DISLIPEMIAS ÁREA DE ACTUACIÓN DEL PLAN DE SALUD: Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 ÁREA DE ACTUACIÓN DEL PLAN DE SALUD: DISLIPEMIAS Dra. Marián Bennasar Remolar Servicio de Medicina Interna 24 de Abril de 2012

Objetivo nº2 Objetivo nº3 y 4 Objetivo nº1

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Mejorar el control lipídico de los pacientes diabéticos o con enfermedad vascular arteriosclerótica. Mejorar el diagnóstico de dislipemia en población general. Mejorar la determinación del riesgo vascular en pacientes dislipémicos (CT > o = 200 mg/dl y/o HDL < 40 mg/dl en hombres o HDL < 50 mg/dl en mujeres). Mejorar el diagnóstico en hipercolesterolemia familiar.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 LÍNEAS DE ACTUACIÓN DEL OBJ. ESP. 1 1. Mejorar el control lipídico de los pacientes diabéticos o con enfermedad vascular arteriosclerótica. Incrementar la utilización del sistema Abucasis en Atención Primaria y Especializada, para el diagnóstico de diabetes y de “enfermedad vascular arteriosclerótica”. Formar al personal sanitario para optimizar el seguimiento de lo/as pacientes diagnosticados/as en la Historia Clínica Electrónica. Mejorar la accesibilidad en Atención Primaria a pruebas complementarias, para detectar enfermedad vascular subclínica.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 LÍNEAS DE ACTUACIÓN DEL OBJ. ESP. 2 : 2. Mejorar el diagnóstico de dislipemias en población general. Incrementar la utilización del sistema Abucasis en Atención Primaria y Especializada, con al implementación en la Historia Clínica electrónica de los diagnósticos de dislipemia, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Mejorar la accesibilidad a los resultados de las pruebas de laboratorio con el volcado directo a la Historia Clínica electrónica, de las determinaciones realizadas en el ámbito de Atención Primaria y Especializada/Hospitalaria. Crear para la Comunitat Valenciana, un impreso y/o un formato electrónico unificado para la solicitud de pruebas de laboratorio que permita que las peticiones pueden ser cursadas entre departamentos, independientemente del origen de la petición.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 LÍNEAS DE ACTUACIÓN DEL OBJ. ESP. 3 : 3. Mejorar la determinación del riesgo vascular en pacientes dislipémicos (CT > o = 200 mg/dl y/o HDL < 40 mg/dl en hombres o HDL < 50 mg/dl en mujeres). Incrementar la utilización del sistema Abucasis en Atención Primaria y Especializada, con la implementación en la Historia Clínica electrónica del cálculo del riesgo vascular. Mejorar la formación en riesgo vascular del personal médico y de enfermería con el desarrollo de cursos al respecto. Potenciar el desarrollo de la consulta de enfermería para identificar a pacientes de alto riesgo vascular. Coordinar protocolos de actuación conjunta médico/enfermería para el abordaje de pacientes con dislipemia, incidiendo especialmente en la cuantificación del riesgo vascular y en su seguimiento.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 LÍNEAS DE ACTUACIÓN DEL OBJ. ESP. 4 (I): 4. Mejorar el diagnóstico en hipercolesterolemia familiar. Optimizar el diagnóstico de hipercolesterolemia familiar con la implementación ante su sospecha de los criterios MedPed incluidos en el sistema Abucasis, para corroborar el diagnóstico y conseguir la aportación reducida del tratamiento con estatinas y ezetimibe. Crear un registro en la Comunitat Valenciana de pacientes con hipercolesterolemia familiar, aproximar el número de pacientes diagnosticados a la prevalencia real estimada (1/500 personas). Coordinar protocolos de actuación conjunta primaria/especializada en los departamentos de salud.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 LÍNEAS DE ACTUACIÓN DEL OBJ. ESP. 4 (II): 4. Mejorar el diagnóstico en hipercolesterolemia familiar. Valorar el número de pacientes diagnosticados de hipercolesterolemia familiar hasta la fecha sin la realización de los criterios Med Ped, y con prestación reducida. Mejorar la formación del personal médico y de la enfermería con el desarrollo de cursos al respecto.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 MODULO ACTIVIDAD FORMATIVA EN: DISLIPEMIAS

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 JUSTIFICACIÓN El efecto potenciador del riesgo de que los factores que inciden en la génesis de la enfermedad vascular arteriosclerótica se presenten habitualmente, más de uno de ellos, en la misma persona, lleva a integrar la prevención cardiovascular, tanto primaria como secundaria, en un documento único, basado en el riesgo cardiovascular, que sea útil en la Atención Primaria de Salud.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 JUSTIFICACIÓN El riesgo cardiovascular (RCV) resultante del conjunto de factores de riesgo de una persona permite valorar más racionalmente y adaptar según el caso, la modalidad e intensidad del consejo, el tratamiento y la periodicidad del seguimiento. El RCV global expresa la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular en un determinado periodo de tiempo generalmente 5 ó 10 años. Se expresa como % de pacientes que sufrirán una ECV en los próximos 10 años.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 Según Kannel, un Factor de Riesgo Cardiovascular (FRCV) es una característica biológica o una conducta que aumenta la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular o morir por ella, en aquellos individuos que ya la presentan. Las patologías cardiovasculares generalmente surgen como consecuencia de la combinación de varios FRCV, aunque su ausencia no excluye de forma total la posibilidad de desarrollarlas.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 Principales Factores de Riesgo Cardiovasculares (FRCV) No modificables Modificables -Edad -Varón -Mujer postmenopáusica. -Hª Personal de enfermedad coronaria u otra enfermedad aterosclerótica vascular. -Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz u otra enfermedad vascular. -Factores genéticos. -Tabaco -Alcohol -HTA -Dislipemias -Diabetes Mellitus -Obesidad -Sedentarismo -Resistencia a la insulina -Hipertrofia ventricular izquierda -Microalbuminuria -Patrón de conducta tipo A Basándonos en los estudios internacionales, se establecen 4 FRCV mayores: Tabaquismo, Diabetes Mellitus (DM), HTA y Dislipemias. En la diapositiva están en rojo.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 Principales Factores de Riesgo Cardiovasculares (FRCV) (I): Se han establecido 4 FRCV mayores: Tabaquismo, Diabetes Mellitus (DM), HTA y Dislipemia. Riesgo relativo (RR) para Cardiopatía Isquémica: Tabaquismo, hipercolesterolemia y la HTA presentan un RR de enfermedad coronaria entre 2 y 4 en ambos sexos. La DM se asocia con un RR de CI de 3 a 7 en mujeres y de 2 a 3 en varones. Riesgo relativo para las arteriopatías periféricas: Los principales FR para la arteriopatía son DM y el tabaquismo, ambos con un RR de 11 a 15.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 Principales Factores de Riesgo Cardiovasculares (FRCV) (II): Riesgo relativo para Accidentes Cerebro-Vasculares: - La mayoría de los estudios sobre la HTA indican un riesgo relativo para los ACV trombóticos de aproximadamente 4 cuando la HTA se definió con cifras ≥ a 160-95 mmHg. - El RR del tabaco en los ACV isquémicos es de 2. - La DM tiene un RR para los ACV de 1,8 a 3. El riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular se multiplica cuando existen 2 o más factores de riesgo asociados.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 PRIORIDADES DE LA PREVENCIÓN: 1º Pacientes con enfermedad cardiovascular u otra enfermedad vascular aterosclerótica ya conocida. 2º Pacientes asintomáticos con un RCV alto por: Presentar alguno de los FRCV mayores: tabaquismo, HTA, dislipemia y un riesgo ≥ a 5 % de mortalidad cardiovascular en las tablas Score para países de baja mortalidad cardiovascular. Presentar diabetes tipo 2 o diabetes tipo 1 con microalbuminuria. Presentar uno o más factores de riesgo muy elevados o lesión de órganos diana. 3º Familiares próximos (padres o hermanos) con enfermedad cardiovascular. 4º Otros individuos atendidos en la práctica habitual.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 INTERVENCIÓN La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, se realizará en 2 áreas de intervención: 1- Promoción de hábitos saludables. 2- Prevención, diagnóstico y tratamiento de FRCV.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 CÁLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (I): El Riesgo Cardiovascular global es la probabilidad de presentar un episodio vascular agudo (coronario, cerebral o periférico) en un período de tiempo. Los FRCV son malos predictores del riesgo cuando se valoran de forma aislada en un individuo concreto.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 CÁLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (II): El cálculo del riesgo cardiovascular es la herramienta más útil para establecer prioridades en prevención primaria. La Adaptación Española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular (CEIPC, 2008), considera directamente como pacientes con alto riesgo, es decir, no necesitan que se les realice el cálculo del riesgo a : - Sujetos que padecen alguna enfermedad cardiovascular - TA ≥ 180/110 mmHg - Colesterol total > 320 mg/dl - Colesterol LDL > 240 mg/dl - Diabéticos (tipo 2 o diabetes tipo 1 con microalbuminúria)

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 CÁLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (III): TABLAS PUBLICADAS: Tablas que obtienen el riesgo coronario basadas en el estudio Framingham, y adaptadas a los datos de prevalencia de FRCV y de incidencia de cardiopatía isquémica procedentes de una provincia (REGICOR) o de varias Comunidades Autónomas (DORICA). Califican como pacientes de alto riesgo cardiovascular a los que igualan o superan el 20% de riesgo a sufrir un evento cardiovascular, mortal o no en 10 años.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 CÁLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (IV): TABLAS PUBLICADAS: 2) SCORE, incluye los siguientes FRCV: edad, presión arterial sistólica, colesterol total y hábito tabáquico. Difiere en 3 aspectos de las basadas en el estudio Framingham: a) Calcula el riesgo global. b) Calcula episodios cardiovasculares mortales. c) Se basa totalmente en poblaciones europeas Se recomienda la utilización de la tabla SCORE, que obtiene el riesgo cardiovascular para países de bajo riesgo, por basarse en poblaciones europeas y contar con el consenso y apoyo de distintas Sociedades Científicas y del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.

Tabla SCORE para países europeos de bajo riesgo Mujeres Hombres No fumadora Fumador No fumador Fumador Presión arterial sistólica Riesgo a los 10 años de ECV mortal en poblaciones de bajo riesgo cardiovascular Colesterol (mmol) Tabla SCORE para países europeos de bajo riesgo

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 PREVENCIÓN La primera prioridad en cuanto a la prevención deben ser los sujetos con enfermedad cardiovascular y los pacientes asintomáticos con riesgo elevado de desarrollarla. Para conseguir una adecuada prevención es importante la promoción de actividades que desde la Atención Primaria permitan: Realizar cribado de tabaquismo, HTA y dislipemia en la población adscrita de cada zona básica de salud. Controlar y seguir periódicamente a los usuarios/as según su RCV. Promocionar estilos de vida cardiosaludables en la comunidad.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 Criterios diagnósticos de Hipercolesterolemia Familiar heterocigótica (OMS, MED-PED)

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS HC familiar HF combinada HC poligénica Prevalencia 0,2% 1-2% 3-4% Herencia Dominante monogénetica Dominante Poligénetica Patogenia Defecto receptor LDL Desconocida Edad de inicio Nacimiento >20 años También en la niñez Colesterolemia Heterocigoto 300-550 Homocigoto >600 260-350 280-320 Lipoproteinas Aumento LDL Aumento LDL y/o VLDL. Descenso HDL. Xantomas Frecuentes Poco frecuentes Ausentes Cardiopatía isquémica 30-55 años Homocigotos <20 años 45-55 años 60 años Prevalencia en familiares de primer grado 50% 10-20% Asociación con HTA, obesidad y/o diabetes No Sí Hc familiar= hipercolesterolemia familiar, HF combinada= hiperlipemia familiar combinada, HC poligénica = Hipercolesterolemia poligénica

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 DESARROLLO DE LOS OBJETIVOS: Conseguir en la Historia Clínica Electrónica la optimización de los diagnósticos de diabetes y de las diversas patologías consideradas como “ enfermedad vascular arteriosclerótica” Coordinar protocolos de actuación conjunta médico/enfermería para el abordaje de pacientes con dislipemia, incidiendo especialmente en la cuantificación del riesgo vascular y en su seguimiento. Procurar la adecuada formación, entre el personal médico y de enfermería con el desarrollo de cursos al respecto auspiciados desde la Consellería de Sanidad.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 DESARROLLO DE LOS OBJETIVOS: Realizar un cribado de dislipemias en: Prevención Primaria: Se recomienda una determinación de colesterol total sérico y HDL al menos una vez en los hombres antes de los 35 años y en las mujeres antes de los 45 años de edad (después cada 5/6 años hasta los 75 años). En las personas mayores de 75 años se realizará una determinación si no se les había practicado ninguna anteriormente. Se realizará cribado selectivo en diabéticos (al menos una vez al año) y en los familiares de primer grado de los pacientes con dislipemias familiares. Prevención Secundaria: En pacientes con cardiopatía isquémica y/u otras formas clínicas de enfermedad vascular aterosclerótica se utilizará un método de cribado el perfil lipídico, que se realizará con una periodicidad anual.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 TRATAMIENTO DE LOS LÍPIDOS EN FUNCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (CEIPC 2008) ECV Establecida Diabetes Mellitus tipo 2 o tipo 1 con MA Hiperlipemia grave Proporcionar orientación sobre el ejercicio y la dieta, así como prestar atención a todos los factores de riesgo. El objetivo es reducir el colesterol total <175 mg/dl o <155 mg/dl si factible, y el cLDL a <100 mg/dl o 80 mg/dl si es factible. *Esto requiere tratamiento con estatinas en la mayoría de los casos.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 TRATAMIENTO DE LOS LÍPIDOS EN FUNCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Riesgo SCORE ≥ 5% Riesgo SCORE <5% Orientación sobre el estilo de vida durante 3 meses, y reevaluar el SCORE y los lípidos en ayunas. Orientación sobre el estilo de vida para reducir el colesterol total a <200 mg/dl y el cLDL a <130 mg/dl. Riesgo Score todavia ≥ 5% Riesgo Score ahora <5% Considerar el tratamiento farmacológico hipolipemiante con el objetivo de reducir el colesterol total a < 200 mg/dl y el cLDL a < 130mg/dl.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 ACTUACIONES PREVENTIVAS SEGÚN LA GUÍA EUROPEA CARDIOVASCULAR: Intensificar medidas preventivas. Refuerzo de las medidas higiénico-dietéticas. Consejo de abandono tabáquico y reducción de peso en obesos. Aumentar los controles para el diagnóstico precoz de las posibles enfermedades cardiovasculares. Procurar una buena comunicación médico-paciente, que facilite individualizar las medidas preventivas y terapéuticas tomando en consideración el criterio clínico del profesional y las preferencias del paciente, ,y detectar el incumplimiento terapéutico (medicas higiénico-dietéticas y farmacológicas). Iniciar el tratamiento farmacológico cuando sea necesario.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 MODIFICACIONES DE RIESGO Circunstancias que indican un riesgo mayor al obtenido por la tabla: Sedentarismo y obesidad, especialmente obesidad central. Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura. Nivel socioeconómico bajo. HDL bajo o triglicéridos elevados. Personas asintomáticas con pruebas de arteriosclerosis preclínica. Por ejemplo, índice tobillo-brazo reducido, o evidencias obtenidas mediante imagen: ultrasonografía carotídea, TC o resonancia magnética.

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 DESCENSOS % DE c-LDL CON DOSIS DE ESTATINAS Estatina 27% 34% 41% 48% 55% 60% Pravastatina 20 mg 40 mg Fluvastatina 40mg 80 mg Lovastatina Simvastatina 10 mg Pitavastatina 2 mg 4 mg Atorvastatina Rosuvastatina 5 mg

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 CAMBIOS MEDIOS ADICIONALES DEL PERFIL LIPÍDICO EN PACIENTES QUE RECIBEN ESTATINAS EN COMBINACIÓN CON OTROS HIPOLIPEMIANTES: FÁRMACO LDL HDL TRIGLICÉRIDOS Fitoesteroles -10% Ezetimiba -18% 6% Resinas -15% 5% 15% Fibratos -8% 10% -36% Ácido nicotínico -14% 16% -20% Omega 3 0,7% 3,4% -30%

Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013