Calificacion final: trabajo practico 30% 100% prueba parcial 20% examen final 50%

Grupo N˚ Tema Fecha de presentacion 1 Toracocentesis 23/05/16 2 Biopsia Pleural 24/05/16 3 Insercion de tubo de drenaje 25/05/16 4 Pletismografia 26/05/16 5 Toracoscopia 27/05/16 6 Espirometria 30/05/16 7 Broncoscopia 31/05/16

Bibliografia Harrison : Medicina Interna Michans : Cirugia Sociedade Brasileira de Pneumologia SEPAR (Sociedad Española de Neumologia y Cirugia Toracica) ACCP (American College of Chest Physicians) ERS (European Respiratory Society) AAMR (Asociacion Argentina de Medicina Respiratoria)

Paciente de 74 años APP: Diabetico en tratamiento con Glimepirida HTA en tratamiento con Enalapril Ex tabaquista (25p/y) EPOC en tratamiento con SERETIDE (salmeterol+fluticasona) y BERODUAL (fenoterol+ipratropio) HEA: Es traido a urgencias por sus familiares. Expectoracion amarilla en abundante cantidad e incremento de disnea desde hace tres dias. FR 34 por min Tiraje intercostal SatO2 88%

EXACERBACION (AGUDIZACION) DE EPOC MEDICINA 2016 Catedra de Neumología Dr. Eduardo Cano Cubas EXACERBACION (AGUDIZACION) DE EPOC MEDICINA 2016

Concepto El empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios en un paciente con EPOC “Empeoramiento mantenido de la situación de un paciente con EPOC, desde un estado basal, por encima de las fluctuaciones diarias, que es agudo en su comienzo y que necesita modificar su tratamiento habitual”

Es importante destacar que la tendencia a sufrir agudizaciones repetidas es característica de la EPOC.

Impacto multidimensional de las exacerbaciones de la EPOC Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 11):12-19

Diferentes tipos de exacerbaciones Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 11):12-19

Factores de Riesgo para exacerbaciones de la EPOC Edad avanzada Gravedad de la EPOC Mayor disnea basal Bajo FEV1 Baja PaO2 Historial de exacerbaciones previas Hipersecreción mucosa bronquial crónica Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares Cardiovascular Ansiedad-depresión Miopatía ERGE Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 11):12-19

Etiología INFECCIOSAS (75%) Bacterianas 45-50% Virales 30-40% NO INFECCIOSAS (25%) Factores ambientales Insuficiencia cardiaca Cardiopatía isquémica Arritmias TEP Neumotórax Traumatismos Cirugías Mal uso de medicación

Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD. Chest. 1999;116:40-6 EPOC LEVE FEV1 > 50% H. Influenzae M. Catharralis S. Pneumoniae C. pneumoniae EPOC MODERADA FEV1 30-50% SPRP Gramnegativos EPOC GRAVE FEV1 < 30% P.aeruginosa

Arch Bronconeumol. 2007;43(Supl 4):18-26.

Manifestaciones Clínicas Incremento de : disnea,tos,chillido Aumento del volumen o purulencia del esputo Síntomas referidos a vías aéreas superiores (odinofagia) Opresión torácica Escasa tolerancia al ejercicio Fiebre En ocasiones aparece sintomatología cardiovascular (palpitaciones) ó síntomas neurológicos (cefalea, irritabilidad, depresión, cambios en el ritmo de sueño).

Examen Fisico uso de la musculatura accesoria de la respiración taquicardia Taquipnea cianosis movimientos paradójicos de la caja torácica Aparición o empeoramiento de cianosis edema periférico alteraciones auscultatorias (sibilancias, roncus) signos de insuficiencia cardiaca derecha en casos graves inestabilidad hemodinámica y disminución del estado de alerta

Criterios de Anthonisen Anthonisen et al en 1987 Tipo 1. Ocurre un aumento de la disnea, cantidad del esputo y aspecto purulento. Tipo 2. Cuando dos de los síntomas previos están presentes. Tipo 3. Cuando existe sólo uno de los tres síntomas previos, más uno de los siguientes: IRA alta en los cinco días previos fiebre sin otra causa incremento de tos o sibilancias ↑FC o FR del 20% sobre la basal.-

Gasometría arterial Insuficiencia respiratoria (IR) PaO2 < 55 mmHg y/o PaCO2 > 50 mmHg.

Radiografía de tórax

Electrocardiograma El ECG es útil para demostrar la presencia de hipertrofia de ventrículo derecho, arritmias o cardiopatía isquémica.

Estudios microbiológicos No está indicado realizar estudios microbiológicos para identificar el agente etiológico específico en todos los pacientes con exacerbación de EPOC

Estudios microbiológicos. Indicaciones Pacientes que requieren ingreso hospitalario, con alto riesgo de infección por Pseudomonas o gérmenes resistentes a antibióticos: tratamiento antibiótico previo tratamiento con corticoesteroides enfermedad de curso prolongado más de cuatro exacerbaciones al año obstrucción severa al flujo aéreo (FEV1<40%). pacientes que requieren ingreso en UCI. pacientes con mala respuesta al tratamiento empírico a las 72 horas de iniciar el mismo.

CRITERIOS DE RECHAZO PARA LAS MUESTRAS DE EXPECTORACION SEGUN MURRAY Y WASHINGTON Grupo CEP PMN Cultivo 1 25 10 No 2 10-25 3 4 25-10 5 < 10 > 25 Si

La capacidad del laboratorio de obtener un diagnóstico microbiológico depende de varios factores : Del tipo de muestra De la calidad de la muestra Del agente etiológico Del transporte rápido y oportuno al laboratorio De la capacidad del laboratorio para reconocer una buena muestra

Broncodilatadores Se consideran la piedra angular del tratamiento de las EEPOC Uso y dosis individualizadas según necesidad No temer a usar dosis altas Mejoran: sintomas parámetros fisiológicos la función del aparato mucociliar

Corticoides sistémicos "0,5 mg/kg/día en dosis única matutina durante 7-10 días. Prolongar el tratamiento más de 14 días no mejora la evolución y se asocia a una mayor incidencia de efectos adversos" "Las dosis iniciales recomendadas son prednisona 40 mg/día durante un máximo de 10 días" Disminuye la disnea Acelera la recuperación de la función pulmonar Reduce el número de ingresos al hospital Previene recaídas.

Antibióticos EEPOC que presenten 2 ó 3 de los 3 síntomas cardinales (incremento en la disnea, aumento del volumen del esputo y purulencia del mismo) mortalidad en el 77% estancia hospitalaria sintomatología complicaciones días de ventilación mecánica en los casos graves falla al tratamiento en 53%

Antibióticos EPOC LEVE FEV1 > 50% H. Influenzae M. Catharralis S. Pneumoniae C. pneumoniae Amoxicilina +Acido Clavulanico (sin FR) Moxifloxacina (con FR) Levofloxacina (con FR) EPOC MODERADA FEV1 30-50% SPRP Gramnegativos Moxifloxacina Levofloxacina EPOC GRAVE FEV1 < 30% P.aeruginosa

Manejo ambulatorio sin signos de infección EF Estertores secos.. Mv disminuido o normal SatO2 ˃ 90% PLAN Optimizar dosis de BAC Si no esta usando BAP….se puede iniciar CONTROL Post 72 hs Mejora? No mejora? …se debe : agregar corticoides sistemicos corroborar buen uso de medicamentos pensar en complicaciones o diagnistico diferencial Empeora? …..Internar

Manejo ambulatorio con signos de infección EF Estertores secos.. Mv disminuido o normal SatO2 ˃ 90% PLAN Optimizar dosis de BAC Si no esta usando BAP….se puede iniciar Uso de antibiotico CONTROL Post 72 hs Mejora? No mejora? …se debe : agregar corticoides sistemicos corroborar buen uso de medicamento pensar en complicaciones o diagnistico diferencial Empeora? …..Internar

Manejo hospitalario sin signos de infección EF Estertores secos.. mv disminuido o normal SatO2 ˂ 90% Tiraje intercostal Uso de musculos accesorios Alteracion del estado de conciencia PLAN Optimizar dosis de BAC Si no esta usando BAP….se puede iniciar Oxigenoterapia Profilaxis antitrombotica Estudios complementarios (Rx de torax, ECG, Gasometria arterial, Bioquimica hematica,hemograma) CONTROL Mejora? No mejora? …se debe : agregar corticoides sistemicos corroborar buen uso de medicamentos pensar en complicaciones o diagnostico diferencial Empeora? ….. UCIM-UCI

Manejo hospitalario con signos de infección EF Estertores secos.. mv disminuido o normal SatO2 ˂ 90% Tiraje intercostal Uso de musculos accesorios Alteracion del estado de conciencia PLAN Optimizar dosis de BAC Si no esta usando BAP….se puede iniciar Oxigenoterapia Profilaxis antitrombotica Uso de antibioticos Estudios complementarios (Rx de torax, ECG, Gasometria arterial, Bioquimica hematica,hemograma) CONTROL Mejora? No mejora? …se debe : agregar corticoides sistemicos corroborar buen uso de medicamentos pensar en complicaciones o diagnostico diferencial Empeora? ….. UCIM-UCI

Criterios de ingreso hospitalario Comorbilidades asociadas graves Uso de músculos accesorios de la respiración Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto Cor pulmonale descompensado Cianosis Signos clínicos de encefalopatía hipercápnica Imposibilidad de controlar la enfermedad en el hogar Descartar otras enfermedades/diagnóstico diferencial Mala evolución en una visita médica de la exacerbación

Diagnóstico diferencial Respiratorio Neumonía Neumotórax Derrame pleural Cáncer pulmonar o metastásico Tromboembolia pulmonar Cardiaco Insuficiencia cardiaca Arritmias Infarto agudo de miocardio Otros Fractura costal Obstrucción de vía respiratoria superior

Repercusiones de la EEPOC Se considera exacerbaciones frecuentes más de 2-3 anuales, y las principales consecuencias de las mismas son: Aceleran la caída de la función pulmonar (↓ FEV1) Producen mayor inflamación de la vía aérea y mayor inflamación sistémica Deterioran la calidad de vida Aumentan el riesgo de ingresos hospitalarios Aumentan la mortalidad

Paciente de 74 años APP: Diabetico en tratamiento con Glimepirida HTA en tratamiento con Enalapril Ex tabaquista (25p/y) EPOC en tratamiento con SERETIDE (salmeterol+fluticasona) y BERODUAL (fenoterol+ipratropio) HEA: Es traido a urgencias por sus familiares. Expectoracion amarilla en abundante cantidad e incremento de disnea desde hace tres dias. FR 34 por min Tiraje intercostal SatO2 88%