LABORATORIO DE HABILIDADES RECEPCIÓN DEL RECIÉN NACIDO NORMAL Y PRIMEROS PASOS DE LA REANIMACIÓN Dra. Beatriz Castelli

Cifras 2013 Publicadas en pagina M.SAL Nación Nacidos vivos 754.603 Mortalidad infantil 10.8 %0 (8.174) Enfermedades perinatales enfermedades respiratorias enfermedad diarreica y deshidratación Mortalidad neonatal 7.3 %0 (5.572) Prematurez Asfixia Infecciones Malformaciones Congénitas

Prematurez La prematurez tiene complejas causas entrelazándose las sociales (madres adolescentes, mal controladas, embarazos no cuidados, ocultados, maltrato hacia la mujer embarazada) con las causas orgánicas (embarazos múltiples, enfermedades maternas, enfermedades fetales) y las psicológicas (embarazos no deseados, stress materno, abandono paterno) Su prevención es compleja y su tratamiento costoso, de alta complejidad y resorte de especialistas.

Esta es la razón de este Laboratorio Asfixia e infecciones Determinada por los complejos mecanismos adaptativos que se ponen en marcha al nacer y por la inmadurez inmunológica del recién nacido. Ambas, asfixia e infecciones, son prevenibles con maniobras sencillas y económicas. Su conocimiento es responsabilidad del médico obstetra, pediatra, neonatólogo, de atención primaria. Esta es la razón de este Laboratorio

Malformaciones congénitas Algunas prevenibles con métodos sencillos y baratos (administración de acido fólico desde tres meses antes del embarazo para prevenir los defectos de cierre del tubo neural, (mielomeningocele) y de los brotes faciales (hendidura labio palatina). Una vez instalada la malformación requiere tratamientos complejos y costosos a cargo de especialistas ( cardiocirujanos, neurocirujanos, traumatólogos, ortopedistas, cirujanos maxilofaciales, kinesiólogos….)

ADAPTACIÓN CARDIORESPIRATORIA En la vida intrauterina, protegido por las membranas y el útero y alimentado y respirando a través de la placenta el feto utiliza la mayor parte de la energía para el crecimiento.

Los alveolos se encuentran llenos de líquido pulmonar lo que produce un aumento pasivo de la presión arterial pulmonar a esto contribuye también la baja presión de oxigeno (factor activo) Sólo el 5% al 10% del gasto cardíaco pasa por los pulmones La mayor parte llega a la aorta a través del ductus arterioso

COMPRESIÓN DEL FETO POR LAS CONTRACCIONES UTERINAS Las contracciones uterinas durante el parto comprimen al feto generando una situación de estrés con liberación de catecolaminas . Estas inhiben la producción de líquido pulmonar

Durante el pasaje por el canal del parto El pulmón es comprimido expulsándose parte del líquido pulmonar por la boca

Producido el nacimiento el tórax se expande y comienza el ingreso pasivo de aire al pulmón

PRIMERA RESPIRACIÓN Los estímulos táctiles, térmicos y químicos estimulan el centro inspiratorio y se produce la primera inspiración activa llevando aire a los pulmones

CAMBIOS CIRCULATORIOS Disminuye la presión arterial pulmonar, aumenta el flujo pulmonar, aumenta el retorno venoso a la aurícula izquierda, se cierra el agujero oval, se colapsa el ductus y se estable la circulación en serie propia de la vida extrauterina.

ADAPTACIÓN TÉRMICA El feto intraútero tiene una temperatura constante de 37.5 º. El líquido amniótico, las membranas, las paredes uterinas, la placenta se encargan de esta regulación. Cuando la temperatura de la madre sube no es posible disipar el calor y si la hipertermia materna es alta y constante el feto puede sufrir o morir. La sala de partos debe tener una temperatura no inferior a los 24º porque al nacer el niño sufrirá un descenso brusco de temperatura, con el cuerpo mojado lo que disipa el calor corporal, esto se agrava por la gran superficie que tiene el Recién Nacido en relación al volumen corporal. El mecanismo de producción del calor por escalofríos no está desarrollado. La piel es fina y el panículo adiposo escaso. Si es prematuro o ha estado asfixiado estará hipotónico exponiendo grandes superficies al medio ambiente. En caso de enfriarse (tº. por debajo de 36.5) puede aparecer la injuria por frio Cuenta con una importante sustancia protectora: GRASA PARDA

Injuria por frio FRIO ASFIXIA VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN DISMINUCIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO HIPOXIA ACUMULACIÓN METABOLITOS ACIDOS ACIDOSIS  P.A. O2  P.A. CO2 ASFIXIA

Causas de Asfixia Hemorragia o hipotensión materna. Desprendimiento parcial o total de placenta. Compresión del cordón. Distocia severa de parto. Alteraciones pulmonares fetales. Dificultad en la adaptación cardiorrespiratoria. Hipotermia.

Asfixia Acidosis Hipercapnia Hipoxia Encefalopatía hipóxico isquémica

Prevención Contacto materno y calor Al Recién Nacido se lo debe envolver con compresas estériles y tibias. Si es vigoroso ponerlo de inmediato sobre el pecho materno Evaluar la vitalidad

ADAPTACIÓN METABÓLICA El recién nacido posee escaso panículo adiposo, escasos depósitos hepáticos de glucógeno, el trabajo de parto consume energía por lo que fácilmente puede presentar hipoglicemia e hipocalcemia Prenderlo al pecho antes de la hora de vida

INMADUREZ INMUNOLÓGICA El Recién nacido no tiene experiencia inmunológica, presenta disminución de la velocidad de los macrófagos, menor capacidad de opsonización, disminución de la capacidad de fagocitosis, piel fina, ph gástrico alto. Todo esto aumenta el riesgo de infecciones

APEGO Se establece por la información que llega a través de los sentidos. Caricias, mirada, palabras, sabores, olores. Es el andamiaje para la construcción de relaciones sociales saludables. Esta mediado por hormonas como la ocitocina, la prolactina y la dopamina. (opioides endogenos) Se debe promover desde el momento del parto.

POR TODAS ESTAS RAZONES LA RECEPCIÓN Y ATENCIÓN DE UN RECIÉN NACIDO REQUIERE ACCIONES SENCILLAS PERO ESPECÍFICAS Y SECUENCIADAS CORRECTAMENTE.

Laboratorio de habilidades

Ud. puede asistir a las PRÁCTICAS DE LABORATORIO Ud. puede asistir a las PRÁCTICAS DE LABORATORIO. Será guiado en la realización del laboratorio por Docentes y Ayudantes (ver fechas en transparentes) Lleve material para poder trabajar La ACREDITACIÓN DEL LABORATORIO es OBLIGATORIA y condiciona la regularidad Fecha , horario y listas de alumnos se publicaran oportunamente. Lleve material.

Traer a cada PRACTICA DE LABORATORIO y a la ACREDITACIÓN: guardapolvo, reloj con segundero, estetoscopio, gorro, guantes del numero correspondiente al tamaño de su mano, barbijo. 2 Jeringas de 1ml, agujas 16/8, gasa, ampollas de agua destilada, clamp para el cordón umbilical compresas de tela o toalla. 1 metro de cordón de algodón de 1 cm. de diámetro.

Acciones a realizar en la recepción de un Recién Nacido normal de término Acciones a realizar en el laboratorio de Habilidades del Recién Nacido normal de término

Conductas anticipatorias Historia clínica Edad gestacional Patologías maternas: diabetes, hipertensión Serologías para enfermedades infecciosas maternas de detección OBLIGATORIA Cultivos maternos Conocer tiempo de ruptura de bolsa Tipo de líquido amniótico Latidos cardíacos fetales

Diabetes e hipertensión Hijo de madre diabética tiene riesgo aumentado de: alto peso malformaciones cardiopatías HIPOGLICEMIA (en neonatos de termino se considera hipoglicemia a cifras inferiores a 40mg/dl) Hijo de madre hipertensa: bajo peso HIPOGLICEMIA

Serologías y cultivos maternos HIV VDRL TOXOPLASMOSIS CHAGAS HEPATITIS B CULTIVO VAGINAL Y PERIANAL CULTIVO ORINA TIEMPO DE RUPTURA DE BOLSA

Hijo de madre con HIV: Comenzar desde el nacimiento con AZT a 2mg/kg/dosis vía oral cada 6 horas. Estudiar con PCR Hijo de madre con SÍFILIS: Adecuadamente tratada ( 3 dosis de penicilina benzatínica de 2.400.000) Estudiar al niño con VDRL ft abs. y decidir conducta. Inadecuadamente tratada o no tratada estudiar al niño con VDRL ftabs, PL, Rx huesos largos y comenzar tto. con penicilina G Na a 100.000U/kg./día cada 12 horas VEV

Hijo de madre con TOXOPLASMOSIS: Estudiar con serología, Rx de craneo y fondo de ojos (decidir tratamiento en conjunto con infectólogos y oftalmólogo) Hijo de madre con CHAGAS: Estudiar con pruebas directas (microhematocrito) comenzando a las 48 horas. Repetir semanalmente el primer mes. De ser positiva comenzar con Beznidazol Hijo de madre con HEPATITIS B: hacer gamma globulina específica para Hepatitis B antes de las 12hs de vida

ESTREPTOCOCO AGALACTIAE: Si el cultivo vaginal y perianal es positivo: hacer profilaxis materna con Ampicilina EV 2gr. al comenzar el trabajo de parto y 2gr. cada 6hs hasta el parto. Controlar al niño clínicamente y con Hemograma. Riesgo de sepsis INFECCION URINARIA materna no resuelta Controlar al niño clínicamente y con Hemograma. Riesgo de sepsis RUPTURA DE BOLSA DE MÁS DE 8 HS. Riesgo de sepsis

SITUACIÓN DEL FETO Latidos cardiacos fetales: normal más de 100. Bradicardia que no se recupera entre contracciones alarma, hay sufrimiento fetal Tipo de líquido amniótico: claro normal meconial alarma, hay sufrimiento fetal

Preparación de la mesa de recepción El Médico ( Ud., en este laboratorio) debe saber preparar una mesa de recepción Higiene Material estéril Fuente de calor Compresas calentadas Nitrato de plata al 1% Pera de goma o sondas para aspiración Triple colorante, alcohol, gasa estéril. Pinzas, tijeras. Jeringas y agujas tipo 16/8. Descartador de material. Vacuna hepatitis B y Vit K Mascara y bolsa para O2 a presión positiva. Clamp para el cordón Fichas de identificación y almohadilla con tinta Reloj con segundero. Estetoscopio

Sala de recepción Temperatura Higiene Material estéril

Bolsa y mascara

Medidas de asepsia Lavado de manos Vestimenta Gorro, barbijo, botas, guantes, camisolín estéril. Si es cesárea vestimenta quirúrgica

RECEPCIÓN DEL RECIÉN NACIDO DE TÉRMINO VIGOROSO

Sostén del RN Comienzo de la evaluación de la vitalidad Producido el nacimiento se debe colocar al recién nacido sobre el pecho desnudo de la madre. Evaluación continua de la vitalidad con el test de Apgar.

Secado Secarlo, colocarle gorrita y envolverlo junto con su mamá. Evaluación continua de la vitalidad con el test de Apgar.

El secado debe ser meticuloso cabeza, grandes pliegues y general

Protección de la identidad

Protección de la identidad Huella plantar derecha del niño y digito pulgar derecho de la madre

Pinzamiento del cordón El cordón se pinza cuando deja de latir. Por lo menos se deben esperar 2 ó 3 minutos para que haya un flujo importante de sangre de la placenta al niño. Esta maniobra colabora en la prevención de la anemia del lactante

Corte transversal del cordon umbilical Dos arterias , una vena, gelatina de Warton, células madre mesenquimáticas pluripotenciales.

Clampeo del cordón

Oftalmia gonocócica

Prevención de la oftalmía gonocócica con nitrato de plata al 1%, una o dos gotas en cada ojo

A veces la colocación del nitrato de plata puede producir irritación conjuntival y cierre reflejo de los ojos. Esto impide la mirada a los ojos con la madre y el padre por lo tanto se puede diferir hasta 2 horas cuando el niño comienza a perder el alerta post parto

Prevención de la enfermedad hemorrágica del Recién nacido con 1mg de vit K IM Prevención de Hepatitis B, cirrosis o carcinoma hepático con vacuna hepatitis B (1º dosis)

Sitios de punción para inyección de Vitamina K y Vacuna Hepatitis B Zona anterolateral del muslo, tercio medio, en vasto externo

Terminada la recepción de un recien nacido sano y vigoroso el niño debe quedar tranquilo

Y no estresado preguntándose ¿ a donde he llegado?

RECEPCIÓN DEL R.N. DEPRIMIDO Secado enérgico para estimular Estímulo táctil Si no responde Posicionamiento del recién nacido Despejar la vía aérea. Posición de la cabeza y aspiración de la vía aérea Oxígeno Masaje cardíaco

Estímulo táctil y secado enérgico

Posicionamiento del recién nacido El operador debe colocarse a la cabecera del recién nacido

Si no respira: Oxigeno con presión positiva Si tiene buen ritmo respiratorio pero tiene cianosis central: Oxigeno libre Si no respira: Oxigeno con presión positiva

Oxigeno a presión positiva Colocar la máscara correctamente: debe cubrir boca y nariz, sujetarla con los dedos en E, Cuidar que no presione los ojos, cuidar sellado hermético.

Frecuencia: 30 respiraciones por minuto. (1 cada 2 segundos.) VENTILO ---2—3 --- VENTILO Ritmo: regular Tiempo: 30 segundos

Primera Evaluación cardíaca Frecuencia cardiaca mayor de 60 por minuto continua respiración hasta que la frecuencia cardíaca llegue a 100

Evaluación cardíaca Frecuencia cardiaca menor de 60: masaje cardíaco durante 30 segundos

Masaje cardíaco Con la punta de los dedos medio e índice en forma perpendicular al esternón a la altura en que la línea intermamilar cruza el esternón

Otra técnica de masaje cardiaco

Segunda evaluación cardíaca F. C. es más de 100 FC es menos de 60 o de 100 con tendencia a descender

Segunda evaluación cardíaca Si la F. C. es más de 100 se suspende masaje y se continua ventilación hasta constatar buen ritmo respiratorio. Cuando el paciente presente buen ritmo respiratorio alejar la mascara lentamente brindando oxigeno en concentraciones decrecientes. La mayoría de los RN habrán respondido con estas maniobras pero deberá realizarse control especial, si es posible en neonatología.

Segunda evaluación cardíaca Si La FC es menos de 60 o de 100 con tendencia a descender se continua masaje y ventilación. COMIENZA REANIMACION AVANZADA ( no es tema de este laboratorio) Se controla cada treinta segundos se comienza con drogas se evalúa intubación

Pediatría 4º Año Laboratorio de Habilidades 1 Pediatría 4º Año Laboratorio de Habilidades 1. Recepción del Recién Nacido Normal y Primeros Pasos de la Reanimación. Planilla de control Nombre Preparación de la mesa de recepción Temperatura y condiciones de higiene Parto. Posicionamiento del bebe del bebé. Apgar. Items que evalúa . Secado Contacto piel a piel Identificacion Pinzamiento y clampeo de cordon Vacuna Hepatitis B y Vit K (para qué) Técnica de inyectables y descarte de material punzante. Credee

RN Deprimido. Reanimación. Estímulo con masaje  Posicionamiento del paciente y de la máscara. Técnica y ritmo de bolseo  Evaluación y suspensión de bolseo  Masaje cardíaco. Cuando Comienza  Técnica y ritmo  Coordinación masaje y bolseo  Evaluación y suspensión de masaje y bolseo (marcar con X si lo logra o no logra) El Laboratorio se aprobará en el contexto de la práctica, demostrando la habilidad. No serán aprobados por la simple enunciación teórica.  

Estudie la bibliografía sugerida Estudie la bibliografía sugerida. Observe las indicaciones de la “Guía para la Atención del Parto Normal ……..” Practique en los Laboratorios. Practique en su casa con un muñeco, reitere todas las maniobras hasta lograr hacerlas en tiempo y formas adecuadas.

Bibliografía Material del Cuaderno del Alumno Guía para la Atención del Parto Normal en maternidades Centradas en la Familia (En sección material de estudio, en www.msal. gov.ar) Protocolo de contacto piel a piel en sala de partos. Hospital de Valencia. En la web . VER!!! Bases neurobiológicas del apego. Revisión temática Gabriel Barg Beltrame Universidad Católica del Uruguay, Uruguay. En internet. Conocimientos actuales sobre nutrición. Folatos. Deficiencias clínicas malformaciones congénitas. Acido fólico en el embarazo (fotocopia en Secretaria.) Cuidados especiales del feto y el recién nacido. Sola Rogido Capítulo 3 Puntos 2- Fisiología de la transición --4- Termorregulación—6- Asfixia --- Capítulo 10 Punto 2- Encefalopatía hipóxico isquémica en el RN de término .