NEUMONÍA EN EL PACIENTE ADULTO MAYOR SILVA FONSECA FRANK DR. GONZALES MECHAN MILTON

VÍA DE INGRESO BRONCOASPIRACIÓN  Es la principal vía  70% de pacientes AM con neumonía, vs 10% de pacientes AM control  Requisitos: inóculo grande, microorganismo virulento, mecanismos defensores disminuidos.

VÍA DE INGRESO VIA INHALATORIA VIA HEMATÓGENA CONTIGUEDAD INOCULACIÓN DIRECTA

FACTORES DE RIESGO  EDAD ENVEJECIMIENTO DEL AP RESPIRATORIO COMORBILIDADES INMUNOSENESCENCIA MALNUTRICION: gral: 35 a 40% AM desnutridos neumonía: 86% px desnutridos

FACTORES NEUMONIA ASPIRATIVA - COLONIZACIÓN OROFARINGEA POR MICROORGANISMOS PATÓGENOS FavoreceEdad:  Mala higiene dental  Desnutrición  Tabaquismo  Uso de antibióticos  Uso de inhaladores  Deshidratación, boca seca  Inmunosenescencia

FACTORES NEUMONÍA ASPIRATIVA - USO DE SNG - ALT. SIST. INMUNE - ALT. PH GÁSTRICO - PACIENTES CRÍTICOS - SEDACIÓN

FACTORES NEUMONIA ASPIRATIVA - TNO MOTILIDAD OROFARINGEA Mas fte asociada a N. aspirativa. Parcial o total predeglutoria, deglutoria, postdeglutoria. asociadoEnf. Neurológicas (e. Parkinson, ECV, EM)

FACTORES NEUMONIA ASPIRATIVA - TNO MOTILIDAD GASTROESOFAGICA l asociado Tnos esofágicos (edad, enf neurológicas, metabólicas, tno conciencia, erge, uci) Tnos gástricos (edad)

CLÍNICA

 TRIADA CLÁSICA: FIEBRE TOS PRODUCTIVA DOLOR PLEÚRITICO

 Neumonía atípica: clínica subaguda, examen físico no característico.

DIAGNÓSTICO 1. DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD: CLÍNICO + IMAGEN 2. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO (MICROBIOLÓGICO): INICIAR TTO EMPIRICO

RADIOGRAFÍA TÓRAX  Útil para: diagnóstico Dx diferencial sospecha agente etiológico pronóstico condiciones asociadas complicaciones

 Se positiviza de 4 a 7 días  Se negativiza al mes

TOMOGRAFÍA TÓRAX HEMOGRAMA VSG, PCR AGA

DIAGNOSTICO DE GRAVEDAD: DONDE TRATAR?  CURB 65

PSI

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO  SOSPECHA: inicio de tratamiento empírico.  CULTIVOS

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO  N. ASPIRATIVA  N. ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD  N. ASOCIADO A CUIDADOS DE SALUD  N. INTRAHOSPITALARIA  N. ASOCIADA A VENTILADOR FR RIESGO COSTOS EPIDEMIOLOGIA LOCAL SEGURIDAD DEL ATB

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

NEUMONÍA ASPIRATIVA

NEUMONIA ASPIRATIVA

 AMOXICILINA – AC CLAV 2G EV/8H X 14 DIAS  ALT: MOXIFLOXACINO ERTAPENEM CLINDAMICINA + CEFALOSPORINA 3G UCI: PIPERACILINA TAZOBACTAM

 Oxigenoterapia, AGA  Manejo de secreciones, Terapia respiratoria.  Terapia Física  Nutrición adecuada, SNG?  Corticoides??  Seguimiento: rx?, hgma, PCR  Pase a UCI?

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO  Iniciar el tratamiento desde la emergencia.  Duración: mínimo 5 A 7 días (2 días afebril, no signos de inestabilidad: t: mayor de 37.8, FC mayor de 100, FR mayor de 24, PAS menos de 90, sat menor de 90, PaO2 menos de 60, SCA)  Tratamientos mas prolongados NAC por STF NAC complicado con meningitis. Endocarditis NAC por pseudomona Presencia de cavidades u otros signos de necrosis tisular no sensibilidad de antibiograma

NEUMONIA ASPIRATIVA TRATAMIENTO BRONCOASPIRACION - PREVENCION Y TRATAMIENTO DE FACTORES DE RIESGO - ESTRATEGIAS POSTURAL - CONSITENCIA DE ALIMENTOS - MEJORA SENSORIAL - TECNICAS NEUROMUSCULARES, MANIOBRAS DEGLUTORIAS - IRREVERSIBLE: VALORAR CON FAMILIA NUTRICION ENTERAL (SNG, PEG)

Por lo tanto LOS CULTIVOS se deben realizar en pacientes con neumonías severas, factores de riesgo importantes, neumonías intrahospitalarias.

CULTIVO DE ESPUTO  Para gram y cultivo  X: aspirado endotrqueal, broncoscopia, lavado.  Realizarlo antes de usar atb  Paciente en UCI o intubado: lo antes posible HEMOCULTIVO TEST INFLUENZA PCR PARA TBC, SARS ANTIGENO ORINA PARA NEUMOCOCO

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA

NIH: Es la neumonía que comienza después de 48 horas de ingreso hospitalario, o en la semana siguiente del alta hospitalaria. NAV: es la neumonía que ocurre después de 48 horas de intubación + VM. NACS: neumonía que aparece en pacientes procedentes de residencias pacientes hospitalizados por mas de 2 días dentro de los últimos 90 dias los que han recibido ATB EV previo, quimioterapia, cura de heridas en domicilio en los últimos 30 días previos al episodio y los pacientes de centros de diálisis.

Pugin et al, elaboraron un índice clínico de infección pulmonar (CPIS: Clinical Pulmonary Infection Score), que permite: Diagnóstico: > 6 puntos S 93% E100% Grado de severidad: mayor gravedad a mayor puntuación y duración. Seguimiento de la evolución Indicador pronóstico de efectividad del tratamiento: establece posibilidad de retirada de ATB con una puntuación <6 que se mantiene tras 72h de antibioticoterapia