Autores: Muruzábal JC, Mezquita G, Aguirre S, Lapeña S, Tarrio O Impacto de la linfadenectomía pélvica añadida en estadificación Cáncer de Cérvix localmente avanzado Autores: Muruzábal JC, Mezquita G, Aguirre S, Lapeña S, Tarrio O 1

CONTROL LOCAL RECIDIVAS Fallo Local: 12% Dosis >95 Gy: 5% En 2009 se han comunicado los datos de un trabajo en fase II con 140 pacientes estadios IIB-IVA, tratados con dosis de 86 gy, con un fallo local del 12%; en la gráfica podemos comprobar cómo el control local es dosis dependiente, consiguiéndose unas tasas de toxicidad similares a las de los ensayos antiguos; esto se consigue con las nuevas técnicas de braquiterapia que permiten aumentara las dosis en tejido tumoral manteniendo las dosis bajas en tejidos sanos.Cuando la dosis se aumenta por encima de 95 gy el fallo local disminuye al 5%; Todos estos resultados tienen que contrastarse y para ello se ha iniciado el estudio europeo EMBRACE para reclutar más de 2000 pacientes, con el tratamiento anteriormente expuesto (en España sólo participamos La Fe y nosotros); en estos momentos sólo nosotros; otros centros: Gustav Rossy N: 141 p. Estadios II-IVA Seguimiento: 51m Linfadenectomía positiva 40% Dimopoulos D. Radiat Oncol 2009; 93: 311-5

Estadio IB2-IV: OPCIONES TERAPEÚTICAS LA QUIMIO NEOADYUVANTE (NACT) ES UNA OPCIÓN TERAPÉUTICA ?? En función de la dosis – respuesta (algunos casos muy buena respuesta) A tener en cuenta si existen deseos genésicos NACT + CIRUGÍA ES SUPERIOR A QUIMIORADIO (CRT) DEFINITIVA ??? Esperando resultados de la EORTC NACT + CRT ES SUPERIOR A QUIMIORADIO DEFINITIVA ??? Esperando resultados del ensayo INTERLACE SE PUEDE MEJORAR EL PRONÓSTICO DE PACIENTES CON IB2 ??? Mejor selección de estrategias Mejor conocimento de la biología tumoral Abordajes o enfoques multimodales Quimioterapia adyuvante Nuevas modalidades: terapia génica, inmunoterapia Nuevas técnicas de radioterapia con extensión y sobreintensificación de los campos de irradiación (acompañadas de una menor toxicidad)

OPCIONES TERAPEÚTICAS ESTADIO PF PFS OS % NACT Y CIRUGÍA Benedetti, 2002 IB2/IIA 18.5 65 69 Eddy, 2007 IB2 17-20 54-56 61-63 RT-NACT Y CIRUGÍA Keys, 1999 IB2 9 79 85 QT -RT(IGBT)+/- CIRUGÍA Gyn ECO2 IB2/IIB +72/-89 +86/-97 QT-RT(IGBT) Retroembrace IB2 8 75 82 Embrace IB2 3,1 LOS DATOS SE DAN EN PORCENTAJE A LOS 5 AÑOS, TANTO LOS DE FALLO LOCAL PELVICO(PF), COMO LA SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD (PFS), COMO SUPERVIVENCIA GLOBAL BENEDETTI ENFRENTABA QUIMIOTERAPIA + CIRUGIA FRENTE A RADIOTERAPIA SÓLO (EDDY FRENTE SÓLO A CIRUGÍA) RETROEMBRACE (DESDE 2008): 56 DE 713 PACIENTES CON ESTADIO IB2: RADIOQUIMIOTERAPIA + IGABT EMBRACE (SE EMPEZÓ EN 2009 Y ABARCA 130 EN ESTADIO IB2 DE 1400 PACIENTES, UN SEGUIMIENTO MEDIO DE 30 MESES

ESTUDIO EMBRACE Se reclutan pacientes a nivel mundial, con el objetivo de reclutar 2000 pacientes a las que se practica linfadenectomía pélvica y paraórtica con posterior boost ganglionar sobre zona de adenopatías afectadas por tumor; en enero 2014 ya llevaban registradas 1046 pacientes

ESTUDIO COMPLEJO HOSPITALARIO NAVARRA Periodo comprendido: 2006-2015 186 pacientes (102 estadio IB2-IVA) 67 pacientes: infadenectomía pélvica y paraórtica, laparoscopia transperitoneal Protocolo de quimio-radioterapia estándar Boost ganglionar o sobreintensificación ganglios + Tenemos 118 pacientes con linfadenectomía, pero completas de linfa pélvica y paraórtica para tratamiento con radio y quimio, 95; el resto ??, pacientes con linfa inicialmentes con histerectomía radical a las que posteriormente la AP definitiva convirtió en localmente avanzados ? …

Estudio de supervivencia y tiempo libre de enfermedad: Supervivencia global Estudio de supervivencia y tiempo libre de enfermedad: SG 3 años: 77% SG 5 años: 67% La supervivencia global a los 3 años es de un 77.18 % y a los 5 años desciende hasta un 67.35 %.

Supervivencia en pacientes ganglios negativos vs positivos SG NO:88- 82% SG N+:66-50% Existe una tendencia a diferencias estadísticamente significativas entre tener afectación metastásica ganglionar y no tenerla (p=0.053). Los datos aceptados en las series de referencia establecen una supervivencia global del 90% a los 5 años con ganglios negativos Pelvicos positivos: 50% paraórticos positivos: 20-30% No hay diferencia estadísticamente significativa….. Quiere decir esto que con la pauta de tratamiento mejoramos los resultados de las afectas ganglionares… o que son malos los resultados en las no afectas ? Pero en la primera diapositiva hablábamos de supervivencia a 5 años del 82% a los 5 años.. (frente al 90% establecido Las pacientes que no presentan afectación ganglionar tienen una supervivencia a los 3 y 5 años del 87.91% y 81.64% respectivamente. Mientras que por otro lado las pacientes que presentan afectación ganglionar muestran una supervivencia a los 3 y 5 años del 65.91 % y 49.94 % respectivamente

Supervivencia en pacientes con combinaciones de ganglios pélvicos y para-aórticos Pelvicos +: 71% Paraórticos+: 21% p-1= 0.380 p-2= 0.005 P-3= 0,076 Encontramos que existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la supervivencia, entre no tener ganglios positivos o si se presentan dónde se localizan (p=0.015). Existen diferencias estadísticamente significativas entre las pacientes con ganglios negativos y las que presentan afectación ganglionar a nivel pélvico y para-aórtico (p=0.005). Además existe una tendencia a la significación estadística entre las pacientes que presentan afectación a nivel pélvico y para-aórtico y las pacientes que solamente presentan afectación a nivel pélvico (p=0.076). Sin embargo, no existen diferencia estadísticamente significativas entre las pacientes con ganglios negativos y las pacientes que presentan afectación únicamente a nivel pélvico (p=0.380). La supervivencia a los 3 y 5 años de estos grupos es de 87.91 % y 81.64 % respectivamente para el grupo que no presenta afectación ganglionar; 70.83 % en ambos tiempos para el grupo que presenta únicamente ganglios pélvicos afectos; y de un 56.82 % y 21.31% respectivamente para el grupo con ganglios pélvicos y para-aórticos positivos.

Tiempo libre de enfermedad El análisis global del tiempo libre de enfermedad muestra que el 50% de la muestra tendrán recidiva a los dos años y medio de seguimiento No hay diferencia estadísticamente significativa….. Quiere decir esto que con la pauta de tratamiento mejoramos los resultados de las afectas ganglionares… o que son malos los resultados en las no afectas ? Pero en la primera diapositiva hablábamos de supervivencia a 5 años del 82% a los 5 años.. (frente al 90% establecido) p= 0.654

Conclusiones La linfadenectomía pélvica y paraórtica modificó el tratamiento radioterápico en un 22% de las pacientes La radioterapia “adaptada” (ampliación del campo paraórtico y/o boost ganglionar si están afectos) puede mejorar el control regional de la enfermedad La mejora del control local aumentaría la supervivencia libre de enfermedad, así como la global En esta situación, debiera plantearse un mayor esfuerzo terapéutico basado en quimioterapia adyuvante Él estudio de los metanálisis nos dan unas cifras de falsos negativos ganglionares para PET y PET- TAC entre un 5-18 % adenopatías positivas paraórticas, así como pélvicas, la mayoría de las pacientes se mueren por metástasis…

Muchas gracias por su atención San Sebastián - Donostia Pablo Muñoz Gabilondo Muchas gracias por su atención San Sebastián - Donostia

Modificación del tratamiento 21 de 95 pacientes (22%) Se añade boost ganglionar ilíaco 14 de 78 pacientes (18%) con AP pélvica + y radiología negativa Se amplia campo de irradiación paraórtico 2 de 38 pacientes (5%) con AP paraórtico + y radiología negativa 2 de 15 (13%) con AP paraortica + y sólo radiología pélvica positiva Se reduce el campo de irradiación 3 de 10 (30%) con AP sólo pélvica + y radiología positiva ambos campos Modificación del tratamiento respecto a los hallazgos radiológicos: En un 5% con radiología negativa para paraórticos y pélvicos, salen paraórticos positivos En un 13%, con radiología positiva sólo para pélvicos, salen paraórticos positivos

Impacto de la linfadenectomía pélvica añadida en estadificación cáncer de cérvix avanzado Autores: Muruzábal JC, Mezquita G, Aguirre S, Lapeña S, Tarrio O Sección Ginecología Oncológica. Servicio Obstetricia y Ginecología Complejo Hospitalario de Navarra. 14

Incidencia cáncer cérvix Navarra Incidencia media de unos 18 cánceres de cuello por año; de ellos algo más de la mitad, llegan al diagnóstico como localmente avanzados (10)

ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

Complejo Hospitalario de Navarra Podemos apreciar la supervivencia global causa específica (debido al largo seguimiento, se ajustan las causas de muerte atribuibles exclusivamente a la enfermedad): - Supervivencia global causa específica SGCE, a los 5 años: 84% y a los 8 años, 75% SGCE 5 años: 84% 8 años: 74% SG 5 años: IA-IB1-IIA1: 94% 1B2-IIA2-IIB: 59%: III-IV: 21%

Complejo Hospitalario de Navarra SI Linfadenectomía SG 5 AÑOS NO linfa: 45% SI linfa: 68% NO Linfadenectomía: La supervivencia en pacientes N0 mejoró debido a una mejora en la estadificación.

Complejo Hospitalario de Navarra SI Linfadenectomía SG 5 AÑOS NO linfa: 42% SI linfa: 49% . Resulta relevante la mejoría en la supervivencia detectada en pacientes con N+, del 22% (serie A) al 55% (serie B). Esto se debe a una modificación en el tratamiento radioterápico o “RT adaptada”, ampliando al volumen paraórtico o con boost iliaco. También puede influir, como se recoge en algunas series, la resección de enfermedad ganglionar voluminosa NO Linfadenectomía:

Complejo Hospitalario de Navarra SI Linfadenectomía SG 5 AÑOS paraorticos – 73% paraorticos + pelvicos - 90% p: NS paraorticos + pelvicos + 26%. P: 0.012 . Resulta relevante la mejoría en la supervivencia detectada en pacientes con N+, del 22% (serie A) al 55% (serie B). Esto se debe a una modificación en el tratamiento radioterápico o “RT adaptada”, ampliando al volumen paraórtico o con boost iliaco. También puede influir, como se recoge en algunas series, la resección de enfermedad ganglionar voluminosa NO Linfadenectomía:

Estadificación ganglionar Conclusiones Sección de Ginecología Oncológica y Patología Mamaria de la S.E.G.O.