al., UOG 2016 Metodos Resultados: Estatus trisomico de los embarazos que es determinado por cariotipo prenatal o postnatal o por evaluación de los neonatos, y el resultado de estos embarazos después del cribado. Factores que afectan la decisión de los padres para escoger las opciones de exámenes y manejo de los embarazos. Análisis estadístico: Comparar grupos de resultados, se utilizo el test Mann–Whitney U para variables continuas y test exacto χ2-test/Fisher para variables categóricas. Regresión logística utilizando SPSS para predictores significativos que optan para CVS en el grupo de alto riesgo y prueba cfDNA en el grupo de riesgo intermedio. Aprobación de Comité de Ética

Implementación clínica de prueba cfDNA MM Gil et al., UOG 2016 Resultados A 12 134 mujeres se ofreció cribado combinado, 11 921 aceptaron (98.2%) 229 (1.9%) se excluyeron del análisis debido a perdida del embarazo sin tener cariotipo (n=169) o se perdieron en el seguimiento (n=60) La edad materna media de la población en estudio: 31 años Basado en los resultados del cribado combinado, los 11 692 embarazos se clasificaron como Alto riesgo: 460 mujeres (3.9%) Riesgo intermedio: 3552 mujeres (30.4%) Bajo riesgo: 7680 mujeres (65.7%) Diagnostico de trisomías en la población en estudio de 11 692 embarazos fue Trisomía 21: 47 casos Trisomía 18: 24 casos Trisomía 13: 4 casos No trisomías: 11 617 embarazos 6

Resultados: desempeño potencial del cribado combinado Implementación clínica de prueba cfDNA MM Gil et al., UOG 2016 Resultados: desempeño potencial del cribado combinado Los resultados del examen combinado fue ≥ 1 en 100 (alto riesgo) en 87% (41/47) de fetos con trisomía 21 92% (22/24) de fetos con trisomía 18 100% (4/4) de fetos con trisomía 13 3.4% (393/11 617) de embarazos no-trisomicos Cinco casos de trisomía 21 y dos de trisomía 18 fueron del grupo de riesgo intermedio Un caso de trisomía 21 era del grupo de bajo riesgo La prueba combinada seguida de la prueba invasiva para todas las mujeres de alto riesgo que potencialmente pudiera detectar 87% de trisomía 21 y 93% de trisomías 18 o 13, a una FPR de 3.4%. Sin embargo, en el grupo de alto riesgo, solo 38% de las mujeres escogieron hacer la prueba invasiva.

Resultados: desempeño potencial de la prueba cfDNA Implementación clínica de prueba cfDNA MM Gil et al., UOG 2016 Resultados: desempeño potencial de la prueba cfDNA La prueba cfDNA se realizo en 3698 embarazos de los grupos de alto riesgo y riesgo intermedio. El examen dio un resultado de 97.3% después del primer muestreo y 98.2% después del segundo muestreo 65 embarazos no tuvieron resultados de la prueba cfDNA 5/65 tuvieron resultados de la prueba invasiva (parejas escogieron hacerse ambos CVS y cfDNA) 60/65 no se realizo mas estudios – todos los casos tuvieron resultados normales El intervalo medio de tiempo para los resultados fue 8 (rango, 4–21) días, con un 98.7% de estar disponibles en 14 días. La prueba cfDNA tuvo cribado positivo 98% (43/44) de los fetos examinados con trisomía 21 (1 falso negativo) 88% (21/24) de los fetos examinados con trisomía 18 (no resulto el examen en 3 casos) 50% (2/4) de los fetos examinados con trisomía 13 (2 falsos negativos) 0.25% (9/3564) de embarazos no trisomicos (FPR)

Resultados: desempeño del cribado contingente Implementación clínica de prueba cfDNA MM Gil et al., UOG 2016 Resultados: desempeño del cribado contingente Cribado contingente condujo a la detección prenatal de 92% (43/47) de fetos con trisomía 21 100% (28/28) de fetos con trisomías 18 o 13 Cribado contingente no detecto cuatro casos de trisomía 21 1 caso en el grupo de bajo riesgo – no se ofreció mas exámenes 2 casos en los grupos de riesgo alto/intermedio pero los padres no quisieron mas exámenes 1 resultado falso-negativo

Resumen del desempeño de los cribados Implementación clínica de prueba cfDNA MM Gil et al., UOG 2016 Resumen del desempeño de los cribados Cariotipo No. de fetos Cribado positivo por cribado combinado Cribado positivo por cribado cfDNA Cribado positivo por cribado contingente Trisomía 21 47 87% (41/47) 98% (43/44) 92% (43/47) Trisomía 18 24 92% (22/24) 88% (21/24) 100% (24/24) Trisomía 13 4 100% (4/4) 50% (2/4) No trisomía 11 617 3.4% (393/11 617) 0.25% (9/3564) 10

Resultados: decisión de los padres con respecto a mas estudios Implementación clínica de prueba cfDNA MM Gil et al., UOG 2016 Resultados: decisión de los padres con respecto a mas estudios En el grupo de alto riesgo, 38% optaron por CVS, 60% por cfDNA y 2% por no mas estudios En el grupo de riesgo intermedio 92% optaron por cfDNA y 9% por no mas estudios

Resultados: decisiones de los padres en el grupo de alto riesgo Implementación clínica de prueba cfDNA MM Gil et al., UOG 2016 Resultados: decisiones de los padres en el grupo de alto riesgo Con la implementación del cribado contingente en el grupo de alto riesgo (n=460) 38% optaron por CVS 60% optaron por prueba cfDNA 2% no quisieron mas estudios Sin el cribado contingente en el año previo, dentro del grupo de alto riesgo (n=407) 66% optaron por prueba invasiva 34% no tuvieron mas estudios El cribado contingente se asocio con un 43% de reducción en la prueba invasiva

Resultados: decisión de los padres en el grupo de alto riesgo Implementación clínica de prueba cfDNA MM Gil et al., UOG 2016 Resultados: decisión de los padres en el grupo de alto riesgo Predictores independientes significativos para optar por CVS Riesgo aumentado por trisomías Aumento de la medición de la translucencia nucal fetal Predictores independientes significativos para optar en contra CVS Origen racial Afro-Caribeño Atención en hospital en donde los resultados del tamizaje combinado no se entregaron en la misma visita de la evaluación ultrasonográfica

Resultados: decisión de los padres en el grupo de alto riesgo Implementación clínica de prueba cfDNA MM Gil et al., UOG 2016 Resultados: decisión de los padres en el grupo de alto riesgo 41 casos de trisomía 21 en el grupo de alto riesgo 27 eligieron CVS 13 eligieron prueba cfDNA 1 decidió por no mas estudios 13 casos con resultado cfDNA positivo 9 padres tuvieron CVS confirmatorio 4 padres no quisieron mas estudios Tasa de terminación de embarazo con trisomía 21 93% (25/27) en los que decidieron prueba invasiva 36% (5/14) en los que decidieron prueba cfDNA y ningún estudio

Resultados: decisión de los padres en el grupo de riesgo intermedio Implementación clínica de prueba cfDNA MM Gil et al., UOG 2016 Resultados: decisión de los padres en el grupo de riesgo intermedio Predictores independientes significativos para optar por la prueba cfDNA Riesgo aumentado por trisomías Edad maternal aumentada Predictores independientes significativos para optar en contra de la prueba cfDNA Origen racial Afro-Caribeño Tabaquismo Multípara Atención en hospital en donde los resultados del tamizaje combinado no se dieron el mismo día de la evaluación ultrasonográfica 5 casos de trisomía 21 en el grupo de riesgo intermedio 4 padres escogieron la prueba cfDNA 1 decidió no hacer mas estudios 3 casos de trisomía 21 con resultado positivo cfDNA 2 terminaron el embarazo 1 continuó con el embarazo

Resultados: resultado del embarazo en las trisomías Implementación clínica de prueba cfDNA MM Gil et al., UOG 2016 Resultados: resultado del embarazo en las trisomías Entre los 43 casos de trisomía 21 detectados prenatalmente 74% (32/43) optaron por terminar el embarazo 26% (11/43) decidieron continuar con el embarazo 32% (15/47) de fetos con trisomía 21 nacieron vivos Entre los 28 casos de trisomía 18 o 13 detectados prenatalmente 82% (23/28) optaron por terminar el embarazo 18% (5/28) decidieron continuar con el embarazo (resultando en 3 abortos o muertes fetales y 2 muertes neonatales)

Implementación clínica de prueba cfDNA MM Gil et al., UOG 2016 Discusión Este estudio demuestra la factibilidad de introducir la prueba cfDNA contingente para las mayores trisomías en la practica clínica rutinaria. En el grupo de alto riesgo, 38% optaron por la prueba invasiva, 60% por la prueba cfDNA y 2% no quisieron mas estudios. En el grupo de riesgo intermedio, 91.5% optaron por la prueba cfDNA y 8.5% no quisieron mas estudios. La introducción de la prueba cfDNA redujo la realización de la prueba invasiva por un estimado de 43%. En el grupo de alto riesgo, la aceptación de la prueba cfDNA fue en parte a expensas de las pruebas invasivas pero sobre todo como una nueva opción en las mujeres que habrían elegido previamente no tener más investigaciones. La decisión entre CVS y cfDNA fue influenciada por cierto número de factores que incluyen riesgo de trisomía origen racial: Afro-Caribeño mas reacios a la prueba invasiva actitud de los padres acerca de terminar el embarazo: terminación se decidió por el 93% de los casos de trisomía en el grupo CVS comparado a 36% de aquellos que optaron por cfDNA o ninguna prueba.

Implementación clínica de prueba cfDNA MM Gil et al., UOG 2016 Discusión El cribado contingente pudo haber detectado potencialmente la mayoría de trisomías con una tasa invasiva menor. Sin embargo el desempeño teórico del cribado contingente no equivalga a la tasa de diagnóstico prenatal y la terminación porque muchas mujeres de alto riesgo escogen la prueba invasiva algunas se negaron realizarse el examen confirmatorio muchas decidieron continuar el embarazo con el feto afectado Basado en estos hallazgos, el análisis de bienestar económico puedan no ser del todo valida al asumir que cfDNA reemplazara la prueba invasiva mas costosa, y el ahorro de costos puede ser utilizado para ofrecer la prueba cfDNA al grupo de riesgo intermedio mejor detección prenatal de trisomías pueda resultar en bajas tasas de nacimientos vivos afectados, por ende ahorro de costos en los cuidados postnatales

Implementación clínica de prueba cfDNA MM Gil et al., UOG 2016 Limitaciones del estudio El estudio no fue diseñado para comparar el rendimiento de cribado entre las pruebas combinadas y cfDNA ya que el número de embarazos con trisomía era demasiado pequeña para la conclusión válida. Las tasas de captación de opciones específicas de cribados pueden no ser generalizables a todas las poblaciones de diferentes orígenes raciales y socioeconómicos de los diferentes países y sistemas de salud.

Implementación clínica de prueba cfDNA MM Gil et al., UOG 2016 Discusión: comparación con otros estudios Estudio Tipo de estudio No. de embarazos Casos afectados Cribado tradicional Test de cfDNA Nicolaides 2012 Comparación de cribado combinado con cfDNA en muestras de plasma almacenadas – resultado de cfDNA no usado clínicamente 1949 únicos 11–13 semanas 10 trisomías 100% detección FPR 4.5% FPR 0.1% Bianchi 2014 Comparo cribado de 1er/2do trimestre con prueba cfDNA –resultados cfDNA no se usaron clínicamente 1914 17 (rango, 8–39) semanas 8 trisomías FPR 4.2% FPR 0.5% Norton 2015 Comparar cribado combinado con prueba cfDNA en muestras de plasma almacenadas – resultado de cfDNA no se uso clínicamente 15 841 10–14 semanas 38 trisomía 21 79% detección FPR 5.4% FPR 0.06% Song 2012 Comparo la prueba cfDNA con prueba de cribado serológico en 2do trimestre, estudio de implementación del cfDNA 1741 16 (rango, 11–21) semanas 11 trisomías 55% detección FPR 14.1% Quezada 2015 Comparo la prueba cfDNA con prueba combinada, estudio de implementación cfDNA 2785 cfDNA: 10–11 semanas prueba combinada: 32 trisomía 21 10 trisomía 18 5 trisomía 13 FPR 4.4% 100% detección para T21, 90% para T18, 40% para T13 FPR 0.3%

Implementación clínica de prueba cfDNA MM Gil et al., UOG 2016 Conclusiones Es factible la incorporación de la opción de la prueba cfDNA en algunas pacientes en los sistemas de salud que ofrecen cribado rutinario para trisomía 21 por la prueba combinada del primer trimestre. Este cribado contingente puede potencialmente conducir a la detección prenatal en una proporción alta de embarazos afectados y una tasa menor de pruebas invasivas que el cribado por la prueba combinada por si sola. En la practica clínica, la detección prenatal de trisomías y el resultado del embarazo depende no solo del desempeño del cribado pero también por la decisión de los padres. La implementación clínica de la prueba cfDNA, contingente a los resultados de la prueba combinada, tiene solo un modesto impacto en la disminución de la tasa de la prueba invasiva y un efecto menor en la tasa de nacimientos vivos con trisomía 21.

Implementación clínica de prueba cfDNA MM Gil et al., UOG 2016 Perspectivas futuras Estudios posteriores son necesarios en análisis económico del cribado contingente, tomando en cuenta el impacto en la decisión de los padres en la toma de la prueba invasiva y tasas de terminación de los embarazos. Puntos de discusión ¿Debería de introducirse la prueba cfDNA para trisomías en la practica clínica rutinaria como cribado contingente o cribado de primera línea? 22