CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO SELECTIVO EN GESTACIONES GEMELARES MONOCORIALES. MANEJO PRENATAL Y RESULTADOS PERINATALES Muner Hernando ML, Antolín Alvarado E, Herrero Ruiz B, De la Calle Fernández-Miranda M, Rodríguez González R, Bartha Rasero JL. Sección de Ecografía y Medicina Fetal. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Buenos días, En primer lugar, nos gustaría agradecer al Comité Organizador la selección de nuestro trabajo como comunicación elevada a Ponencia. El tema que voy a desarrollar es el CIRs en la gestación gemelar monocorial, manejo prenatal y resultados perinatales.

Gratacós E et al, UOG 2007; Valsky DV et al, Prenat Diagn 2010 Introducción Incidencia: 8-15% de las gestaciones MC Elevada mortalidad y neuromorbilidad. Diagnóstico: PFE de feto CIR < p10 El CIRs complica del 8 al 15% de las gestaciones monocoriales, y su importancia radica en la elevada morbimortalidad que lo acompaña, en especial en relación con la neuromorbilidad El diagnóstico de CIRs se establece cuando el PFE del feto con restricción del crecimiento se encuentra por debajo del percentil 10. La discordancia significativa de pesos fetales, por encima del 25%, acompaña con frecuencia a este síndrome, pero no todos los autores están de acuerdo en que sea una condición necesaria para el diagnóstico. Del mismo modo, antes de establecer el diagnóstico de CIRs, es necesario descartar un STFF. Gratacós E et al, UOG 2007; Valsky DV et al, Prenat Diagn 2010

Introducción Clasificación: Doppler de AU - Tipo 1: Doppler Normal en AU - Tipo II: Flujo ausente o reverso persistente en AU - Tipo III: Flujo ausente o reverso intermitente en AU El Doppler de la AU en el feto CIR es un parámetro clave para su clasificación en tres grupos con diferente comportamiento clínico que determina el control prenatal y la conducta que debe seguirse en cada uno de ellos. Así, en función del flujo diastólico en la arteria umbilical lo podemos clasificar en: tipo I, si el flujo es positivo, tipo II, si es ausente o reverso de forma permanente, o tipo III, si es ausente o reverso de forma intermitente. Estos patrones Doppler pueden observarse desde muy temprano en la gestacion y se correlacionan con diferencias significativas en evolución y pronóstico.

Objetivo del estudio Evaluar el resultado perinatal en el CIRs en gestación gemelar MC en función del tipo de CIR y de la conducta prenatal adoptada El objetivo de nuestro estudio fue evaluar el resultado perinatal en el CIRs de la gestación gemelar monocorial en función del tipo de CIR y de la conducta prenatal adoptada.

Material y métodos Estudio descriptivo retrospectivo Gestaciones gemelares MC con CIRs controladas en la Sección de Ecografía y Medicina Fetal del HULP (enero 2012-junio 2016) Clasificación en función de Doppler AU Conducta Expectante Oclusión Láser cordón Para ello, se llevo a cabo un estudio descriptivo retrospectivo de las gestaciones MC complicadas con la aparición de un CIRs controladas en la Sección de Ecografía y Medicina Fetal del Hospital Universitario La Paz en el periodo de tiempo comprendido entre Enero de 2012 y Junio de 2016. La población de estudio se ha clasificado en los tres grupos descritos previamente en función del Doppler de AU del feto CIR. El manejo prenatal se ha dividido en tres categorías: actitud expectante, oclusión de cordón umbilical en el feto con CIR y coagulación láser de anastomosis vasculares.

Resultados 274 gestaciones MC 35 CIRs (12.7%) En el periodo de tiempo estudiado, se controlaron un total de 274 gestaciones monocoriales cuyo parto tuvo lugar en nuestro centro, y se diagnosticaron 35 casos de CIRs, un 12.7%. 14 gestaciones (40%) fueron clasificadas como CIRs tipo I; 2 (6%) como tipo II y 19 (54%) como tipo III.

Resultados EG media al diagnóstico: 22+5s (+ 5s) La EG media al diagnóstico de CIRs fue de 22+5 semanas, siendo ésta significativamente inferior para el CIRs tipo III, con una media de 19s en comparación con 25-26s en los tipos I y II.

Resultados EG media al parto: 31+6s (+ 4.5s) La EG media al parto en estas gestaciones fue próxima a las 32 semanas, siendo esta significativamente inferior en el tipo III, con una media de 30s, frente a las 34s en el tipo I.

Resultados Peso medio de los fetos CIR al nacimiento: 1324 g (+ 423 g) En cuanto al peso al nacimiento de los fetos CIR, la media global se situó en 1320g con una diferencia significativa en el peso medio al nacimiento de los CIR tipo I (1500g) con respecto a los tipo III, de 870 gramos.

Resultados Peso medio de los fetos AGA al nacimiento: 1777 g (+ 672 g) En cuanto al gemelo AGA, el peso medio al nacimiento fue de 1780g. De manera similar, aunque sin alcanzar la significación estadística, hubo una tendencia a un menor peso del feto no CIR en los tipos II y III comparado con el tipo I.

Resultados Discordancia biométrica media: 29% (+ 12%) La discordancia biométrica media entre ambos gemelos fue del 29%. Nuevamente, aunque también sin alcanzar la significación estadística, esta discordancia fue superior en los CIRs tipo II y III (por encima del 30%) que en el tipo I, que se situa en un 25%.

Resultados Conducta prenatal: - 14 CIRs tipo I: Expectante (100%) - 2 CIRs tipo II: Expectante (100%) - 19 CIRs tipo III: Todos los CIRs selectivo tipo I fueron manejados de forma expectante, al igual que los 2 casos de CIR selectivo tipo II. En cuanto al tipo III, en 13 (68%) la actitud fue expectante, en 5 (26%) se llevó a cabo oclusión del cordón y en 1 (6%) se realizó fotocoagulación láser de anastomosis.

Resultados - Mortalidad Excluyendo las muertes secundarias a oclusión de cordón (5), se registraron 8 muertes intrauterinas, 3 afectando el feto AGA y 5 al CIR. Dos de ellas ocurrieron en un mismo caso de CIR tipo II en el que tras una muerte intrauterina no esperada del feto CIR en semana 19 se llevo a cabo una actitud expectante por deseo de los progenitores, falleciendo posteriormente el AGA (¿aquí quieres decir que en el primer caso murió en el CIR y en el segundo el AGA? ¿Cómo acabaron estos casos?, ¿se ofreció láser???) . El resto ocurrieron en casos de CIR tipo III, una tras realizar fotocoagulacion láser de anastomosis (falleciendo el feto CIR), otra afectando al feto AGA tras una oclusión de cordón y las cuatro restantes en gestaciones en las que se había tomado una actitud expectante.

Resultados - Mortalidad Tasa de mortalidad global excluyendo OC: 12.3% (8/65) Número de gestaciones con al menos un gemelo vivo: 32/35 (91%) Tasa de mortalidad en CIRs tipo III: - 15% (4/26) en conducta expectante - 28% (2/7) en conducta activa La tasa de mortalidad global, excluyendo los fetos a los que se realizo una oclusion de cordon, fue del 12.3%. Tienes que poner las n

Resultados – Ingreso en UCIN 24/57 (42%) RN ingresaron en la UCIN 24/57= 42% (¿pongo este dato, 24/57?) Tb añade la diferencia estadísticamente significativa entre el III y el I SI

Resultados – Afectación del SNC Se objetivó alteración del SNC por técnica de imagen (LMPV o HIV) en 16/57 (28%) RN 16/57= 28% ¿? Nuevamente peor en el tipo II y III

Conclusiones El manejo del CIRs es complejo y requiere evaluación individualizada El pronóstico perinatal favorable y la baja tasa de mortalidad observada en los CIR tipo I hacen que la conducta expectante sea la opción más adecuada En el CIRs tipo II, la alteración hemodinámica y la morbilidad sobre el feto sano hace recomendable una conducta activa

Conclusiones La evolución incierta y la dificultad en la predicción de complicaciones en el CIRs III dificulta especialmente el manejo de estos casos La EG al diagnóstico, las alteraciones críticas del Doppler, la discordancia biométrica y la opinión de los padres son los factores más importantes para la elección la conducta prenatal.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN