CONGRESO EUROPEO DE SALUD Digital 15 Mayo 2017 ACT@scale Danika Schepis Kronikgune

Información general Marzo 2016 Duración: 36 meses (03/2016 – 03/2019) CHAFEA

Regiones Europeas ACT@Scale, participantes: Basque Country Catalonia South Denmark Northern Ireland Northern Netherlands

Ruta integrada del paciente pluripatológico Desarrollar, implementar, y consolidar Buenas Prácticas, impulsando su extensión y transferir el aprendizaje y conocimiento a otras regiones Europeas www.act-at-scale.eu P D S A Ruta integrada del paciente pluripatológico Telemonitorización en insuficiencia cardiaca Nº pacientes Nº pacientes Papel de KG: Kronikgune is one of the major partners in this international consortium. It will lead Work Package 3 “Evaluation: Validate goals of the project and Improve actions”, and will cooperate and coordinate, together with Osakidetza, in WP6 “ Service Selection”. Basque Country is present with two programs: Multimorbid patient´s pathway and Telemonitoring Cardiac Heart Feilure patient. The plan is to escalate the good practice, defined and achieved during ACT project, to other organizactions. This will translate into a coverage of 14.500 patients for MM program, and 400 patients for Tele CHF program. The project will use a collaborative methodology: The collaborative approach requires groups to come together periodically to learn change ideas and quality methods, and to exchange their experiences with making changes. It consists in PDSA cycles: 1) Plan the actions ;2) Test the action and document any problem or unexpected observation; 3) Analyze the results, compare the data obtained to the predictions and summarize what has been learned; 4) Refine the changes based on learning and determine the modifications. 6000 14.500 200 400

Grupos de Trabajo Multidisciplinares Ruta Pluripatológico Telemonitorización IC EMPODERAMIENTO DE PACIENTES / CUIDADORES Nº pacientes SELECCIÓN DE SERVICIOS Nº pacientes GESTIÓN DEL CAMBIO 6000 14.500 200 400 Organizaciones OSI Uribe OSI EE Cruces OSI Barrualde Galdakao OSI Bilbao Basurto OSI Barakaldo Sestao Hospital Santa Marina Hospital Gorliz OSI Araba OSI Tolosaldea OSI Donostialdea OSI Bidasoa OSI Alto Deba OSI Bajo Deba OSI Goierri Alto Urola Consejo Sanitario SIAC Organizaciones OSI Bilbao Basurto Consejo Sanitario SIAC Los 2 programas están trabajando en 3 palancas de cambios: 1_GESTIÓN DEL CAMBIO 2_SELECCIÓN DE SERVICIOS 3_EMPODERAMIENTO DE PACIENTES / CUIDADORES Formación y organización de grupos de trabajo Multidisciplinares y participación de todas las organizaciones Grupos de Trabajo Multidisciplinares

Telemonitorización IC Ruta Pluripatológico Telemonitorización IC 1 Desarrollar ruta integrada Crear un equipo multidisciplinar Describir los roles necesarios 2 Programa de formación 3 Indicadores para evaluar el coste-efectividad 4 Revisar planes de cuidado reconciliados Plan de cuidados disponible 24x7 5 Formación sobre la estratificación poblacional 6 Estratificar a pacientes de acuerdo a su capacidad de ser empoderado Incluir a pacientes y cuidadores en la toma de decisiones Evaluación de nivel de empoderamiento 7 Sesiones de formación de empoderamiento 1 Integrar la información de TM en la historia clínica 2 Definir la ruta integrada de TM 3 Definir un plan de despliegue 4 Proceso de evaluación del coste-efectividad 5 Plan de cuidados reconciliado y personalizado 6 Servicio de monitorización idóneo 7 Definir un programa de empoderamiento On-going: Reuniones mensuales con grupos de trabajo (en total son 7) para implementar cada punto de las intervenciones Descripción tareas grupos de trabajo RUTA PLURIPATOLOGICO: 1_Desarrollar, validar y desplegar una ruta integrada y sostenible para pacientes pluripatológicos 2_Crear un equipo multidisciplinar que represente a todos los sectores y organizaciones para que trabajen en la ruta integrada del paciente pluripatológico 3_Describir los roles necesarios en la ruta integrada y definir los actores que desempeñan dichos roles en cada organización 4_Desarrollar e implementar un programa de formación para profesionales sanitarios centrado en aumentar el conocimiento clínico en la gestión de pacientes pluripatológicos 5_Acordar colaborativamente los indicadores para evaluar el coste-efectividad y sostenibilidad de la ruta integrada 6_Definir y establecer un procedimiento para revisar regularmente los planes de cuidado reconciliados y adaptarlos a las necesidades cambiantes de los pacientes 7_Hacer que el plan de cuidados reconciliado y personalizado esté disponible en la historia para todos los profesionales 24x7 8_Preparar planificar y proveer de sesiones de formación a los profesionales para explicar la base teórica de la estratificación poblacional 9_Definir el criterio para estratificar a pacientes y cuidadores de acuerdo a su capacidad de ser empoderado y determinar qué servicio hay que ofrecerle 10_Explorar, analizar y documentar la posibilidad y capacidad de incluir sistemáticamente a pacientes y cuidadores en la toma de decisiones 11_Definir, acordar e implementar en la práctica habitual metodologías para evaluar el nivel de empoderamiento de pacientes y cuidadores 12_Preparar, organizar y proveer a los profesionales de sesiones de formación centrados en metodologías, técnicas y herramientas de empoderamiento Descripción tareas grupos de trabajo Tele IC: 1_Integrar la información de TM en la historia clínica 2_Definir y desplegar la ruta integrada de TM para todos los pacientes 3_Definir un plan de despliegue 4_Proceso de evaluación del coste-efectividad 5_Plan de cuidados reconciliado y personalizado 6_Definir criterios para proveer a los pacientes con el servicio de monitorización idóneo 7_Definir un programa de empoderamiento estructurado y Paciente Activo en IC

Eskerrik Asko