HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO Equipo 2

INTRODUCCIÓN Se define hemorragia del tubo digestivo alto , a aquella que se origina por arriba del Angulo de treizt . TANTO LA GRAVEDAD COMO POSTERIOR TRATAMIENTO REQUIERE DE DOS FACTORES 1.-localizacion anatómica 2.-intensidad de la perdida de sangre FACTORES CLÍNICO PRONOSTICO ; Edad mayor a 60 años Shock hipovolemico al ingreso, esta relacionada con mayor mortalidad y recidiva de hemorragia Recidiva hemorrágica ; mayor riesgo de mortalidad Enfermedad asociada grave; insuficiencia cardiaca , respiratoria, renal y hepática )empeoran el pronostico del paciente .

SEGÚN LA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA LESIÓN QUE PROVOCA EL SANGRADO CLASIFICACIÓN SEGÚN LA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA LESIÓN QUE PROVOCA EL SANGRADO SEGÚN SU INTENSIDAD DE LA PERDIDA DE SANGUÍNEA; A) HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ; producidas en el tubo digestivo como consecuencia de las lesiones situadas por encima del ligamento de treizt B) HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO ; provocada por una lesión en el intestino distal al ligamento de treizt 1.- HEMORRAGIA LIGERA LEVE ; perdida hasta 10 % del volumen sanguíneo local (aproximadamente 500 ml) 2.-HEMORRAGIA MODERADA ; perdida del 10 % a 25% de volumen sanguíneo ( 500-1500ml) HEMORRAGIA GRAVE ; cuando se presenta 25 % y 35 % de l volumen circundante ( 1500- 2000 ml) HEMORRAGIA MASIVA ; perdida superiores de 2000 ml de volumen s.

Manifestaciones sistémicas Gravedad de HDA Signos y síntomas LEVE Paciente asintomático Piel normocoloreda, templada y seca Perdida del 10 % del volumen sanguíneo MODERADA Presión arterial sistólica mayor a 100 mm hg, * FC menor de 100 latidos X min Discreta vasoconstricción periférica (palidez) Perdida de 10 -25 % de volemia Gravedad de HDA Signos y síntomas GRAVE PAS menor de 100 mm hg 100-120 latidos /min Intensas vasoconstricción periférica ; palidez , sudoración Inquietud o agitación Oliguria Perdida de un 25 a 35 % de volemia MASIVA Shock hipovolemico , intensas vasoconstricción periférica y colapso venoso. Agitación , estupor ,coma Anuria perdida superior a 35 %

Manifestaciones Gastrointestinales

Tiempo de contacto con TD DEPENDEN FUNDAMENTALMENTE DE: Tiempo de contacto con TD Sitio de salida

M A N I F E S T C O Hematemesis Rectorragia Melanemesis Hematoquezia Melena Hematoquezia Rectorragia

H E M A T S I “VÒMITO DE SANGRE FRESCA” TDA, Excepto Hemorragia Nasal Posterior. Boca  Angulo de Treitz

M E L A N S I “VÒMITO DE SANGRE EN POZOS DE CAFÈ” TDA, Excepto Hemorragia Nasal Posterior.

M E L N A “EVACUACIONES NEGRAS ALQUITRANADAS” FÈTIDAS REDUCCIÒN BACTERIANA INTESTINAL *50150 ml sangre:

H E M A T O Q U Z I “EVACUACIÒN SANGRE ROJO VINOSO” Sangre no pasa tiempo suficiente en I. *Hemorragias colon *TI Acelerado

R E C T O A G I “EVACUACIÒN SANGRE FRESCA” Oxigenada Inferior a Àngulo esplènico colon Anorrectal.

Hemorragia de tubo digestivo alto Esofágicas Varices Sx de Mallory-Weis Esofagitis péptica Cáncer Úlceras esofágicas medicamentosas o infecciosas Gástricas Gastritis erosiva Várices Gastropatía hipertensiva Úlcera péptica Angiomas

Duodeno Úlcera péptica Duodenitis grave Fístula aortoduodenal Duodenopatía hipertensiva portal Otros Hemorragia del conducto pancreático Hemobilia

Etiología Helicobacter pylori Ingesta de AINES 53% de Px ancianos con antecedentes de AINEs 40% - ulceras gastroduodenales

Diagnóstico Evaluación de la estabilidad hemodinámica Presión sistólica menor a 100 mmHg Hipotensión ortostatica Historia clínica y el examen físico Aspirado de la sonda nasogastrica con presencia de sangre fresca o en pozos de café

Dx – Estudios radiográficos y Panendoscopia Estudios Rx Barritados (como SEGD) No con hemorragia aguda P/q dificultan endoscopia y angiografía Px decúbito izq., generalmente bajo sedición o anestesia superficial Estudio más importante del Dx de HTDA Siempre que permite condición hemodinámica del Px Panendoscopia: Hemodinámicamente O Con alteraciones neurológicas Px inestable: Endoscopia bajo intubación endo-traqueal p/bajar riesgo bronco-aspiración En general – Endoscopia dentro primeras 12 hr del inicio HTDA Villalobos, 5ª Edición, 2006, Méndez Editores, S.A. de C.V., México, ISBN: 968-5328-61-7, Pg. 54

Dado Sensibilidad (90%) y Especificidad (95%) de endoscopia para localizar el sitio de sangrado Pseudo-aneurisma Gastro-duodenal Grammagraphy with haematies marked for the digestive hemorrhage study Angiografía Gammagrafía (c/eritrocitos marcados) Poco utilidad Solo con endoscopia fallida Angiografía es útil en Dx y a veces Tx en malformaciones aterió-venosas Especialmente con sangrado originado en hígado, páncreas o malformaciones vasculares gastro-duodenales que no pueden ser manejado endoscópicamente Villalobos, 5ª Edición, 2006, Méndez Editores, S.A. de C.V., México, ISBN: 968-5328-61-7, Pg. 54

Parámetros para definir las condiciones para realizar endoscopia Villalobos, 5ª Edición, 2006, Méndez Editores, S.A. de C.V., México, ISBN: 968-5328-61-7, Pg. 54

Px c/HTDA inestables hemodinámicamente: Tx – Medidas Generales Px c/HTDA inestables hemodinámicamente: Enviados a UCI (o Terapia Intensiva) Canalizados (1 o más) venas periféricas O2 nasal o mascarilla Vigilar diuresis y signos vitales Observar p/dolor pre-cordial P/reposición volumen total - Sangre total - Paquetes Globulares - Plasma o Soluciones Cristaloides C/monitorización presión venosa central o presión en cuña de art. pulmonar Medida indirecta de presión intracardiaca, refleja a su vez la distensibilidad y volúmenes ventriculares; pero, no determina en forma directa la habilidad de bombeo cardiaca Px estable (hemodinámicamente) o Inestable pero c/entubación endo-traqueal Estudio endoscópico p/establecer Dx Etiológico e iniciar Tx especifico Villalobos, 5ª Edición, 2006, Méndez Editores, S.A. de C.V., México, ISBN: 968-5328-61-7, Pg. 54

Tratamiento Medidas generales: Inestabilidad hemodinámica: urgencias o terapia intensiva. Reposición de volumen: Sangre total Paquetes globulares Plasma Soluciones cristaloides

Tratamiento Medidas generales: Monitorización: Oxígeno Presión venosa central Presión en cuña en arteria pulmonar Diuresis Signos vitales Oxígeno

Se repite cada semana hasta completar obliteración variceal. Tratamiento Terapia endoscópica: Varices esofágicas: Ligadura endoscópica: manejo de sangrado agudo y prevenir recurrencias. Escleroterapia endoscópica: alterno, más efectos secundarios (dolor, estenosis esofágica, perforación, ulceras) Se repite cada semana hasta completar obliteración variceal. Efectividad 80 – 90%

Tratamiento Terapia endoscópica: Varices esofágicas: Ligadura endoscópica 1. La varice es aspirada hacia el interior de la cámara de bandas, la cual desaloja una banda elástica que liga la varice atrapada. 2. Necrosis isquémica de la mucosa y submucosa.

Tratamiento Terapia endoscópica: Varices esofágicas: Escleroterapia endoscópica - 3- 4 sesiones c/ 7-15 días, después cada 3 meses. - Inyección esclerosante (polidocanol 1% y/o aetoxiesclerol 1%) intravaricosa 1. Trombosis venosa 2. Inflamación proliferativa 3. Obliteración de varice por fibrosis

Tratamiento Terapia farmacológica: Varices esofágicas: Somatostatina y Octreotide (sandostatina): Reducen presión venosa de lecho esplácnico y portal. Efectivo 80% Octreótido: 1. Bolo: 100 – 200 mcg 2. 25 – 50 mcg IV x hora x 3 – 5 días.

Tratamiento Terapia farmacológica: Varices esofágicas: Vasopresina (Pitresin): Vasoconstricción esplácnica Reducción de flujo sanguíneo y presión portal Eficacia: 25 – 45% 1. Bolo 20 U en 200 ml de sol. Glucosada al 5% en 20 min 2. Infusión IV 0.1 – 0.4 U/min.

Tratamiento Terapia de elección: Ligadura o escleroterapia Octreótido Tx elección en hemorragia varicial aguda Terapia de elección:

20% necesitarán tx endoscopico o quirúrgico Endoscópicos 85-100% Úlcera con hemorragia activa a chorro o en capa Úlcera con vaso visible Úlcera con coágulo centinela Úlcera con base limpia 50% 35% -3% Recidiva del sangrado 80% se autolimitan 20% necesitarán tx endoscopico o quirúrgico

Tratamiento farmacológico No tienen utilidad directa Antisecretores de ácido (antagonistas de receptores H2, inhibidores de bomba) iniciar cicatrización Ranitidina 150-200mg IV/24h Omeprazol 40mg IV/12h

Tratamiento endoscópico Escleroterapia Electrofulguración Fotocoagulación con láser Hemoclips Termocoagulación con sonda caliente Tratamiento endoscópico Disponibilidad Costo

Cirugía Úlcera duodenal Cuando la terapia endoscópica falla (-10%) Ligadura vaso sangrante Vagotomía Piloroplastía Vagotomía con antectomía Úlcera duodenal

Ligadura del vaso sangrante Úlcera gástrica Ligadura del vaso sangrante Resección local de la úlcera Vagotomía Procedimiento de drenaje

¡GRACIAS!