Uso racional de levotiroxina VI CURSO ENDOCOCRINOLOGÍA Y DIABETES PARA MÉDICOS GENERALES SOCIEDAD CHILENA DE ENDOCRINOLOGÍA Y DIABETES Uso racional de levotiroxina Dr. Carlos Stehr G. Profesor Asistente Dpto. Medicina Interna Universidad de Concepción

Terapias con levotiroxina Terapia se sustitución: Niveles de TSH en rango normal. Terapia de supresión Niveles de TSH bajo el rango normal TSH < 0,3 uUI/mL

Preguntas: ¿Qué paciente con hipotiroidismo primario subclínico debemos tratar con levotiroxina? ¿Se deben tratar con terapia supresiva los nódulos tiroideos eutiroideos? ¿Qué factores influyen en la absorción de levotiroxina? ¿Influye el horario en el cual tomamos la levotiroxina?

Hipotiroidismo 1º subclínico TSH T4 y T3 Relación logarítmica entre TSH y T4 Un cambio en 2 veces de T4 produce un cambio en 100 veces de TSH

¿A quién tratar? TSH > 10 mIU/L TSH entre 5 y 10 mIU/L Mayor evidencia de beneficio Indicado tratar TSH entre 5 y 10 mIU/L Menor nivel de evidencia

Evidencia de sustitución T4 en HSC Condición clínica Fuerza de Asociación Beneficio tratamiento Progresión a hipotiroidismo clínico Buena Variable Eventos adversos cardiacos Insuficiente No evidencia Hipercolesterolemia Disfunción cardiaca Síntomas hipotiroidismo Sin evidencia clara Síntomas psiquiátricos

Factores que favorecen el tratar HSC con TSH entre 5 y 10 mUI/mL Embarazo o plan de embarazo Infertilidad Bocio Infancia y adolescencia 2 TSH > 8 mUI/mL Aumento progresivo de TSH Trastorno bipolar, depresión Presencia de Ac TPO Preferencia del paciente Hipercolesterolemia?

Hipotiroidismo subclínico TSH < 10 mIU/L Estratificación clínica Riesgo CV alto Disfunción diastólica HTA diastólica Dislipidemia Diabetes Mellitus Tabaquismo Riesgo CV bajo Función cardiaca normal Normotenso P. Lipídico normal Glicemia normal No fumador Síntomas Bocio Ac TPO (+) Embarazo o infertilidad Asintomático Sin bocio Ac TPO (-) Pacientes ancianos Considerar sustitución con T4 Controlar Endocrine Reviews.2008;29:76-131.

¿Se deben tratar con terapia supresiva los nódulo tiroideos eutiroideos? Tema de controversia durante la última década. Efectos secundarios de la terapia supresiva con levotiroxina Aumento de Fibrilación auricular Disminución en masa ósea.

JCEM.2002;87:4154-59

¿Qué factores influyen en la absorción de levotiroxina? Entre 60 a 80% de la levotiroxina es absorbida tras la administración oral. Principalmente durante las 3 hrs. Posterior a la administración. Principal lugar de absorción: Intestino delgado (yeyuno) Importante la acidez gástrica.

Condiciones y medicamentos que alteran la absorción de LT4 Alimentos: Ingesta de alimentos. Fibra dietetica Café expresso Medicamentos: Colestiramina Colesevelam Sulfato Ferroso Sucralfato Carbonato de calcio Hidroxido de aluminio Sevelamer Raloxifeno Inhibidor de la bomba de protones Orlistat Patologías: Bypass yeyunoileal Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad celiaca Intolerancia a la lactosa H. Pylori Gastritis crónica

¿Influye el horario en el cual tomamos la levotiroxina? Recomendación habitual de horario: En la mañana en ayunas 30 min. previo al desayuno. Beneficio: Mayor porcentaje de absorción de LT4 Desventaja: Menor adherencia.

Clinical Endocrinology.2007;66:43-48.

El administrar la levotiroxina al acostarse se asocia a niveles mayores de T4 en sangre y menores de TSH. Si bien la absorción de la levotiroxina es mejor con el estómago vacío, también puede ser indicada con la alimentación. En ese caso debe ser siempre tomada junto a una alimentación similar (ej. con un desayuno parecido)

Conclusiones El tratamiento de sustitución con levotiroxina en el hipotiroidismo subclínico esta justificado en pacientes con TSH > 10 mIU/L y en pacientes con TSH entre 5 y 10 mIU/L asociado a otras condiciones o factores por los cuales se beneficie del tratamiento. En los nódulos tiroideos eutiroideos generalmente no se justifica el tratamiento de supresión con levotiroxina.

La absorción de la levotiroxina se ve afectada por múltiples factores y condiciones por lo cual siempre debemos preguntar por ellos y sobre todo buscarlos en pacientes en los cuales a pesar de una buena adherencia no logramos niveles adecuados de TSH. Si bien la recomendación habitual es la de indicar la levotiroxina en ayunas, ésta también puede ser indicada en la noche al acostarse o incluso sin el estómago vacío siempre que la administración sea con alimentos similares todos los días.