TUBERCULOSIS PLEURAL XXV CONGRESO NACIONAL SEMES. SANTIAGO 2013 Miranda García, M; Chico Civera, R; Servicio de Urgencias. Hospital Universitario de Torrejón, Madrid. ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES PERSONALES Varón de 22 años, inmigrante italiano, reside en España desde hace un año, previamente en varios países de Sudamérica. Vida activa, adecuada a su edad. Trabajador de la construcción. Vive solo, no animales domésticos. Sin alergias medicamentosas conocidas. Fumador esporádico. Valorado en Urgencias por fiebre, tos seca y malestar general de 10 días de evolución, tratado con Paracetamol sin mejoría. Los dos últimos días asocia disnea de esfuerzo y dolor torácico izquierdo e interescapular, de características pleuríticas. EXPLORACIÓN FÍSICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Consciente y orientado. Bien hidratado , nutrido y perfundido. Eupneico. TA: 123/69 mmHg. FC: 115 lpm. Tª: 38ºC. Sato O2: 93%. Carótidas rítmicas y simétricas, sin soplos. No ingurgitación yugular. No bocio ni adenopatías palpables. Tórax: AC: rítmica , sin soplos. AP: murmullo vesicular abolido en tercio inferior de hemitórax izquierdo, con hipofonesis en esa zona. Abdomen : blando y depresible, no doloroso. No masas ni megalias. PPRB: negativa. Miembros inferiores: no edemas ni signos de TVP. Pulsos pedios positivos y simétricos. NRL: No focalidad. Meníngeos negativos. ANALÍTICA Hemograma: Hematíes 4,41, Hemoglobina: 12,6, Hematocrito: 38.0%, VCM: 86,3. Plaquetas: 413.000. Leucocitos 7.460 (Neutrófilos 70,8%) Coagulación: AP: 66%; TTPA: 36,8; fibrinógeno: 423 mg/dl. Bioquímica: Glucosa: 92 mg/dl; Creatinina: 0,88 mg/dl; Proteínas totales.: 8,14 g/dl (albúmina 3,93 mg/dl); Bilirrubina: 1,25 mg/dl; GOT: 35 UI/L, GPT: 43 UI/L, GGT: 39 UI/L, FA: 81 UI/L, LDH: 225 mU/ml, Calcio: 9,16mg/dl, Na+: 133 mEq/L; K+: 4,2 mEq/L Gasometría arterial basal: ph:7,51 , pCO2:29 mmHg, pO2:62 mmHg, HCO3:24 mEq/l Rx TÓRAX Importante derrame pleural izquierdo, con elevación del hemidiafragma de ese lado y desplazamiento mediastínico hacia la derecha.

TAC TORÁCICO POSTORACOCENTESIS HEMOCULTIVOS: En dos botellas crecen dos Staphilococos coagulasa negativos oxacilín-sensibles. SEROLOGÍA VIH (1 y 2): anticuerpos negativos. MANTOUX negativo (repetido). ESPUTO: se recogen tres esputos a primera hora de la mañana durante tres mañanas consecutivas: 1-Tinción de gram: No hay células inflamatorias. Flora mixta. 2-Cultivo de bacterias: flora saprófita habitual. 3-Bacilos ácido-alcohol resistentes negativo (en incubación durante seis semanas) ECOGRAFÍA TÓRAX: derrame pleural izquierdo con tabiques en su interior, atelectasia del tejido pulmonar subyacente. Se marca punto de punción para toracocentesis. LÍQUIDO PLEURAL Estudio de líquido pleural: Leucocitos: 3000 cel/mm3, hematíes: 200 cel/mm3, hematocrito: 0,0%, PMN: 5%, Mononucleares: 95%, Glucosa: 67 mg/dl, proteínas totales. : 5,39g/dl, albúmina: 3,00 mg/dl, LDH: 656 UI/L, amilasa: 95 UI/L, colesterol: 78 mg/dl. Ph: 7,331 Tinción de gram: No hay células inflamatorias, ni gérmenes. Bacterias: cultivo estéril. Tinción de fluoresceína (bacilos ácido-alcohol resistentes): Negativo. Aspecto orgánico: marcada linfocitosis. Citología: negativa para células malignas. Se decide realizar biopsia pleural. Rx TÓRAX DE CONTROL Importante patología pleural en el hemicampo pulmonar izquierdo con múltiples niveles hidroaéreos en probable relación a situación postoracocentesis. Neumotórax loculado en el tercio inferior a la línea axilar izquierda. No existen signos de neumotórax apicales. Bronquiectasias o neumonía en zona de língula. Campo pulmonar derecho sin hallazgos. TAC TORÁCICO POSTORACOCENTESIS Derrame pleural izquierdo con múltiples cavidades aéreas, algunas de ellas formando un claro nivel hidroaéreo y otras formando burbujas de distintos tamaños. La morfología sugiere un empiema o derrame lobulado de forma muy importante en el espacio pleural izquierdo. Parénquima pulmonar y vía aérea normales. Postoracocentesis JUICIO CLÍNICO 1- Derrame pleural izquierdo tipo exudado de predominio mononuclear, pendiente de resultado de biopsia pleural. 2- Neumotórax post biopsia pleural, valorado por cirugía de tórax, que desestimó tratamiento con drenaje endotorácico.

JUICIO CLÍNICO DEFINITIVO: TRASCENDENCIA CLÍNICA BIOPSIA PLEURAL Tinción de fluoresceína (bacilos ácido-alcohol resistentes) negativa. Diagnóstico histopatológico: biopsia pleural con granulomas epitelioides Microbiología: agregados de histiocitos epitelioides acompañados de células gigantes multinucleadas de tipo Langerhans. No se ha evidenciado necrosis. JUICIO CLÍNICO DEFINITIVO: TUBERCULOSIS PLEURAL EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO: Durante su ingreso el paciente se mantiene hemodinámicamente estable y afebril, con disminución de la disnea, persistiendo tos con escasa expectoración. Tras la biopsia pleural presenta neumotórax no complicado, que evoluciona favorablemente. Se decide alta hospitalaria. Estancia 28 días. Tratamiento: Inicialmente Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida a dosis habituales durante 2 meses; en una segunda fase Rifampicina e Isoniacida 4 meses más. TRASCENDENCIA CLÍNICA -No debemos olvidar que la tuberculosis extrapulmonar con afectación de nódulos linfáticos y/o pleura puede ser la presentación inicial en el 25% de adultos. De hecho, en España la pleura está afectada en el 23,3% de todos los pacientes con tuberculosis. -En algunos países la tuberculosis es la primera causa de derrame pleural y es una de las principales causas de exudado pleural, junto con el cáncer y la neumonía. -El derrame pleural tuberculoso es en la mayoría de casos unilateral y su tamaño puede alcanzar los dos tercios o más del hemitórax en el 15-20% de casos. -Es importante recordar que el diagnóstico de tuberculosis pleural requiere la demostración de micobacterium tuberculosis en el esputo, líquido pleural o en la biopsia pleural, o la presencia de granulomas en la pleura. -La visualización de granulomas en la pleura es diagnóstica de derrame pleural tuberculoso si se descarta la presencia de sarcoidosis, artritis reumatoide, tularemia o enfermedades por hongos. Porcel JM. Tuberculous pleural effusion. Lung 2009; 187:263-70.